淋巴丝虫病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：淋巴丝虫病(lymphatic filariasis)由班氏、马来和帝汶丝虫引起。其临床特征主要是急性期的淋巴管炎与淋巴结炎，以及慢性期的淋巴管阻塞及其产生的一系列症状。亦有不出现明显症状而仅于血内有微丝蚴者，即所谓—丝虫感染―。这几种丝虫的微丝蚴都具有较严格的夜间出现于外周血流中的特性。在我国丝虫病流行于16个省(自治区、直辖市)的864个县、市(未包括台湾省)。据防治前调查统计，全国有丝虫病人3099.4万，居当时世界第一位，很多患者有象皮肿、鞘膜积液、乳糜尿等症状和体征。经过努力防治，取得了很大成绩，截止到1994年，经考核已有864个县、市达到基本消灭丝虫病的标准，有效控制了丝虫病的传播。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：丝虫病的发生与发展，取决于各种因素，包括丝虫种类、发育情况、寄生部位、传染期幼虫侵入的数量、人体的反应性以及继发感染等。丝虫病在其发病过程中，成虫起着主要作用，传染期幼虫在其发育成熟的过程中与发病亦有一定的关系。当并发细菌性感染时，丝虫病的表现更为复杂。出现于外周血液的微丝蚴，则与发病的关系不大。

当传染期幼虫钻入皮肤，辗转到达人体淋巴系统，发育以至成熟。在此发育阶段，幼虫和成虫所产生的代谢产物以及成虫在子宫内的排泄物，能惹起全身性过敏反应及局部淋巴系统的组织反应，表现为周期性发作的淋巴管炎、淋巴结炎及丝虫热等。这种急性淋巴管(结)炎被认为是属?型或?型变态反应所致。后期多为淋巴管阻塞性病变，认为属?型变态反应。

丝虫病慢性症状与体征的发生是由宿主对丝虫抗原的免疫应答引起的。班氏和马来丝虫病患者血清中存在抗丝虫成虫和微丝蚴的抗体，在无微丝蚴血症者血清中，则有抗微丝蚴表面鞘膜抗体。丝虫抗体介导或参与消灭血循环中的微丝蚴。无症状的微丝蚴血症者免疫反应低，其淋巴细胞在体外与丝虫抗原通常不起反应，血清中亦无抗成虫和抗微丝蚴抗原的抗体，或抗体水平很低。丝虫病发展至慢性阻塞，形成象皮肿，此时通常无微丝蚴血症，但其特征性炎症病理是由于高度免疫应答所致局部炎症反应而使组织损伤。淋巴水肿的形成也可能是免疫介导的，是对成虫反应所致的闭塞性淋巴管内膜炎的结果；也有人认为是由于成虫的某些因子与宿主的体液－细胞的炎症反应相互作用而导致淋巴引流不畅。总之，丝虫病的免疫机制很复杂，迄今仍很不清楚。

丝虫病的病理变化主要是在淋巴管和淋巴结。

1.淋巴系统病变可分为急性期、亚急性期及慢性期。急性期主要表现以渗出为主的急性炎症，淋巴结充血，淋巴管管壁水肿、嗜酸性粒细胞浸润以至增厚，管腔中充满粉红色的蛋白质液体和嗜酸性粒细胞；亚急性期，淋巴结和淋巴管内出现增生性肉芽肿性反应，肉芽肿的中心为变性的成虫和嗜酸性粒细胞，周围有纤维组织和上皮样细胞围绕，此外有大量淋巴细胞和浆细胞聚集，类似结核结节，严重者组织坏死、液化，并有大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿；慢性期，最明显的表现是大量的纤维组织增生，淋巴结变硬，淋巴管纤维化，甚至形成实心的纤维素，即为闭塞性淋巴管内膜炎。

