老年人前列腺癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：耉年人前列腺癌是原发于前列腺的一种恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系常见的恶性肿瘤。在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其他器官的恶性肿瘤那样都以险恶结果告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终身不被发现。据美国统计，人群中50岁以上男性尸解前列腺癌发生率占30%，而前列腺癌临床发病率只有1.05%，年病死率仅0.31%。用直肠指诊，血清前列腺特异抗原测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，大约有5%可检出前列腺癌。很难预料这些患者中哪些会遭到恶劣预后，哪些能够治愈。此外，大量隐蔽着的前列腺癌的患者也难以检出。需要进一步寻找早期诊断和估计预后的可靠方法。目前测定患者血清PSA是临床上常用的诊断手段。但有一定的假阳性率。近2年来临床上又提出了测定游离PSA百分比(%fPSA)的方法，很多研究者认为—%fPSA―的标准值是18%，低于此值的有BPH或前列腺癌的可能性，但仍缺乏特异性。Alan 1999年提出了新观点，他认为如果患者PSA测定为4ｖ10µg/l，—%fPSA―小于10%，前列腺癌的可能性大于50%，如果—%fPSA―值大于25%，癌的可能性少于10%；如果—%fPSA―值在15%ｖ25%之间，缺乏重要的参考价值。他提出新的诊断瘤标，人类腺性血管舒缓素(激肽释放酶，human glandular kallikrein，hk2)测定的意义。这是一种前列腺特异性的与PSA相类似的一种血管舒缓素，由前列腺上皮细胞产生。它(hk2)的氨基酸序列80%与PSA相似。可能在PSA的前期，激活PSA，其生理功能是调控PSA的活性。与PSA的表达相反，在分化不好的前列腺癌中，表达水平较高。这可能更早被发现。其敏感性高于PSA。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：前列腺恶性肿瘤的分类按细胞类型和起源可以分为：
    ①起源于上皮的有腺癌、移行细胞癌和神经内分泌癌；
    ②起源于间充质(stroma)的有横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤；
    ③继发癌可来自膀胱癌或结肠癌的直接迁延，亦可为血行转移(如肺癌，黑色素癌)，淋巴癌少见。腺癌占全部恶性肿瘤的95%，其余部分中有90%为移行细胞癌。

    1. 腺癌起源的解剖部位前列腺可分为中央带、外周带和两个亚区即移行带和尿道周围带，靠近前列腺部尿道的近段。前列腺癌大多数起源于移行带之外，即所谓—外前列腺―处。外腺体有两组不同的管，在组织学和生物学上分为两个不同区域：
    ①外周带；
    ②中央带。前列腺癌起源于中央带的只占5%ｖ10%，发生于此处的位于前列腺基部的肿瘤并不少见。一半以上的癌起源于外周带，外周带占正常前列腺腺体的70%，直肠指诊时容易触到肿瘤。而外周带的前外侧耄也像移行带一样，只在肿瘤相当大时才可望能够触到。移行带肿物往往与前列腺增生关系密切，因此不容易确定对癌的易感性，估计有20%的腺癌起源于此部位。文献报道前内侧前列腺癌或移行带癌存在于BPH发生的地区，通常在切除增生腺体时发现，临床上称偶发癌(TA期)。

2.先驱病变癌前期病变的确定最好是像体表和空腔器那样，对可疑病灶进行长期观察，直至发生浸润，才予以确定。但前列腺是实质性器官，无法遵循上述方法确定癌前期病变。伴随前列腺癌发生的两种增生病变被认为是癌前驱病变：

(1) 腺瘤病(adenosis)：是一种与腺性前列腺增生结节相类似的—非典型腺瘤样增生―或— 腺瘤病―，腺细胞为高柱状，细胞质为正常苍白色，只是核的增大和异形不是恒定的，另一些病灶显示腺大小不均，在较大腺体中其形态奇异。

