硬脊膜外脓肿--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：硬脊膜外脓肿是一种少见的疾病，常因误诊而造成对病人的损害。容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括：糖尿病、慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：病菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎，有组织充血、渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿，脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧，很少侵及腹侧。上下蔓延的范围可达数个节段，在个别情况下可累及椎管全长，甚至向颅内扩散。脓肿多为单发，少数病例有多个散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大，这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有—吸引―作用。而头和躯干的伸曲活动所引起的脊髓和硬脊膜的移动性，则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收，结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外，还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆性损害。根据炎症的病理形态，硬脊膜外脓肿可分为：

1.急性型全部为脓液。

2.亚急性型脓液与肉芽组织并存。

3.慢性型以炎性肉芽组织为主。

临床上以亚急性型和慢性型多见，急性型少见。

【病因】

病因：绝大多数为继发性。其原发感染灶可为邻近或远隔部位之疮、疖肿或蜂窝织炎等化脓灶，或为各脏器感染，如肺脓肿、卵巢脓肿、腹膜炎等。也可为全身败血症的并发症。发病部位与解剖特点有密切关系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在。硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方，自颈以下间隙渐增大，胸4ｖ8之间的腔隙达0.5ｖ0.7cm，胸9ｖ腰2以下腔隙渐变狭窄，故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见，极少发生在上胸段和颈段。

感染途径主要有：

1.血源性感染致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

2. 感染直接蔓延从脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来，如脊柱化脓性骨髓炎、骶尾部瘘管感染等。

3.直接进入如与脊柱相连通的开放性外伤，腰椎穿刺或硬脊膜外阻滞造成感染。

4.隐源性感染途径不明。

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌等，也偶为真菌，如放线菌、芽生菌等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：硬脊膜外脓肿应与下列疾病鉴别：

1. 急性脊髓炎常无原发化脓感染史，体检无局限性棘突叩击痛或压痛，腰背痛也不明显。一般在发病后3天内病变节段以下肢体即完全瘫痪，脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。

2.脊柱转移癌常可找到原发癌肿，如肺、乳腺、前列腺或消化道等肿瘤，X线片可见到—手风琴―样椎体压缩和破裂。

3. 蛛网膜炎一般起病缓慢，症状时轻时重，感觉障碍分布常不规则，且不能以单节段损害来解释其全部症状；椎管造影时碘油流动缓慢、分散，成不规则的点滴状、条状或片状阴影，碘油受阻端的边缘不整齐。

4. 椎管内肿瘤常无感染史，必要时可作椎管碘油造影或脊髓 MRI检查，手术探查亦可区别之。

5. 脊柱结核有肺结核或身体其他部位结核病史，腰背痛和低热症状历时较长，脊柱可有后突畸形，X线片可见骨质破坏和椎旁冷脓肿阴影等，CT和MRI也有助于鉴别诊断。

6. 急腹症和其他疾患(如肋间神经痛等) 仔细询问病史和检查，不难加以鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗，在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明，瘫痪时间在2h内者，手术效果满意，＞36h则效果差，而完全瘫痪48h后再手术仅可能挽救病人生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高本病疗效的关键。椎板切除要足够和充分，清除脓液和肉芽组织，尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓，应尽量清除干净，使硬脊膜恢复正常搏动，以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做细菌涂片，进行厌氧菌、需氧菌、结核杆菌和真菌培养。

    手术切口的处理有三种：
    ①切口不缝合，填以纱条；
    ②部分缝合切口留置引流物；
    ③全部缝合切口，以望达到一期愈合。除皮肤缝线用丝线外，皮内缝线宜用肠线。对手术切口干净，未受严重污染者，可用含庆大霉素生理盐水反复冲洗后，一期将切口缝合以缩短病程；如切口肌肉层已有脓液或术时脓液污染伤口，即不应缝合切口或部分缝合。有人主张硬脊膜外放置导管，术后进行冲洗和注入抗生素，导管保留5ｖ7天。上述各种情况下，均应术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后，再酌情更改抗生素。如果培养结果是阴性，就根据细菌涂片革兰染色结果选择抗生素。如果没有伴随的椎体骨髓炎，术后静脉给抗生素3ｖ4周，否则给6ｖ8周。静脉给药停止后要继续口服抗生素数周。可适当应用神经营养药物，以促进神经功能恢复。同时注意纠正水、电解质紊乱，加强营养，防止褥疮和并发症。

    最近有人提出用高压氧治疗，并取得满意效果，其理论依据：
    ①对厌氧菌增殖产生不利环境；
    ②有利于中毒症状的改善。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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