2.继发病变当淋巴管及淋巴结发生阻塞时，远端淋巴管由曲张而破裂。当阻塞位于主动脉侧淋巴结、腰干淋巴管等时，出现淋巴尿及淋巴腹水；当阻塞位于精索及睾丸淋巴管时，出现阴囊鞘膜淋巴积液；当阻塞位于浅表腹股沟淋巴结或淋巴管时，出现阴囊淋巴肿；当阻塞位于股部淋巴结及其主干时，出现下肢淋巴肿。当胸导管受到阻塞时，即可促使乳糜尿、阴囊鞘膜乳糜积液、乳糜腹泻及乳糜腹水的出现。丝虫性炎症对淋巴管壁的损害，使肾盏内的薄弱处溃破，也是形成乳糜尿的原因之一。

淋巴液长期滞留在组织内，由于淋巴液内蛋白质成分较高(自正常的0.49%ｖ0.69%增至3.03%)，不断刺激纤维组织的大量增生使皮肤及皮下组织显著增厚、变粗、皱褶，形成临床上所见的各种类型及各个部位的象皮肿。由于局部血循环不良，皮肤汗腺、脂腺及毛囊功能受损，抵抗力降低，易继发细菌感染，使象皮肿加重或恶化，甚至形成局部溃疡。

3.罕见病变一般认为微丝蚴在人体各脏器内不引起明显反应，但有人发现在脾脏和脑组织内可发生由微丝蚴引起的肉芽肿，系由大量嗜酸性粒细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及异物巨细胞等所组成，并可找到微丝蚴。此外，尚有颈、胸、背、乳房等部位丝虫性肉芽肿，以及丝虫性心包炎等。

【病因】

病因：

1.成虫乳白色，细长如线，两端稍尖，表面光滑，雌雄异体，但常缠结在一起。班氏丝虫雄虫的体长为28ｖ42 mm，宽约0.1 mm，雌虫的长度和宽度约为雄虫的1倍。马来丝虫较短小。班氏丝虫与马来丝虫雌虫的形态与内部结构几乎完全相同，雄虫差别也甚微小，其主要区别在于班氏雄虫的肛孔两侧有乳突8ｖ10对，肛孔后有乳突一对，肛孔至尾端间有时可见一两对乳突；马来雄虫的肛孔两侧仅有乳突四对，肛孔后有一对，而无肛孔尾端间乳突。各种丝虫的超微结构有许多相似之处。马来与班氏丝虫成虫体壁超微结构可见角皮层、索和索间皮下层、体壁肌层等。虫体内具有广泛的基膜系统，使所有的构造分开，并与假体腔分开。成虫寿命估计可活10ｖ15年。

2.微丝蚴系胎生，主要出现于外周血液，游动如蛇。班氏微丝蚴长约280δm，宽约7δm，马来微丝蚴较班氏微丝蚴为短细。在光学显微镜下可见微丝蚴细长，头端钝圆，尾端尖细，外被鞘膜。体内有圆形的体核，头部无核部位称头端空隙。神经环位于虫体前1/5处，其后为排泄孔、排泄细胞。虫体后部有G，R ₂，R ₃和R ₄四个细胞，其后腹侧有肛孔，尾核位于尾部。班氏和马来微丝蚴的形态有显著不同，三种微丝蚴主要区别见(表1)和(图1)。微丝蚴超微结构与光镜下所见基本相同，体壁与成虫相似，包括多膜层角皮，背、腹和侧索、皮下层和肌细胞等，无分化的假体腔。微丝蚴的寿命，在人体内可活2ｖ3个月，甚达3年者。班氏丝虫微丝蚴在实验动物身上可活9个月以上。

3.生活史班氏和马来丝虫的生活史包括两个不同阶段：一个阶段发生在昆虫(蚊虫)宿主体内，即中间宿主，另一个阶段在人体内，即终宿主(图2)。

(1)在蚊体内：当蚊虫叮咬微丝蚴阳性病人时，血中微丝蚴被吸入蚊胃中，约2ｖ7h蜕鞘，穿过胃壁经腹腔而入胸肌，到达胸肌后即可开始发育，在6ｖ14天中经过两次脱皮成为第三期或传染期幼虫，发育成熟后，即离开胸肌，移行至蚊吻的下唇，在蚊吸血时进入人体。

