烧伤后急性呼吸窘迫综合征--掌上医讯

解释收起

概述：急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。临床上是指患者原来心肺功能正常，由于严重感染、创伤、烧伤及休克等肺内外疾病袭击后，出现的肺泡毛细血管弥散性损伤为主要表现的临床综合征。1972年，Ashbaugh首次提出成人型呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)的命名。引起ARDS的原发病竟多达百余种，由于病因的不同，因而出现命名上的混乱。曾有30多个ARDS的同义词。1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会就ARDS概念达成共识：
①ARDS中以—A―由成人(adult)改为急性(acute)。因为ARDS不仅发生于成人，也见于儿童。
②推荐采用急性肺损伤(acute lung injury，ALI)的概念，并将重度ALI者定义为ARDS。ALI是指严重感染、创伤和休克等打击后出现的肺泡毛细血管膜损伤，导致的肺水肿和肺不张的病理改变，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的综合征。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：严重烧伤后肺损害的主要病变是肺间质水肿、肺泡水肿、肺充血和肺萎陷，后期肺泡壁上可有透明膜。由于上述病变，发生一系列病理生理变化，引起严重气体交换障碍。主要变化如下：

1.通气量不足除吸入性损伤者，一般烧伤后呼吸道大都通畅，无严重气道障碍。但是由于肺水肿、肺充血和肺萎陷等，常使肺顺应性下降。严重烧伤后，肺泡?型上皮细胞可能受损，肺表面活性物质(PS)合成减少、消耗增多，活性下降和灭活增快等，使维持肺泡表面张力的PS失去正常功能，使肺萎陷，也是肺顺应性下降的重要原因。加以胸部烧伤、疼痛以及呼吸肌乳酸堆积，疲乏无力等因素，使胸廓顺应性下降，都将严重影响肺的通气。

2.肺通气-灌流比率(V _A/Q)失调正常肺泡通气量约为4L/min，肺血流量为5L/min，两者比率为0.8。烧伤后肺功能衰竭时，由于肺水肿、肺萎陷、透明膜形成，气道阻塞以及肺部炎症等原因，使部分肺泡通气不良或不通气，流经该处的血液无法充分氧合或完全不能氧合，生理动静脉分流量增大，导致PaO ₂下降。同时烧伤后血液灌流不良，使部分通气良好的肺泡缺乏足够的血液与之氧合，增加了无效腔气量。肺通气-灌流比率失调是本症持续进行性缺氧的主要发病机制。

3.弥散障碍由于肺水肿、肺萎陷、透明膜、肺泡上皮细胞增生与肥大等，使气血屏障增厚，妨碍气体弥散。

4. 氧耗量增多烧伤后机体处于高代谢状态，氧耗量显著增加，肺损伤时呼吸功能障碍，常有快而浅的呼吸，不能增加有效通气量，却显著增加了呼吸肌的工作负荷，更加大了氧耗量。

【病因】

病因：

1. 吸入性损伤烧伤时吸入高热空气或强烈化学毒性的烟雾，直接损害肺组织，是烧伤早期并发呼吸功能衰竭最重要的原因。因其直接损伤呼吸道，与体表烧伤引起的呼吸功能衰竭略有差异。

2. 休克 — 休克肺―早已为人们所认识。烧伤早期肺损伤大多与休克有关，这是由于休克时，交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素系统功能亢进，使肺血管收缩，毛细血管静水压增高，同时周围血管阻力增高，增加左心负荷，左心舒张末压力上升，从而也使肺毛细血管内压力增高。与此同时，由于肺组织血液灌流不足，以及补液后的再灌流损害，损伤肺毛细血管内皮细胞，使通透性增高，加以循环中血管活性物质增多(如前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子、激肽、氧自由基等)，可直接或间接增加肺毛细血管通透性，或使肺血管收缩。综合上述诸因素，将导致肺充血、肺水肿。烧伤休克后，肺泡上皮细胞也受损，?型肺泡上皮细胞分泌肺表面张力物质减少，加以肺泡内充满水肿液或碎屑，破坏肺泡表面张力物质，使之发生肺萎陷。烧伤休克后，还由于单核-巨噬细胞系统功能抑制，进入肺循环的颗粒物质显著增多，不但能机械地阻塞血流，而且可释放大量血管活性物质，诱发或加重肺水肿、肺充血。

