老年人急性呼吸窘迫综合征--掌上医讯

解释收起

概述：急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由多种原发病继发的，现为呼吸窘迫和低氧血症为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规吸氧难以纠正的低氧症，为临床上常见的危重症之一，死亡率很高。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：ARDS的发病机制错综复杂，目前虽有了深入的了解，但仍未完全阐明。多种效应细胞和炎症介质两个主要因素参与了肺损伤，对ARDS发病机制起关键性作用。

1.参与反应的细胞

(1)多形核白细胞(PMNs)：正常情况下肺间质内PMNs占1.6%。在ARDS早期，激活的补体C5a、细菌、免疫复合物等均能激活PMNs。其释放氧自由基(oxygen

radicals，OR)较多，对ARDS的发生与发展影响最大，不论任何原因引起的ARDS，被激活了的PMNs成为致病源，首先直接损伤肺组织，随后在肺内出现各种炎症细胞，释放多种炎症介质，加重肺损伤。

(2)上皮细胞和内皮细胞：有害气体吸入后首先损伤肺泡上皮细胞。肺泡上皮细胞损伤后，细胞屏障作用被破坏，模孔增大，原具有屏障作用的细胞脂层被剥脱，其通透性增加。当内皮毒素等有害物质进入血液循环后，首先损伤肺泡毛细血管内皮细胞(pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC)，使内皮细胞单层(monolayer)渗透性增加，收缩、死亡。内皮损伤2h后可出现肺间质水肿，严重损伤12ｖ24h后才出现肺泡水肿。内皮细胞损伤后产生血栓素A ₂(thromboxane A ₂)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)和白介素(LTS)可趋化更多的PMNs和血小板进入肺组织。

(3)单核-巨噬细胞(AM)系统：近来研究发现，在病理情况下，AM不仅参与

ARDS的发病过程，而且还证明肺血管内巨噬细胞(pulmonary intravascular macrophage，PIM)也能产生OR，释放溶酶体酶，前列腺素(PG)，内毒素酯多糖(LPS)等，在介导肺微血管损伤和肺部炎症反应中起一定作用。

2.参与急性肺损伤的介质

(1)氧自由基：OR是重要的炎性介质之一，它可使PMN向炎症区游走、聚集、激活并释放溶酶体酶，损伤血管内皮，引起血管通透性增加。动物实验发现OR在致伤后产生增加。OR来源于激活的PMN．AM．内皮细胞等，可破坏组织、细胞及蛋白质，使静止态酶激活，破坏抗胰蛋白酶(a-AT)，并影响花生四烯酸(AA)的代谢，使前列腺素(PGS)、血栓素(TXA ₂)、白介素(LTS)产生增加。

(2)花生四烯酸代谢产物(AA)：在ARDS发病过程中AA的激活起很重要作用。

实验证明，在低氧条件下测定RDS犬外周血PMN及AM产生白细胞三烯B ₄(LTB ₄)的变化，发现致伤后6h LTB ₄浓度显著高于伤前及对照组。可见PMN和LTB ₄是显著增加的。LTB ₄具有化学激动作用和趋化作用，可增加血管通透性，收缩支气管平滑肌，引起支气管黏膜水肿，减慢其纤毛运动及促进PMN释放OR。因此，LTS对ARDS的发病起重要作用。

(3)补体系统：ARDS发病早期，首先补体系统被激活，其中间或终末产物是发病的重要调节介质。总补体(total hemolytic complement activity，CH ₅₀)明显降低，中性白细胞聚集活性(neutrophil aggregation activity，NAA)升高，引起PMN在肺内聚集，迅速出现呼吸窘迫。说明补体系统激活和PMN在肺内聚集，与ARDS的发病密切相关。

(4)酶系统被激活：蛋白溶解酶，胶原酶和组织蛋白酶均存在于PMN中，释放后损伤肺泡毛细血管膜(ACM)的基底膜，内皮胶原和结构蛋白，导致ACM通透性增加，导致肺水肿。

(5)递质：ARDS发病过程中释放各种递质，造成肺损伤。

① 肿瘤坏死因子(TNF)是一种巨噬细胞产生的蛋白质。实验证明内毒素损伤2h后即可测得TNF高峰，TNF直接注射常可引起低血压休克，数小时死亡。激活PMN趋化作用，吞噬作用及释放溶酶体酶和OR及促凝而损伤肺。