(2)在人体内：传染期幼虫侵入人体后，有些幼虫在组织内移行和发育过程中死亡或被消灭，有些幼虫到达淋巴管或淋巴结，发育为成虫。班氏成虫常寄居于腹腔、精索及下肢的深部和浅部淋巴系统内；马来成虫常寄居于下肢的浅部淋巴系统内。自传染期幼虫侵入人体至微丝蚴出现于外周血液内，班氏丝虫需8ｖ12个月，马来丝虫需3ｖ4个月。

4.生物学特性我国班氏与马来丝虫，按其生物学特征，属夜现周期型，两种丝虫的微丝蚴均有夜间出现于外周血液内的周期性。微丝蚴自天黑开始出现，夜间微丝蚴出现的高峰，班氏微丝蚴为晚上10时到次晨2时；马来微丝蚴为晚上8时到次晨4时。马来微丝蚴的周期性不如班氏微丝蚴规则。夏季出现的虫数较冬季为多。微丝蚴在白昼藏匿于肺、心等各脏器微血管内，主要是肺的微血管内。当血中微丝蚴很多时，在白天外周血液中，也可少量出现。此外，在南太平洋勃克斯顿线(Buxton?s line)以东的南太平洋岛屿和孟加拉湾的一些群岛流行的班氏丝虫为昼现亚周期型。在泰国西部北碧府地区呈夜现亚周期型，周围血中微丝蚴多在夜间出现，日间也能查到(约为夜间的20%)。

微丝蚴周期性的原理有许多不同的解释。目前许多学者用生物学节律学说解释，认为是寄生虫和宿主(终宿主和中间宿主)间长期适应过程中获得的生物特性，也可由于种种原因而受到影响，特别明显的是与人体醒觉和睡眠的习惯有关。若睡眠改在白昼而于夜间醒觉，经过数日后，夜间周期性即能改为昼现周期性。此与迷走神经对肺部微血管的舒缩调节有关。在醒觉时迷走神经是在抑制状态，肺血管舒张较差，大多数微丝蚴停留在肺的毛细血管内；在睡眠时，迷走神经处于兴奋状态，肺血管大为扩张，微丝蚴大量进入外周血流。但对昼现亚周期型则难以用此看法来解释。

通过实验发现肺和周围血中氧分压变化可改变班氏微丝蚴的周期性。患者在夜晚如吸入氧气及减低二氧化碳，同时又进行肌肉运动，则在外周血液的微丝蚴可以迅速减少；有人还观察到在晚上，如果增高肺部氧分压，可使80%班氏微丝蚴离开外周血液，再藏匿于肺部。此外，宿主体温、呼吸、血糖浓度以及某些药物，如乙胺嗪、抑制或兴奋迷走神经药物，均可影响血中微丝蚴量和周期性。

3 流行病学展开

流行病学：

1.地理分布班氏丝虫病分布极广，主要流行于亚洲、非洲、大洋洲及拉丁美洲的一些地区。马来丝虫病流行地区较局限，仅见于亚洲。帝汶丝虫病仅流行于印度尼西亚群岛东南部帝汶(Timor)、佛罗雷斯(Flores)等岛。据WHO 1994年公布淋巴丝虫病流行于73个国家，有患者1.19亿，受威胁人口11亿。由于淋巴丝虫病导致全球4300万人永久或长期致残，WHO 1995年列为第二大致残病因。我国丝虫病的分布北至山东德州地区，南至海南省三亚市，东迄浙江舟山，西至四川雅安县共16个省、市、自治区(山东、河南、江苏、上海、浙江、安徽、湖北、湖南、江西、福建、海南、贵州、四川、广东、广西、重庆)的864个县、市(未包括台湾省)流行，在西北的黄土高原和秦岭山区则无丝虫病发现。除山东省仅有班氏丝虫病外，其余各省(市、自治区)同时存在两种丝虫病流行。