3.大量输血输液烧伤后大量体液丧失，血容量和细胞外液量显著下降，一般按常用公式补液，不至并发肺水肿。但若补液过多，或短期内补液过快，特别伤前已有心功能不全者，则补液量将超过心脏负荷，从而并发肺水肿。烧伤早期并发少尿型肾衰竭者，补液不当，更易并发肺水肿。

库存血液有相当数量的颗粒，难以被一般滤过器滤过，若伤后补充大量库存血液，则有许多颗粒物质存积在肺内，产生微血栓。库存血的血小板易被破坏，释放血管活性物质。有人统计，如24h输血3000ml，急性肺损伤的发生率可高达34%。

4.误吸严重烧伤早期胃肠功能减退，常有胃潴留，频发呕吐，同时口鼻腔分泌物增多，若病人神志不清，或气管切开，或呼吸道烧伤，使咽喉肿胀，会厌反应迟钝，则甚易发生误吸，引起气道机械性阻塞和广泛支气管痉挛。酸性胃液引起肺的化学烧伤和感染。

5. 感染严重肺部感染是烧伤并发呼吸功能衰竭的重要原因。在烧伤早期，感染可能不是呼吸功能衰竭的始发因素，但在肺组织已有缺氧性损害的基础上，肺部感染于伤后数小时则已存在，将参与早期呼吸功能衰竭的发病。回收以后发生的肺功能衰竭，更是主要因感染引起。菌血症发生后，肺部出现炎症之前，常先并发肺水肿、肺功能障碍，而且肺水肿还因菌血症是否得到控制而消长。感染病菌除来自肺部病灶外，相当病例是全身感染的一部分，烧伤后肠道易患缺血、缺氧性损害，黏膜屏障功能受损，使肠道细菌移位，发生肠源性感染，也是烧伤早期感染引起急性肺损伤的重要病原菌来源。

6.氧中毒临床和实验材料均已证明，长时期吸入高浓度氧，将损伤肺组织。持续吸入氧分压53.3kPa(400mmHg)以上的氧气48h，则可发生肺间质和肺泡水肿；吸入72h，则有2/3的肺泡被纤维蛋白、细胞碎屑等堵塞，进而形成肺泡透明膜、肺泡组织增生、肥大等病变。严重烧伤后，吸氧是常用治疗措施，近年来更广泛采用机械辅助呼吸，若误用高浓度氧，则将并发肺损害。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据本症的特点，诊断并不困难。重要的是要警惕其发生，予以早期诊断。烧伤后呼吸增快而胸部体检及X线检查均无阳性发现时，则应考虑到呼吸功能障碍。若有呼吸困难，进行性缺氧时，则可基本明确诊断，不必等待出现湿啰音及胸片出现肺水肿阴影。初步明确诊断后尚需行血气分析和肺功能检查，了解肺功能衰竭的程度与性质。

1.呼吸窘迫，安静平卧时呼吸频率大于30次/min。

2.血氧分压下降根据不同吸入氧浓度，监测PaO ₂的变化，能了解缺氧的发展。PaO ₂低于8kPa(60mmHg)，表明肺换气功能已明显障碍。鼻导管给氧不能使PaO ₂纠正到10.7KPa(80mmHg)，氧合指数(PaO ₂/FiO ₂)?250。

3.血二氧化碳分压下降为本症的早期表现，但至后期，可有二氧化碳潴留，PaCO ₂反可增高。

4.肺动脉楔状压(PAWP)＜2.4kPa(16mmHg)，或临床排除左心心力衰竭。

5.肺分流量增大正常吸空气时，A-aDO ₂不超过2kPa(15mmHg)，吸入纯氧15min后A-aDO ₂也不超过6.67kPa(50mmHg)；而肺功能衰竭时，吸空气后，A-aDO ₂大于4kPa(30mmHg)，吸纯氧后可大于13.3ｖ26.7kPa(100ｖ200mmHg)。分流量超过心输出量40%者，预后多不佳。

6.呼吸无效腔增大正常潮气量(V _T)450ml，呼吸无效腔量(V _D)1.50ml，V _D/V _T约为0.3。肺功能衰竭时，潮气量可降至300ml以下。V _D/V _T增至0.5以上。