(2)管-腺发育不良(duct-acinar dysplasia)：许多学者如Andrews和McNeal等描述了另一种癌前期病变，特点是在预先存在的管-腺单位内有细胞增生、存在腺瘤病通常没有的异形细胞和核异常。—管-腺发育不良―亦称—前列腺上皮内新生物―(prostatic intraepithelial neoplasia)。发育不良常是有明显界线的小病灶，上皮染色深，在没有癌的前列腺内病灶很少超过4mm，但在有癌的前列腺内，尤其是在靠近肿瘤浸润处却常见到，通常，提示为浸润癌过渡阶段。

3.组织学特征临床上能查出的很小的前列腺癌其组织学最少是中分化的。McNeal报道尸解发现的前列腺癌体积大约70%是小于1ml，而此类小肿瘤是占人群中前列腺癌患者的绝大多数。相反，临床上发现的前列腺癌患者大约有80%体积大于1ml，尸解癌和临床癌之间的生物学关系仍有争论。癌存在的时间可能是其中因素。大约有一半临床癌患者前列腺内存在未被查出的癌是多灶性。前列腺癌的细胞形状呈多形性，细胞分化程度通常不用作分级的依据。免疫组化检查以PSA和PAP作为标记物，根据其染色深度可用以区分癌细胞的高、中或低分化，但在分化较好的癌中染色往往深浅不一，根据染色深浅分级亦不十分可靠。

浸润型前列腺癌胞质多深染失去像正常细胞所含的无数小空泡。高分化的癌细胞胞质内可保存透明、苍白弥漫性的空泡，即所谓—透明细胞癌―，被评为Gleasonl和2级，它几乎都起源于移行带。此类患者预后较好。

前列腺癌的细胞核几乎都有程度不等的增大，但仅部分见于高分化癌的细胞内，核增大常伴有染色加深和核仁增大。

4.结构类型惟一能够表达肿瘤组织学差异的是前列腺癌的结构类型，这些类型是按照不分化进程分级排列，用以估计预后和指导治疗。在所有分级方法中，较常用的有两种：

(1)Mostofi分级系统Mostofi系统共分3级，既考虑腺体结构，又考虑细胞学特征。?级：腺体分化良好，核轻度变形；?级：腺体结构存在，但核中度改变；?级：显著核变形的腺体以及未分化的肿瘤组织。此种分级较简单，但不完善。

(2)Gleason分级系统Gleason根据在低倍镜下所见的腺体形态予以分级，将肿瘤镜下形态占优势的主要结构(主级)和次要结构(次级)从分化最好至分化最差的共分成5级：

1级：肿瘤由含有均一性、单个、分离、密集而有边界的结构构成。

2级：肿瘤虽有边界，但有少数肿瘤腺体侵入邻近非肿瘤的腺体内。腺体仍为单个、分离，但排列较松散，不像1级那样均一。

3级：肿瘤浸润至正常前列腺，腺体大小和形态不一。边缘平滑的筛状癌结节也属3级。

4级：腺体不呈单个、分离，而是互相融合浸润，边缘不整齐。

5级：肿瘤不分化成腺，呈实体细胞团，散在的细胞浸润或伴有中心坏死的癌细胞巢。

【病因】

病因：前列腺癌的病因不明。虽然前列腺癌不在去势者发生，自幼睾丸发育不良者几乎无前列腺癌，前列腺癌可于睾丸切除后显著缩小，但至今尚无客观资料证明体内雄激素水平与前列腺癌的发生有关。同样也无足够证据说明前列腺增生与前列腺癌之间存在有因果关系。另外，性生活过度、前列腺反复感染或慢性炎症、吸烟、工业致癌物质镉等病因假说，均不能解释欧美发病率高而亚洲发病率低以及不同种族、不同地区发病率悬殊的现象。