2.传染源血内含有微丝蚴的人是丝虫病的传染源。近年国外发现亚周期型马来丝虫可寄生于猫、犬等家畜及哺乳动物体内，成为动物传染源。

3.传播媒介我国丝虫病的传播媒介为蚊。传播班氏丝虫病的主要蚊种是淡色库蚊、致倦库蚊，其次是中华按蚊。传播马来丝虫病的主要蚊种是中华按蚊、雷氏按蚊嗜人血亚种。沿海地区东乡伊蚊亦能传播班氏和马来丝虫病，而微小按蚊是海南省班氏丝虫病流行区媒介蚊种之一。帝汶丝虫传播媒介主要为须喙按蚊。

丝虫幼虫在16.6?时即开始缓慢发育，在25ｖ32?、相对湿度70%ｖ90%时，其发育加速。因此，丝虫病感染的季节主要为5ｖ10月。但在终年温暖的南方常年都有感染和流行。

4.人群易感性男女耉幼均可感染，以20ｖ50岁间的感染率与发病率为最高，1岁以下者极少。男女的发病率无显著区别。患病后产生的免疫力低，可反复感染。按感染率高低，可将流行地区分为超高度流行区( 感染率为30%以上)、高度流行区( 感染率为20%ｖ29%)、中度流行区( 感染率为5%ｖ19%)和低度流行区( 感染率为5%以下)。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.白细胞计数与分类早期有过敏反应的患者白细胞总数与嗜酸性粒细胞增加，前者大多在(10ｖ20)×10⁹/L之间，后者在20%以上。如有细菌继发感染，除白细胞总数增加外，感染或活动感染。
(3)酶联免疫吸附试验(ELISA)：采用马来丝虫、犬恶丝虫、指状腹腔丝虫及微丝蚴等可溶性抗原，ELISA测定抗体，与丝虫病患者的阳性符合率为85%ｖ100%，假阳性反应为1.5%ｖ8.2%。用微丝蚴或成虫ES抗原对微丝蚴血症者阳性符合率为93%ｖ95%，非流行区健康人及肠道线虫感染者均为阴性反应。本法检测人体丝虫病抗体，具有较高特异性和敏感性，适用于现场调查。同样本法不能用于疗效考核及区别患者是否为活动性感染。
(4)检测循环抗原：WHO推荐应用免疫色谱技术(immunochromatographic，ICT)测试卡检测班氏丝虫抗原。据报告，该法敏感性为90%ｖ98%，特异性达99%ｖ100%。
用单克隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb ELISA)和斑点酶联法(Dot－ELISA)检测丝虫病患者血清中抗原，特异性分别为94%和96%，Dot－ELISA可检出0.055δg/L抗原，而McAb ELISA仅能检出10δg/L抗原。两者均能检出活动性感染作为丝虫病防治的后期监测、搜索残存传染源和评价防治效果。
5.分子杂交及DNA重组技术目前基因克隆和DNA技术正应用于丝虫病诊断，具有很高的敏感性和特异性。
6.乳糜尿与淋巴尿前者呈乳白色，可用乙醚提取，以苏丹?染色，在显微镜下可见红黄色油点。淋巴尿的肉眼检查与正常尿无异，其含量以蛋白质为主，也有少数红细胞，但无管型。自鞘膜积液穿刺而得的乳糜液与淋巴液，与乳糜尿及淋巴尿大致相同，自其沉淀中可发现活动的微丝蚴。
7.活组织检查将疑似的病变组织，如下肢浅表淋巴结、附睾结节切取小块，进行病理检查，可找到成虫及可见相关的病理变化。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：三种淋巴丝虫病鉴别除依据流行区居住史及临床表现外，主要依靠病原形态学和免疫学方法。丝虫病急性期的淋巴管炎与淋巴结炎应与细菌性淋巴管炎等鉴别。细菌性淋巴管是自下而上向局部淋巴结发展，一般可找到局部病灶，且中毒症状较重，局部疼痛和压痛也较显著，血液中性粒细胞明显增高。

