老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化--掌上医讯

解释收起

概述：本病常见，系由系统性高血压引起，为西方国家导致终末肾衰竭的第2位疾病(约占25%)，我国发病率也在日趋增多。本病可分为良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)及恶性小动脉性硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis)2种。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.病理大体上见双肾对称，大小正常或轻至中度缩小，严重缩小者罕见，早期表面正常，后呈细颗粒状凹凸不平，肾盂肾盏系统正常。镜下见有2种具有一定特征的小动脉病变：

(1)肌内膜肥厚(myointimal hypertrophy)：常出现在弓形动脉和小叶间动脉，而以后者最为明显，表现为内弹力膜双轨征和中层肥厚。

(2)玻璃样变：以入球小动脉最明显，管壁玻璃样物质增厚，充以均匀一致的嗜伊红玻璃样物质，增滑肌细胞萎缩，管腔可狭窄。玻璃样特质由大量糖蛋白和胶原特质组成，故PAS染色阳性。应用免疫荧光技术可发现玻璃样变区域内有IgM、C ₁和C ₃沉着。如同在动物模型上所见到的，玻璃样物质是高血压引起血管壁渗透性增强后血液成分侵入造成的。Kashgarin总结有关文献后认为：玻璃样特质来源于3个途径：

①血浆大分子物质经内膜侵入血管壁。

②血管壁的细胞外基质合成增加。

③受损的内皮细胞、平滑肌细胞和基底膜的融合。看来Kashgarin的观点似更全面。

高血压引起的小动脉硬化病变可以遍及全身，但以肾脏最明显，这可能是因为肾动脉与腹主动脉直接相通，肾血流量又很大(占单位时间内心输出量的25%)，强大的高压血流对肾内小动脉必然产生较大的影响。肾小动脉的硬化程度一般与视网膜和胰腺小动脉的硬化相平行。

小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变往往是原发性高血压患者肾病理切片中仅有的发现(肾小球和肾小管正常)，所以它可能代表高血压肾血管损害的最早表现，这与动物模型中所见相符。

当小动脉病变、管壁增厚、管腔狭窄发展到一定的严重程度，肾小球的供血明显减少，遂造成肾小球和肾小管的缺血性病变，前者表现为肾小球毛细血管皱缩性萎陷(wrinkling collapse)，毛细血管壁增厚、系膜基质增加，肾小球囊壁增厚，其后肾小球萎缩变小，甚至整个硬化。由于肾小管的血液供应来源于肾小球，对缺血更敏感，故肾小管病变先于肾小球，早期混浊肿胀，以后肾小管萎缩，基底膜增厚，肾间质纤维化。

肾小球的硬化和间质纤维结缔组织的收缩，使肾表面出现凹陷，相对正常的肾小球发生代偿性肥大，加上肾小管的代偿性肥大和扩张，使肾脏表面凸起，形成肉眼见到的肾表面许多细小颗粒。

无高血压的正常耉年人的尸解中可以发现轻度的小动脉玻璃样变；糖尿病患者也可以有肾小动脉玻璃样变，但它是同时累及入球和出球小动脉，此与高血压主要累及入球小动脉不同；年轻非糖尿病者肾活检中发现小动脉玻璃样变应考虑其病因为高血压，但无法据此来识别此高血压是原发还是继发，从光镜和电镜观察原发性高血压造成的肾血管损害与肾血管性高血压(由于肾动脉狭窄)引起的非狭窄侧肾血管损害并没有区别。

Tracy等曾对有高血压记录至少有几年的住院死亡病例的肾小动脉硬化程度做定量病理分析，然后用多元回归方法进行总结，结果发现肾小动脉硬化程度(以小动脉的肌内膜肥厚和玻璃样变程度作为指标)与死前数周至数月内的高血压程度呈明显的正想关，而与以往的血压情况(点低或更高)无关，有些患者(尤其是癌症病人)在死亡前相当的一段时期内血压已正常，其肾小动脉硬化程度是轻的(不论以往高血压程度如何)，这说明高血压引起的良性小动脉病变当高血压纠正后至少有可能部分恢复。