7.肺顺应性下降可低于100ml/0.098kPa(100ml/cmH ₂O)；功能残气量减少至10ml/kg体重。

8. 烧伤后急性肺损伤酸碱紊乱常见，但其类型及严重程度不一。一般无吸入性损伤病例，呼吸道大多通畅，急性肺损伤的早、中期表现为低氧血症，并无明显二氧化碳潴留，因此其酸碱紊乱大多为过度通气引起的呼吸性碱中毒，和乏氧代谢所致的代谢性酸中毒。若使用碱性药物不当，有的病例也可发生呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。少数严重肺损伤病例，并发缺氧、休克、肝、肾衰竭、上消化道出血时，更可发生呼碱型三重酸碱失衡，死亡率很高。烧伤肺损伤晚期，出现通气障碍时，则可出呼吸性酸中毒，并代谢性酸中毒，血pH极度下降。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：本症发病率高，治疗困难，因此要强调预防，关键在于尽快纠正休克、防止感染。一旦发病，其治疗主要针对肺水肿和肺萎陷，纠正进行性发展的低氧血症，控制感染。

1.保持气道通畅气道通畅是治疗的基本要求。应加强呼吸道护理，鼓励深呼吸，用力咳嗽，清除口、鼻腔分泌物，考身拍背等。病人出现急性梗阻性呼吸困难，或需要机械辅助，或病人过于衰弱、咳嗽排痰困难，或气道内分泌物很多、有坏死脱落黏膜时，均应及时施行气管切开。短期内需要人工气道者，可采用气管插管。有人工气道者，要注意湿化，严格遵守无菌操作，根据病情好转情况，尽早拔除气管插管。

2.给氧和应用机械通气给氧是重要的治疗措施，应维持PaO ₂ 10.7kPa(80mmHg)左右。吸入氧浓度一般不超过40%，长时期吸入高浓度氧，有氧中毒的危险。但本症的缺氧主要因肺分流增加所致，因此单纯给氧，难以纠正。已并发呼吸功能衰竭者，应采用呼吸机行辅助呼吸，开始可采用间隙正压呼吸(IPPB)，仍不能提高PaO ₂者，则应改用呼气末正压呼吸(PEEP)。目前所有治疗ARDS的通气模式几乎都需采用PEEP，以改善通气效果。但是PEEP过高，会使肺泡过度扩张，导致气压伤( 气胸和纵隔积气)和心输出量下降，进而妨碍氧的转运，加重组织缺氧。因此有人提出—最低PEEP―，FiO ₂＜0.5，使PaO ₂＞7.33kPa，氧合指数?40kPa，SaO ₂?90%，若此时的PEEP为1.96kPa，则为理想的PEEP水平。为了减少过高PEEP的危害，目前推广应用控制性辅助通气或间歇指令通气加适度PEEP。患者主要依靠自主呼吸，不时接受呼吸机的正压通气，PEEP一般用0.49ｖ1.76kPa。但在肺损伤后期，呼吸肌极度疲劳时，不宜采用此模式。严重肺损伤时，可有大量肺泡萎陷，潮气量明显减少，此时若仍用一般潮气量(10ｖ15ml/kg)进行通气，则将导致峰吸气压升高，产生气压伤，因此目前推荐低潮气量(7ｖ10ml/kg甚至4ｖ7ml/kg)通气，加适度PEEP(0.49ｖ1.76kPa)，可预防肺不张，改善心输出量和动脉氧合，而一定的CO ₂潴留(PaCO ₂ 8.0ｖ10.7kPa)和轻度呼吸性酸中毒(pH不低于7.25)，在氧合充分的条件下，不致引起严重紊乱。

临床上还可应用高频通气(HFA)和高频射流通气(HFJV)，此类通气也属保护性通气，高频通气时保持气道开放，气道内压力下降，并发症较少。

3.液体调节，减轻肺水肿一般应予以轻度液体负平衡，故应控制补液量，以免肺循环流体静压增加。但是液体控制过量，又会影响心输出量。在保证血容量充足、血压稳定的前提下，要求每天液体总的入量呈500ｖ1000ml负平衡状态。在晶体液和胶体液的选择方面，应根据实际情况而定。早期以晶体液为主，因为早期肺毛细血管通透性增高，过早输入的胶体液蛋白分子可渗漏至血管外，加重肺间质水肿。病程后期低氧血症基本纠正，或已使用肾上腺糖皮质激素改善肺毛细血管通透性，可以考虑使用胶体液或血浆清蛋白(25ｖ50g/d)，以提高血浆胶体渗透压，有利于肺部水肿液排出，同时适当使用利尿剂加速水肿液排出。可选用呋塞米(速尿)，静脉推注40ｖ60mg，根据情况每天可给予2ｖ3次。为了提高利尿效果，最好在输注血浆清蛋白后30ｖ60min给予利尿剂。因此于严重肺功能衰竭病人，特别伴肺水肿病人，应置Swan-Ganz导管，动态监测肺毛细血管楔压(PCWP)，补液量维持PCWP在1.87ｖ2.13kPa(14ｖ16mmHg)。此类病人，应不用或少用库存血，以免增加肺循环的颗粒物质和血管活性物质。