近年来，越来越多的研究表明：前列腺癌的发病过程中，细胞的遗传学损伤起着重要作用。环境因素如放射、化学物质、物理损伤所致DNA突变或其他类型异常，即原癌基因(如Ha-ras、C-erbB-2、myc)的激活和抑癌基因(如P ₅₃)的丢失或突变，可在敏感细胞中产生致癌作用。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：PSA是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差。碱性磷酸酶增高者应注意是否有广泛骨转移。晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可致血肌酐、前列腺酸性磷酸酶(PAP) 应用前列腺酸性磷酸酶(PAP)，使敏感性和特异性明显提高。李泉林等报道一组病例采用江苏原子能研究所生产的PAP放免测定药盒，做常规放免测定。男性成人正常值为＜2.5µg/L。30例前列腺癌患者PAP水平为4.18＋3.33µg/L(0.15ｖ13.64µg/L)，其中PAP高于正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%。此30例患者用生化酶化测定PAP，仅26.7%患者高于正常值，其敏感性远较放免分析法低。前列腺增生症患者PAP升高均在3.0µg/L以下。国外资料也表明PAP并非理想的标记物。自从血清肿瘤偶因癌细胞失去分化能力，PSA组织化学检查显示染色很淡，这种情况下组织分泌PSA减少。只有2期患者治疗前PSA值为正常。
血清PSA水平相当稳定，浓度与昼夜时间无显著相关性。卧床休息后PSA可降低。经尿道前列腺电切(TURP)、根治性前列腺切除、放射治疗或激素治疗可使PSA降低。局限于包膜内的前列腺癌在施行根治性前列腺切除术后，PSA可降至为0。PSA可作为治疗失败或复发的指标。需要注意的是血清PSA值在直肠指诊后可增高1倍，膀胱镜检查后可增高4倍，穿刺活检TURP后可增至53ｖ57倍。PSA值于直肠指诊后1周，活检后最少4周才降至基础值，前列腺增生致急性尿潴留时PSA值会增高。伴有寒战、肿瘤均呈阴性反应。尽管PSA水平与前列腺癌的诊断和分期密切相关，但由于PSA在前列腺增生患者的阳性率为32.5%ｖ47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能单独用于前列腺的诊断和分期，必须结合直肠指诊、直肠超声，应与病理联合应用。
3.细胞学及组织学检查由于在前列腺癌患者的前列腺液中可检出癌细胞，故可通过尿液沉淀物涂片或前列腺液涂片镜检的方法诊断前列腺癌。通过穿刺活检可得到病理诊断，活检的准确性高达80%ｖ90%。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：前列腺癌多原发于外周带，只有当增大至可触及的结节，在常规肛门指诊时才发现；原发于移行带的癌，往往与前列腺增生伴发，临床上表现为前列腺增生引起的梗阻症状，此种早期的潜伏癌只在详细检查切除的标本时才发现，前列腺癌所致的自觉症状于相当晚期时才出现，早期诊断前列腺癌需要用更敏感的方法进行筛选检查。

1.临床症状早期前列腺癌常无症状，当肿瘤增大至阻塞尿路时，出现与前列腺增生症相似的膀胱颈梗阻症状，有逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难甚至尿失禁，血尿并不常见。晚期出现腰痛、腿痛(神经受压)、贫血(广泛骨转移)、下肢水肿(淋巴、静脉回流受阻)、骨痛、病理性骨折、截瘫(骨转移)、排尿困难(直肠受压)、少尿、无尿、尿毒症症状(双侧输尿管受压)。一些患者以转移症状而就医，而无前列腺原发症状。

2.直肠指诊直肠指诊是首要的诊断步骤，检查时要检查前列腺大小、外形、有无不规则结节，肿块的大小、硬度、扩展范围及精囊情况，常规体检时触到前列腺增大，坚硬，结节。表面高低不平、中央沟消失、腺体固定或侵犯直肠。原发于移行带的肿瘤则于增大至一定程度时才能触及。肿瘤常坚硬如石，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病灶可能较软。与前列腺增生伴发的前列腺癌直肠指诊有时不易分清。前列腺硬结的鉴别诊断有肉芽肿性前列腺炎，前列腺结石，前列腺结核，非特异性前列腺炎和结节性前列腺增生，应小心予以鉴别。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.三级预防