综合上述和动物实验结果，原发性高血压由于：

1.本身病程进展缓慢。

2.肾小动脉的代偿性中层肥厚有可能抑制其玻璃样变的进一步发展。

3.在病程中当血压趋于稳定时肌内膜肥厚和玻璃样变还可能部分恢复，所以：

(1)它的肾小动脉病变在一段很长时间内(按Perera的统计平均至少15年，见下)不至于发展到足以引起肾小球和肾小管缺血性病理变化的严重程度。

(2)即使发生了缺血性肾小球和肾小管病变，甚至出现了肾功能不全，其发展也是缓慢的( 血压得到满意控制后或许不再怎么进展)，很少发生终末期尿毒症，或出现尿毒症前多数已死于心、脑血管合并症状。

2.病理生理

晚近，Alba等结合临床概括原发性高血压病程中肾脏功能和病理变化：

第一阶段(早期)：血压轻度升高但不稳定；肾血流量(RBF)和肾小球滤过率(GFR)均增加，盐负荷后有钠利尿现象。肾小动脉壁可出现不规则灶状玻璃样物质沉积，肾小球一般正常。

第二阶段(中期)：血压持续稳定升高，但舒张压不超过14.7kPa(110mmHg)；RBF有一定程度降低，肾小管对缺血敏感，可能出现轻度损伤，表现为尿中N-乙酰-B-葡萄糖苷酶(NAG)、? ₂微球蛋白排出增加；GFR一般正常，滤过分数增加。肾小动脉有普遍的玻璃样变，小叶间动脉出现中层肥厚和纤维化，但内径并未缩小，肾小球和肾小管可以有轻度缺血性变化：局限性毛细血管壁增厚和毛细血管襻皱缩，局灶性肾小管萎缩、基底膜增厚、分裂。硬化，它常是全身性动脉粥样硬化的一部分，但和全身其他部位的动脉粥样硬化程度未必平行。患者多为耉年，肾血管病变狭窄可引起肾血管性高血压和整个肾脏缺血缩小，主要分支狭窄则其供血范围的肾实质缺血纤维化，可引起肾表面比较明显的收缩瘢痕；病人可出现少量蛋白尿，亦可出现肾功能不全，原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时可促进动脉粥样硬化，Vetrorec给200名高血压患者(平均年龄57岁)进行冠脉和腹部动脉造影，发现有21名(11%) 肾动脉狭窄(管径缩窄＞50%)，所以应注意二病可同时存在。临床上，常见耉年人在感染、发热等应激情况下出现轻度氮质血症，此时检查尿蛋白，或阴性或仅有少量，患者不一定有明显的高血压病史，这大多是耉年肾、肾动脉粥样硬化和肾小动脉硬化三者并存的表现。

病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检，病理符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和间质缺血和纤维化病变程度相一致。但本病因有高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，需加以注意(尤其耉年患者)。

【病因】

病因：良性小动脉肾硬化症是由长期未控制好的良性高血压造成，血压越高、持续时间越久，病变越重。动脉病变主要为入球小动脉壁玻璃样变，及小叶间动脉和弓状动脉壁肌内膜增厚，由它们造成缺血性肾实质损害。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：良性小动脉性肾硬化症应与下列疾病鉴别：

1. 慢性肾小球肾炎继发高血压若病史十分清楚则鉴别毫无困难，慢性肾小球肾炎患者尿异常在前，高血压在后；而良性小动脉性肾硬化症患者高血压则先于肾损害10余年。对于病史不清，尤其已有肾功能不全的病例，鉴别常很困难，此时表1中资料可作鉴别参考。