4.降低肺动脉压力，改善肺微循环对伴有心功能受损者，可静脉滴注小剂量多巴胺和多巴酚丁胺，增强心肌收缩力和改善组织灌流。

(1) 酚苄明可以扩张肺内血管、降低肺动静脉压力和交感神经张力，防止肺水肿的发生，扩张支气管，改善通气。在500ml溶液中加入20ｖ40mg的酚苄明，以1ｖ2ml/min的速度滴注。使用中注意收缩压不应低于12.0kPa(90mmHg)。还可以吸入一氧化氮以降低肺动脉压，增加右心射血分数。

(2) 山莨菪碱：是M胆碱能受体阻断剂，具有拮抗肾上腺素能Ω受体和阻滞胆碱能受体的作用，因而可解除小血管痉挛，改善通气血流比，提高PaO ₂，改善组织供氧，减轻肺损伤，抑制中性粒细胞和血小板聚集，减轻肺微血栓形成。用法为20mg静脉注射，每6小时1次，阿托品化后可酌情减量或停用。

5. 肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素具有抑制中性粒细胞聚集；抑制花生四烯酸代谢，阻止前列腺类物质及血栓素A2的产生，抑制血小板聚集和微血栓形成，稳定溶酶体膜，减少酶的释放，增加肺表面活性物质的合成，提高组织抗氧化能力，减轻炎症和中毒反应，减轻支气管痉挛，减轻肺毛细血管通透性和肺泡膜损伤，提高组织耐缺氧能力。使用肾上腺糖皮质激素治疗ARDS应遵循早期、大剂量突击使用的原则。使用时间越早越好，发病4天以后使用效果较差。一般使用地塞米松20ｖ40mg静脉注射，每6小时1次，48ｖ72h后停用。

6.抗凝治疗 ARDS患者存在血管高凝状态，甚至有微血栓形成。当血小板计数小于70×109/L(7万/ml)、凝血时间低于5min，则应使用右旋糖酐-40或肝素抗凝治疗。右旋糖酐-40用量每天不超过1000ml。肝素1mg/kg体重，溶于5% 葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，30min内滴完，以后以100ｖ150mg溶于1000ml溶液中静脉滴注，维持24h。治疗期间要密切观察，直到血小板计数正常，凝血时间保持在10ｖ20min，可根据情况维持治疗2ｖ3天。

7.防治感染关键在于清除病灶，积极切除焦痂，注意各种管道的无菌操作，选用有效抗生素。

8.其他治疗

(1)体外膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)：由于机械通气可损伤肺脏，于严重呼吸功能衰竭时纠正低氧血症的疗效减弱，故有人应用ECMO，目的是让肺处于—休息―情况时提供氧合，排出CO ₂。随着应用方法的改善，应用ECMO的并发症减少，效果好于以往，值得进一步研究。

(2)液体通气(liquid ventilation，IV)：向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon，PFC)，使之完全或部分(约3ml/kg)代替空气进行呼吸。PFC有较高携氧和二氧化碳能力，是较理想肺内气体交换媒介，PFC高密度、低表面张力，在重力作用下能进入萎陷的肺泡，并降低其表面张力，使之重新开放。液体通气不损伤肺脏，具有良好临床应用前景。

(3)肺表面活性物质替代治疗：烧伤后急性肺损伤，肺表面活性物质(PS)减少，活性下降，因此可经气管内滴入人或猪的肺表面活性物质制剂，少数病例临床应用的结果表明，能改善低氧血症，降低分流量，改善静态肺顺应性，显示有临床应用前景。

(4)吸入一氧化氮(NO)：NO即血管内皮细胞衍生舒张因子，具有广泛生理学活性，参与许多疾病的病理生理过程。一般认为，NO进入通气较好的肺组织，扩张该区肺血管，使通气/血流比例低的血液流向扩张的肺血管，改善通气/血流比例，降低肺内分流，以利降低FiO ₂。NO与血红蛋白有高度亲和力，可迅速结合而失活，因而不进入体循环，亦不影响血压。另外，NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，而不

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