一级预防：又叫病因预防。是针对恶性肿瘤的病因和危险因素，采取有效的预防措施。从20世纪40年代以来膳食和营养因素，就成为人们严密注视的诱发肿瘤的焦点。减少高脂肪饮食，适量摄入富含维生素A、C、E和纤维素食物，会减少前列腺癌的发生率。化学预防是由Dr．Michael，Sporn始创于20世纪70年代中期，化学预防的定义就是利用天然的或合成的化合物进行药物干预，使癌瘤在其临床前期或早期出现癌变逆转或抑制，从而防止浸润癌的发生。Finasteride是一种5Ω还原酶抑制剂，它能阻断睾酮逆转成活跃的代谢物二氢睾丸酮，它在前列腺癌的发生中起到非常重要的作用。这种制剂曾被前列腺癌预防实验组(PCPT)在美国进行了前所未有的庞大的临床?期实验。卫生工作者协会进行的调查人们膳食摄入为期1年的随诊研究，发现以番茄为基础的食物和草莓是番茄色素的主要来源(一种非原维生素A的类胡萝卜素，有抗氧化作用)，它可以降低前列腺癌发生的危险。每周用餐中加有番茄制品多于10次者，和少于1.5次的相比，发生前列腺癌的危险率恰成反比。硒是一种必需的非金属微量元素，有抗氧化、抗增生的特性，它能诱发细胞凋亡和促分化。Clark等曾对人体中硒的作用进行了实验研究，经过随诊观察，可降低前列腺癌的发生率。

二级预防：由于前列腺癌临床前期的时间较长，50岁以上男性的发病率很高，开展前列腺癌的普查很有必要。普查方法有3种：物理检查，即直肠肛指检查??DRE；血清学检查，即判断血清前列腺特异性抗原??PSA的水平；影像学诊断，即经直肠超声波检查??TRUS。美国癌症协会前列腺癌检查研究计划的资料表明，DRE的敏感性为50%，特异性为94%，有人建议50岁以上的或有高危因素的男性每年都要做DRE；与癌胚抗原不同，PSA仅是前列腺产生的，PSA的水平越高，它就对前列腺癌越有特异性。PSA的水平大于10ng/ml，它的特异性超过了90%。如将PSA与DRE结合，会比单用任何一种方法都好。

三级预防：是在疾病确诊后，根据耉年肿瘤患者的临床分期，体力状况，并考虑到病人实际寿命预期是否比肿瘤病人自然寿命更长等问题，采取有效的综合治疗，以延长生存期。对晚期病人采取姑息性治疗，缓解疼痛，提高病人的生活质量。

2.危险因素及干预措施许多学者对与前列腺癌有关的危险因素进行研究，尚未得出肯定的结论。一般认为前列腺癌较多发生于性生活频繁和多生育的男性，但仅个别报道有统计学上的显著差异。疱疹病毒?型、Simian病毒和巨细胞病毒曾被认为可能是致癌因素，这些都是性接触传染的病原体，但前列腺癌患者的配偶却很少发生子宫颈癌。职业和环境研究提示镉和锌可能是本病的化学致癌剂，但仍未获得结论。有关饮食的研究提示进食过多脂肪与前列腺癌发病呈正相关。日本的一项报道提示多进绿色和黄色蔬菜可减少前列腺癌发病率。教育程度调查发现受初等教育发病率高，受大学教育者低，早婚者发病率高，晚婚者低；有前列腺癌家族史者发病率高，可能与基因的易感性和同一生活环境有关；患者中生男孩子的较多。针对危险因素，提倡晚婚、少育、注意生殖器官卫生及适度性生活，可减少耉年后前列腺癌的发生。

3.社区干预根据前列腺癌的流行病学，耉年人前列腺癌有逐年上升趋势。肿瘤正在成为越来越大的社会问题，它是当代主要的医疗负担之一。为了做到早期诊断、早期治疗，许多国家已开展了前列腺癌的普查工作。社区卫生站有义务为高危人群，耉年男性每年开展1次普查工作，做好防癌的宣传工作，对康复期间的病人给予护理指导及治疗。