2. 慢性肾盂肾炎继发高血压患者多为女性，常有间歇发作的泌尿系刺激征，尿化验白细胞增多，细菌培养阳性，而后出现肾功能损害(肾小管功能损害常较肾小球功能损害明显)及高血压。肾盂造影显示患侧肾脏形态异常，出现肾皮质瘢痕和(或)肾盏扩张、变形。由于慢性肾盂肾炎多为单侧肾脏疾患，故B超检查两肾大小常不相等，患侧肾脏变小；核素肾动态显像检查两肾肾小球滤过率及肾图也常不一致，患侧肾功能差。泌尿系感染史、高血压出现在尿异常后以及两肾影像及功能不一致等特点，均能与良性小动脉性肾硬化症鉴别。

3. 肾动脉狭窄继发高血压肾动脉狭窄多由大动脉炎、纤维肌性发育异常或动脉粥样硬化引起，前二者好发于青年，后者中耉年多见。患者常出现严重高血压，达200/120mmHg以上，舒张压升高明显，而后出现轻度尿异常(轻度尿蛋白及有形成分)，最后肾功能渐进减退。患者腹部有时可闻及收缩期或双期杂音。B超检查患侧肾脏缩小，肾静脉血化验患侧肾素活性增高，卡托普利核素肾图检查阳性，肾动脉造影发现主干或分支狭窄即可将本病确诊。高血压程度严重，肾脏损害出现较早，两肾影像及功能不一致，均与良性小动脉性肾硬化症不同，而肾动脉造影更能确切将两病鉴别。

8 预防展开

预防：

1.胸怀开阔精神乐观，注意劳逸结合，积极参加文体活动，脑力劳动者坚持做一定的体力活动等，有利于维持高级神经中枢的正常功能；不吸烟，少吃盐；避免发胖；都对预防本病有积极意义。

2.开展群众性的防病治病工作，进行集体的定期健康检查，对有高血压病家族史而本人血压曾有过增高记录者，定期随访观察，则有利于对本病的早期发现和及早治疗。

3.提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为一项常规检查，这将有助于发现无症状的早期高血压病人，为他们提供得到早期治疗的机会。

另外还重视影响原发性高血压病人的肾损害因素，如：性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症等。防治原发性高血压肾损害，不仅主要着眼于有效和满意地控制高血压，还要综合考虑能损害肾脏的其他诸多因素，并对它们进行相应的治疗。

(1)性别：在同一高血压水平绝经前女性心搏出量较男性高，而外周血管阻力较低( 绝经后不再有差别)，男性更倾向于发生高血压性血管病变；Tierney等用多元回归方法对内科门诊病人进行分析，发现高血糖能否控制、收缩压的高度和男性这3个因素对肾功能减退有影响。

(2)种族：美国黑人高血压发病率是白种人的2倍；黑人高血压容易发生肾血管阻力抵抗；黑人是发生终末期肾病的特殊危险种族。

(3) 糖尿病：原发性高血压和糖尿病都是内科的常见病、多发病(前者在国内的患病率为4.67%，如包括临界高血压则增至7.73%，后者的患病率为6.74%)，二病都常涉及遗传因素(前者有家族史者占40%ｖ60%，后者占8.7%)，一般都是中年开始发病，发病率随年龄而增长，所以，它们常相伴随，临床上多见先有高血压而后有糖尿病，当然亦有相反的情况。

原发性高血压常伴有糖代谢的异常，表现为对胰岛素的抵抗；Reaven将高血压合并胰岛抵抗、糖耐量减退、高胰岛素血症、极度低密度脂蛋白和三酰甘油升高，以及高密度脂蛋白胆固醇水平降低冠以—X综合征―；Kaplan认为：肥胖、糖耐量降低、高三酰甘油血症和高血压这致命的四联症有一个共同的发病机制，即可能都与胰岛素抵抗相关。