精索炎与附睾炎应与附睾结核区别。结核病史可供参考，附睾结核呈结节状肿大，质硬，轻压痛。必要时可做活组织检查。

腹股沟或股部淋巴结曲张应与疝气鉴别。可根据淋巴管曲张，叩诊无空音，无肠鸣音亢进，大小随体位改变较少，咳嗽时冲动不存在，穿刺时可得淋巴液及在淋巴液内可找到微丝蚴等鉴别。

精索淋巴管曲张与精索静脉曲张不易区分，后者管壁较厚，管形较清楚，必要时可从管内抽液检查，以资鉴别。

乳糜尿虽多见于丝虫病，但应与结核、肿瘤、胸导管受压或损伤等所引起者加以鉴别。

象皮肿亦可见于反复性细菌性淋巴管炎之后，或因局部损伤、肿瘤压迫而使淋巴回流受阻，手术切除淋巴组织后也可引起，此时应结合病史鉴别。此外，尚需与先天性或家族性象皮肿鉴别。在浙江非丝虫病流行区，曾发现一家四代有14人呈现遗传性象皮肿者。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.病原治疗

(1) 乙胺嗪(diethylcarbamazine)：即枸橼酸乙胺嗪(海群生,hetrazan)，本品在体外并无直接杀灭微丝蚴作用，但对感染丝虫的人或动物，则能迅速清除血液中微丝蚴。对马来微丝蚴的作用较班氏更为迅速而完全。使用较大剂量或较长疗程时，也能杀死成虫。间歇用药三个疗程后，微丝蚴阴转率，班氏可达90%ｖ99.8%，马来达96.3%ｖ100%；结节出现率，班氏为30%ｖ40%，马来为50%以上。

    乙胺嗪的剂量和疗程可根据当地丝虫种类、感染程度、患者身体健康情况选择应用。
    ①1.5g疗法：用于马来丝虫病的治疗。成人1.5g，晚上顿服；或0.75g/d，连服2天；或0.5g/d，连服3天。体弱者可采用小剂量递增法，连服10天。
    ②3g疗法：主要用于班氏丝虫病，也可用于马来丝虫病微丝蚴较多而体质较好者。成人每天午后1.5g，连服2天；或0.75g/次，2次/d，连服2天；或每天午后1g，连服3天；或3g均分5天服。
    ③4.2g疗法：用于治疗班氏丝虫病，成人0.6g/d，分3次服，连服7天。此法对杀灭成虫较可靠。
    ④间歇疗法：近年国内外认为小剂量乙胺嗪长程疗法，阴转率高，疗效可靠，副作用小。治疗班氏丝虫病，乙胺嗪0.5g/次，1次/周，连服7周，总量3.5g；或0.3g(6mg/kg体重)，1次/15天或1次/30天，连服12次，总剂量3.6g。治疗马来丝虫病，0.3g(6mg/kg体重)，1次/周，连服6次。以上乙胺嗪治疗丝虫病，不论血中微丝蚴转阴与否，均需连续三个疗程，每疗程间隔1ｖ2个月。对微丝蚴未转阴者继续治疗。
    ⑤ 乙胺嗪药盐全民食用：药盐的乙胺嗪含量为0.3%( 乙胺嗪3g/kg食盐)，服用6个月，每人约服乙胺嗪总剂量9g[平均食盐16.7g/(d·人)，含乙胺嗪50mg]，可取得较好效果。

帝汶丝虫病应用乙胺嗪治疗，剂量为5mg/kg体重，1次/d或1次/周，连续或间歇服药10次。也有采用小剂量长疗程疗法，成人50ｖ100mg，1次/周；1ｖ10岁儿童25ｖ50mg，1次/周。间歇服药，疗程为18个月。