9 治疗方案及原则展开

治疗：前列腺癌治疗方案的选择，参照确诊时患者的年龄、瘤期、瘤级、肿瘤体积、临床症状、并发症及伴发症，做出不同的选择。前列腺癌的治疗有手术、激素、化疗、放疗以及免疫治疗等。

1.外科手术凡肿瘤局限于前列腺内，无转移者或患者一般情况良好者可行手术切除。

(1) 前列腺癌根治术：手术范围包括前列腺腺体及其包膜，有报道术后15年无复发，存活率50.9%。适用于A、B期，并配合用内分泌治疗。

(2)盆腔淋巴结切除术：B ₂期以及CD期的部分患者可酌情采用。并根据病情及一般状况可与前列腺癌根治术联合采用。并配合放疗及内分泌治疗。

(3)经尿道前列腺切除：主要用于解除膀胱颈部梗阻，如活检证实有残存癌组织，应做根治性前列腺癌摘除。

2.放疗对A、B、C期病变有肯定疗效，已成为治疗前列腺癌的主要手段。用于术前、术后或与化疗、内分泌治疗联合应用。晚期不能手术患者可采用单纯放疗。主要用 ⁶⁰Co和直线加速器。经统计治疗后5年生存率B期为75%，C期为55%。

3.核素治疗核素治疗集中在前列腺癌的核素治疗及其骨转移患者骨痛治疗。放射性核素内照射治疗通过核素植入到前列腺癌处，通过其标记物所发射出的射线很短的?粒子或Ω粒子，对病灶进行集中照射，局部产生足够的电离辐射生物效应，达到抑制或破坏病变组织的目的。正常组织和全身辐射吸收剂量很少。现临床多在直肠超声引导下植入放射性核素或手术植入 ¹⁹⁸Au、 ¹²⁵?照射后的5年生存率 ¹²⁵?为84%， ¹⁹⁸Au为90%，二者配合治疗效果优于单纯放疗，与根治术疗效相当。

骨转移是晚期前列腺癌最常见的表现之一，严重影响病人生活质量。近年通过静脉注射放疗性核素进行全身性放射性核素治疗，逐渐应用于临床以缓解多发骨转移引起的症状。153Sm的半衰期46.3h，主要发射?射线，也发射γ射线。治疗量1.85×10 ⁷ｖ7.4×10 ⁷Bq(0.5ｖ2mCi)/kg治疗作用在1ｖ2周后出现，治疗作用可持续1ｖ9个月，二次治疗间隔不能少于1个月。文献报道其有效率可达60%ｖ85%。部分患者可出现骨髓抑制等不良反应，一般比较轻微。

4. 冷冻治疗冷冻治疗的机制为利用低温冷冻肿瘤组织，使组织产生生理或代谢抑制，继而发生结构破坏，肿瘤组织变性坏死，达临床治愈目的。它和前列腺癌根治术局部放疗相同。冷冻治疗也是一种前列腺癌的局部治疗方法。20世纪70ｖ80年代，仅试验性应用于一般情况较差或年龄较大、不能耐受根治手术及放射治疗的患者，也有人把它作为放疗或内分泌治疗失败后的补救治疗措施。20世纪90年代以来，随着技术的发展设备的不断改进。冷冻探头的定位更加准确，冷冻温度及时间控制更加精确，目前国内外一些医疗机构已扩大到各种不同分期的病人。目前常在直肠放入B超探头，在其引导下，用18G活检穿刺针沿会阴部皮肤刺入，直达前列腺-精囊间隙。拔出针芯后放入J型导丝，退出穿刺针。沿导丝依次放入扩张器及套管。套管抵达前列腺-精囊间隙后，拔出导丝和扩张器，通常前列腺癌的冷冻需5根直径为3mm的冷冻探头，两根放于前侧方，两根放于后侧方，一根置于尿道下方。冷冻温度－180ｖ－200%持续5ｖ10min。并发症有尿失禁，尿道感染等。

5.内分泌治疗前列腺是一种雄性激素依赖性器官，大多数前列腺癌生长依赖雄激素刺激，因此减低体内雄激素的产生及雄激素的作用，可使大多数??期前列腺癌患者中不能手术或骨及其他器官转移者，采用内分泌治疗有一定疗效。