糖耐量减低引起的高血糖是造成糖尿病肾损害的重要因素，更有人提出胰岛素对微血管有直接作用；高血糖使血容量增加、心搏出量增加，高胰岛素血症促使肾小管对钠的吸收增加，富含钠的血管对交感神经的刺激反应增强，这些都促进血压更高，如果发生了糖尿病肾病，无疑会进一步加重肾脏损害和高血压。

(4) 高脂血症：原发性高血压还常伴有高脂血症，二者均有红细胞膜钠-钾反转输的增加，可能与遗传因素有关，而钠-钾反转输的增加和血脂的增加都可以是细胞内脂代谢异常的结果。

1982年Moorrhead等首先提出—脂质肾毒素―的概念。近年，脂代谢异常促进肾脏疾病进展的研究日益受到重视，诸多证据提示脂代谢异常可通过系膜损伤发展为肾小球硬化，造成免疫和非免疫肾脏疾病的持续和进展。李惊子等给单肾切除的鼠饲以高胆固醇饮食可造成系膜区增宽，并发现尿蛋白的排泄量随系膜增宽呈增加趋势，而降脂药物能使系膜增宽明显减轻、尿蛋白排出显著减少；张景红等发现中药大黄可能通过调整脂质代谢改善脂质异常造成的进行性肾脏损害、肾小球硬化和功能改变，发挥其治疗慢性肾功能衰竭的作用。

(5) 高尿酸血症：在原发性高血压?期，肾血流已可出现一定程度的降低，由于肾小管对缺血敏感遂能发生轻度损伤，表现为尿酸分泌障碍而造成高尿酸血症。据统计，26%ｖ33%未经治疗的轻度原发性高血压病人有高尿酸血症，由此，高尿酸血症可作为原发性高血压的早期肾损害的一个指标；1980年Messerli等更进一步测定临界期和稳定期原发性高血压病人肾小球滤过率、肾和全身的血流动力学以及血容量，发现血尿酸浓度与肾血流量呈负相关，与肾和全身外周血管阻力呈正相关，而与心搏出量、心率、血容量及肾小球滤过率无关，提示高尿酸血症还似可进一步代表其早期的肾血管损害。

4.合理膳食

(1)限制钠盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每天食盐量以不超过6g为宜。

(2)减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。

(3)限制饮酒：酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制。

5.减轻体重体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每天热量及盐的摄入，加强体育活动等方法达到。

6.运动运动不仅可使收缩压和舒张压下降(6ｖ7mmHg)，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3ｖ5次，每次持续20ｖ60min。

7.气功及其他生物行为方法气功是我国传统的保健方法，通过意念的诱导和气息的调整发挥自我调整作用。长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药量，并可使脑卒中发生率降低。

8.其他保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。

9 治疗方案及原则展开

治疗：如能将血压满意控制到正常或接近正常[＜20.0/13.3kPa(150/100mmHg)]，则脑、心、肾等并发症不易发生，充分地控制血压能够预防、稳定，甚至逆转高血压肾损害。晚近。耉年人高血压的临床治疗报道亦显示：有效地治疗高血压能避免耉年人发生高血压肾损害和减少良性小动脉肾硬化终末期肾功能衰竭的发生率。

    可供选作为这一阶段高血压治疗的一线降压药有4类(用1种，或联合用2种)：
    ①利尿药；
    ②? ₂受体阻滞药；
    ③钙拮抗药；
    ④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素?受体阻滞药。

    不论选用1种或联合用2种降压药，只要能满意地控制高血压都能预防高血压肾小动脉硬化的发生，但：
    ①对具体病人应具体对待，譬如伴有休息时心率快、血管舒缩不稳定等高循环动力的年轻患者更适用?₂受体阻滞药；耉年人和收缩压升高者更适用钙拮抗药；血浆肾素升高者更适用ACEI。另外，还要考虑药物的副作用，如利尿药可升高血糖、胆固醇及尿酸，?₂受体阻滞药可使血清三酰甘油增加，并使高密度脂蛋白胆固醇降低，因此有相应疾病者应慎用。
    ②从保护肾脏角度讲，似以选用钙拮抗药和(或)ACEI为好。