    乙胺嗪本身毒性反应很低。产生反应的主要原因，是因大量微丝蚴死亡所产生的过敏反应。副作用及其预防措施如下：
    ①消化道症状：常见为恶心、呕吐，最早可在服药后15min出现，多出现在服药4h内，一般可对症处理。
    ②过敏反应：包括寒战、发热、头痛、肌肉关节酸痛、皮疹、皮肤瘙痒等，偶可出现喉头水肿及支气管痉挛。过敏反应多数于服药后6ｖ8h出现，也有迟至24h以上出现的，多以对症处理。发生喉头水肿、支气管痉挛应立即皮下注射1∮1000 肾上腺素1ml(小儿酌减)，症状能迅速缓解。皮质激素亦可使用。
    ③局部反应：可出现淋巴管炎、淋巴结炎、精索炎、附睾炎以及皮下结节等，皮下结节一般在半年到1年内自行消失。淋巴管炎、淋巴结炎、精索炎、附睾炎可用局部热敷、阴囊托带以及服止痛片等对症处理。

乙胺嗪有驱蛔虫的作用，有重度蛔虫感染的患者服药后，可激发大量蛔虫引起肠梗阻或蛔虫钻入阑尾引起急性阑尾炎，应予及时处理。

缓治或禁忌对象为严重心、肝、肾疾患，活动性肺结核，急性传染病患者。妊娠在3个月以内或8个月以上的孕妇及月经期妇女。

(2) 呋喃嘧酮(furapyrimidone)：1979年我国合成的抗丝虫病药。对班氏丝虫成虫和微丝蚴均有显著的杀灭作用，副作用与乙胺嗪相仿，本品为肠溶片，剂量20mg/(kg·d)，分2次或3次，连服7天为一个疗程。

(3) 伊维菌素(ivermectin)：能有效地清除班氏微丝蚴，成人100ｖ200 δg/kg体重，单剂或连用2天口服。短期内清除班氏微丝蚴效果比乙胺嗪好，但持续效果的时间各家报道不一。对马来微丝蚴作用较差，不良反应有头痛、发热、厌食等。

2.对症治疗

(1)淋巴管炎、淋巴结炎、精索炎、睾丸炎的治疗：可参照乙胺嗪治疗时的局部反应的处理。症状严重的患者应卧床休息，抬高下肢。泼尼松或复方乙酰水杨酸（复方阿司匹林）亦可应用。如有细菌继发感染者，应用抗菌药物。

(2)像皮肤的治疗：下肢像皮肤的治疗可采用烘绑疗法，患肢用辐射热或微波透热。烘疗后用弹性绷带包扎，1次/d，前者1h/次，20次为一个疗程，休息半个月，进行下一个疗程；后者30min/次，15次为一个疗程，休息2个月，进行下一个疗程。在烘疗和休息期间，白天均需用弹性绷带持续包扎患肢，治疗2ｖ3个疗程。兼有足癣的患者，用抗真菌治疗以控制感染。在进行烘绑疗法的同时，配合小剂量长疗程乙胺嗪治疗，可制止流火发作。对少数巨型下肢象皮肿，可采用大面积的全皮移植术，并加压包扎。

阴囊像皮肤的治疗，主要施行外科整形术。

(3)乳糜尿的治疗：乳糜尿初发时，应平卧休息加腹压带，并抬高骨盆部，降低淋巴压力，可能促使已经形成的通道闭合。患者需多喝开水或淡茶，限制含有脂肪及蛋白质的饮食。可用中链油(中碳链甘油三酯，MCT)代替普通食用油脂。经长期休息或内科久治不愈，仍排乳糜尿者，可考虑1%ｖ2% 硝酸银灌注或手术治疗。如有乳糜血尿者可酌用止血药物。

(4) 鞘膜积液的治疗：目前多采用手术疗法，疗效比较满意。一般术后应给乙胺嗪3g疗法1ｖ2个疗程，作为病原治疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

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