(1) 睾丸切除术：双侧睾丸切除是去雄激素疗法中最有效的方法，此种方法受到我国前列腺癌患者的普遍接受。睾丸切除后无需使用其他辅助药物，一般都能取得显著的近期治疗效果，但远期疗效则取决于癌细胞对雄激素的依赖性。少数患者在切除睾丸后存活10年以上，即使已发生椎骨转移和截瘫，亦有可能完全康复。多数患者病情会缓解1ｖ2年，最终由于非依赖雄激素的细胞增殖而使病情恶化。

    (2) 雌激素类药物：是通过反馈抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制睾丸产生睾酮，使游离睾酮浓度降低。常用药物如下：
    ① 己烯雌酚：每次2mg，3次/d，口服，达到疗效后改为维持量，1ｖ3mg/d。口服己烯雌酚(DES)3mg/d，7ｖ21天后可将血清睾酮降至去势水平。而且雌激素可使血清雌激素载体蛋白增加，从而使血清内游离的或有活性的激素减少，雌激素本身对前列腺癌可能还有细胞毒作用。前列腺内有低水平的雌激素受体，雌激素受体对雌激素的治疗反应仍未查明。
    ② 炔雌醇：每次0.05ｖ0.5mg，3ｖ6次/d，口服。
    ③聚磷酸雌二醇：每次80ｖ160mg，1次/d，肌内注射。雌激素的副作用很多，包括即时副反应如恶心、呕吐、头痛、水潴留，长期副反应如乳腺增大、性欲缺失、严重心血管疾病，发生血栓、栓塞病死率比人群中同年龄组高300%。雌激素己烯雌酚每日剂量若达到5mg，因心血管并发症死亡者明显增加，己烯雌酚(DES)3mg/d的疗效与睾丸切除相同，但副作用仍较高。有报告己烯雌酚(DES)1mg/d可将血清雄激素降至去势水平，其疗效与5mg/d相近，但无副作用。

    (3)LHRH类似物：黄体化激素分泌激素LHRH是由下丘脑产生的高活性激素，已能人工合成其类似物，注射LHRH类似物亮丙瑞林(利普安)后，最初引起睾酮释放(激发期)，随后睾酮降至去势水平，使用亮丙瑞林 1mg/d皮下注射，可与己烯雌酚(DES)3mg/d的疗效相媲美，两组比较，治疗至1年时癌恶性时间和生存率相同，后期阳痿和发热潮红为主要副作用，但乳腺增大和心血管并发症比己烯雌酚(DES)组少。LHRH的长效制剂如醋酸性瑞林戈舍瑞林(Zoladex)(goserlin acetate植入)用药比较方便,Gitrin等综合报道67例前列腺患者每28天皮下注射戈舍瑞林(Zoladex)3.6mg或口服己烯雌酚(DES)3mg/d相比较，临床观察达120周，两组的血清睾酮均降至去势水平(＜50ng/dl＝，客观有效率相应为88%和84%，失效时间和生存率两组间无显著差异。患者对戈舍瑞林(Zoladex)的耐受性比己烯雌酚(DES)更好，现在临床上常用的药物有：
    ① 亮丙瑞林( 醋酸亮丙瑞林,利普安)，应用本品后血清睾酮暂时上升，使少数病人病情在短期内恶化，4周后恢复至原有水平，然后睾酮水平逐渐降至去势水平。因此在应用LMRH促进剂时，对已有膀胱颈梗阻，脊柱转移的病人需要慎重，同时应用抗雄激素治疗，以消除睾酮增高所致的不利影响。用法为皮下注射，1mg/d。
    ② 醋酸性瑞林(goserrelin．acetate，zoladex)，系一种长效制剂，每支含3.6mg药量，1次/4周，腹部皮下注射。这类药物在国外应用得很广泛。主要不良反应有性欲减退，面部潮红及荨麻疹，少数人局部注射后皮下有硬结。

(4)抗雄激素药物：睾丸切除、己烯雌酚(DES)和LHRH类似物可去除

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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