高血压肾小动脉硬化(已有夜尿增多、蛋白尿等临床症状)的治疗关键在于适当地选用对肾脏血流动力学有利的降压药钙拮抗药、ACEI、血管紧张素?受体阻滞药、米诺地尔(长压定)，使血压充分地控制在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，这样，即使已有明显的肾功能不全，病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。

    1.钙拮抗药它抑制钙通过细胞膜的钙通道进入外周动脉平滑肌细胞而降低外周血管阻力，使血压得以下降。1962年起证实能有效地治疗急性高血压，20世纪70年代后期以来更广泛地应用于各种高血压和冠心病，近2年来有关研究逐步转向对其他系统和器官(包括肾脏)疾病的治疗。其特点是：
    ①可迅速并稳定地降低外周血管阻力和血压，疗效维持时间较长，用于轻、中度高血压疗效多可满意；
    ②扩张阻力血管，使高血压下降，但不降低，甚至增加脑、冠状动脉和肾脏的血流灌注；
    ③不影响糖和脂质代谢。

钙拮抗药的扩张肾血管作用取决于原血管床状态。在原发性高血压，钙拮抗药能逆转入球小动脉的收缩状态，致使肾小球滤过率明显增加(可升高45%，而正常血压者用此类药物只增加约13%)；在大部肾切除动物和功能肾单位明显减少的各种肾实质疾病情况下，其残余肾组织的入球小动脉是处于代偿性扩张状态，并由此导致肾小球的高滤过和毛细血管内压升高，此时再应用钙拮抗药就不再继续增加肾小球滤过率和毛细血管内压，与此相反，由于钙拮抗药能降低系统性高血压，肾小球毛细血管内压亦就随之降低。

值得提出的是：与扩张入球小动脉不同，钙拮抗药并不扩张出球小动脉，表现了它对肾循环中各部位血管的不同作用。

    钙拮抗药除了通过降低血压保护肾脏外，尚有其他方面机制(或可能机制发挥其保护肾脏作用)。这些机制包括：
    ①减轻肾肥大；
    ②调整系膜的大分子物质运转；
    ③减轻残余肾组织的代谢活力；
    ④改善尿毒症性肾钙质沉着；
    ⑤减少自由基的形成；
    ⑥可能阻断压力性钙通道等。

Dworkin认为：肾小球毛细血管壁的张力不仅决定于毛细血管内压(PGC)，还决定于毛细血管的半径(R)。当肾脏肥大时，PGC增加，反之，如果1种治疗能减轻肾脏的肥大必然会减少PGC。根据Dworkin等的报道：鼠1/3ｖ2/3 肾切除后8周RGC明显增加，如同时饲以硝苯地平(硝苯啶)其毛细血管张力的减轻如同饲以ACEI 依那普利(Enalapril)者(ACEI的减轻肾损害机制为减低毛细血管内压)；在5/6 肾切除鼠的类似试验也得到了同样的结论。硝苯地平(硝苯啶)和依那普利出于同机制减轻残余肾组织损害，前者是抑制其代偿性肥大，后者为降低肾小球血管内压。Raii和Keane发现，给鼠以血管紧张素?对系膜这方面的损害作用，从而能减轻或推迟肾小球硬化的发生。钙拮抗药能抵消或减轻血小板源生长因子(PDGF)和血小板活化因子(PAF)对有丝分裂的促进作用，并能减轻线粒体的钙负荷(钙的负荷能导致线粒体的功能障碍，直至细胞死亡)。钙拮抗药有利钠的作用，此与传统的直接扩张血管药有钠潴留的副作用不同，更有利于发挥其降压效应。

前已述及，原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时尚可促进肾动脉粥样硬化，临床上这2种病(尤其在耉年人)常同时存在，钙拮抗药在降低血压同时还能通过细胞机制影响动脉粥样物质病理形成过程。已有应用二氢吡啶类钙拮抗药治疗冠心病患者的试验观察，并用安慰剂作对照，结果显示：钙拮抗药对明显的冠状动脉粥样硬化并无作用，但却能减轻其早期病变和新的粥样斑块狭窄形成，由此可以认为它对肾动脉粥样硬化亦能有防治作用。

2.血管紧张素转换酶抑制药它的主要降压机制为：

(1)抑制血浆中血管紧张素?转变为血管紧张素?(A?)。

(2)抑制激肽酶，减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解，增加前列腺素的合成。

(3)抑制心脏、血管壁、肾脏、肾上腺、脑等局部组织中A?的合成，由此可以解释不论血浆肾素活性增高、正常或降低，ACEI均能起降压作用(但对肾素高者降压效果最好)；血管壁中A?能直接刺激血管平滑肌细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，从而使血管壁增厚，故ACEI有逆转血管壁增厚的作用。

(4)降低交感神经兴奋性和去甲肾上腺素的释放。

ACEI的降压效力大于?受体阻滞药，适用于原发性高血压和肾性高血压。它能改善高血压患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常，对脂质代谢并无不良影响；从病理生理研究、动物实验和临床观察都发现ACEI有潜在的保护肾脏作用，这是由于它通过扩张出球小动脉能降低肾小球毛细血管内压，减少对毛细血管内皮细胞的有害刺激。这类药物已成功地应用于伴有肾功能不全的高血压(包括高血压肾小动脉硬化)。

所有的降压药通过降低血压都有可能减轻高血压患者的尿蛋白排出量，但似乎以ACEI在这方面作用最明显。

血压升高造成心室壁收缩高峰应力增加而导致心肌肥厚，后者反过来又使收缩高峰应力降至正常，此心肌结构的代偿过程不是无害的，能增加独立于高血压的心力衰竭、急性心肌梗死和猝死的危险性。左室肥厚程度除取决于高血压外，还有交感神经和血管紧张素系统参与，心脏局部的A?能刺激心肌细胞的DNA、RNA和蛋白质的合成，促进心肌肥厚，ACEI能通过降低血压和心脏局部A?的合成而逆转心肌肥厚(其他能逆转心肌肥厚的降压药有甲基多巴、钙拮抗药和?受体阻滞药，而利尿药和其他周围血管扩张药没有或基本上没有这方面的作用)。

ACEI对心肌收缩力无不良影响而能降低心脏后负荷，故适用于合并充血性心力衰竭者；总之，高血压肾小动脉硬化患者如合并心肌肥厚和(或) 心力衰竭均适用ACEI。

    应用ACEI应该注意的是：
    ①在血容量减低、低盐饮食或应用利尿药的患者，由于处于肾素-血管紧张素的应激状态而对ACEI敏感，此时ACEI用量要小，以防血压剧降；
    ②对ACEI敏感病人，开始服用时由于肾小球滤过率下降可能出现肾功能减退(尤其服用长作用的ACEI- 依那普利容易出现)，为此，对处于代偿性肾功能不全患者以应用短作用的ACEI- 卡托普利( 巯甲丙脯酸)为好；
    ③在双侧肾动脉狭窄或孤立肾伴动脉狭窄病人，应用ACEI属相对禁忌，因为它能阻断狭窄后肾脏的代偿机制，据报道这类患者中8%能发生急性肾功能衰竭(大部分是可逆的)。

ACEI的主要副作用有：皮疹、头晕、咳嗽、发热、食欲减退、味觉异常、心动过缓，偶有血压急剧的下降等，但小剂量用药时副作用的发生率很低。

血管紧张素?受体阻滞药(angiotensin?antagonist，angiotensin?r

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词