②白介素(TLS)，其中IL-1与TNF均由单核细胞或巨噬细胞、内皮细胞等分泌。IL-1首先侵袭肺部，并可趣化PMN激活之，促进OR释放，损害肺内皮细胞，使PMN黏附于内皮上，激活凝血及纤溶反应；促进合成与释放儿茶酚胺(CA)及急性反应蛋白(ARC)，启动ARDS体液反应链，导致肺水肿、出血等。

③血小板活化因子(PAF)。PAF可由PL、PMN、AM、淋巴细胞、内皮细胞等产生，其靶细胞包括PL、AM及内皮细胞等，在休克发病中起重要作用。可通过PGS、LTS介质、损害肺组织，可导致循环血中PMN、PL激活并聚集于肺，释放介质，使ACM通透性增加。

    (6)肺表面活性物质(PS)：PS为肺泡?型上皮细胞(PC-?)板层体(lamellar bodies)内合成，它与载体蛋白结合成脂蛋白后，分泌到肺泡腔内，形成薄层，构成气液界面。PS的主要功能：
    ①降低气液界面的表面张力，防止肺泡萎陷；
    ②保持适当的肺顺应性，减少呼吸功；
    ③防止肺微血管内液渗入肺泡，减少肺水肿发生；
    ④增强肺防御能力；
    ⑤PS能抑制AM氧化爆发，防止大量OR的发生。

肺表面活性物质对于维持肺泡稳定起重要作用。ARDS患者因PC-?损伤，PS合成减少或消耗过多，活性降低，灭活快等，使PS失去正常功能。可导致肺泡陷闭，大量血浆渗入肺泡内，出现肺泡水肿和透明膜形成。

3.渗透性肺水肿因上述多种机制导致肺泡毛细血管受损，毛细血管通透性增高，使较多的体液及血浆漏入到肺间质及肺泡腔，产生渗透性肺水肿。

4.PS减少导致肺泡萎陷，肺不张由于缺氧，酸中毒及一些毒性物质可损伤PC-?，抑制PS的代谢，吸入高浓度氧和机械通气，严重感染，以及肺血流灌注不足，肺毛细血管栓塞等，使肺泡上皮?型细胞的磷脂代谢障碍影响PS的合成等，相互促进肺萎陷的恶性循环是呼吸窘迫的病理生理变化之一。

5.肺内分流增加，肺顺应性下降，肺功能受损由于ARDS患者PS减少或活性降低，以及肺泡水肿，致肺泡不张，使肺泡处于通气不足状态，造成严重通气血流比例失调，使肺泡毛细血管的血得不到充分氧合，导致部分混合静脉血返回左心，形成分流。由于PS减少，肺间质及肺泡水肿，致肺泡不张，肺顺应性下降，其通气/血流比例下降，肺弥散功能障碍。

6.大体观察肺呈明显的饱满肿胀，含气减少，肺脏表面常见点灶状出血，重量明显增加，一般可增加3ｖ4倍。肺切面有明显的充血、出血、水肿或肺不张。

7.光学显微镜下改变

(1)肺间质及肺泡水肿、出血：首先出现肺间质水肿，后出现肺泡水肿。水肿明显者形成小支气管或小血管周围套状水肿或出血。

(2)灶状肺不张：尸检病例大多数可见局灶性肺不张。

(3)透明膜形成：透明膜常在明显渗出基础上发生，表现为较深红色的均一的膜状物，紧贴于肺泡，肺泡管及呼吸细支气管壁上，呈环状或半环状或片带状，透明膜是ARDS典型病变之一。

(4)肺内弥漫性炎性细胞浸润：有时在发病早期既有PMN浸润，但多在48h才能观察到。3ｖ4天后还可见到间质性肺炎，5天后几乎100%继发肺部感染性炎症。

(5)肺间质及终末气道的纤维化：较早期可见到弥漫性肺间质胶原纤维增生，晚期病例可见到明显纤维化，肺渗出物及透明膜的机化或纤维化在病程3天以上可见到，7天以上明显纤维化。故称为急性肺纤维化。严重影响肺功能，晚期可出现大片纤维化，晚期肺可呈蜂窝肺。

【病因】

病因：临床上导致ARDS的病因多达100多种。常见病因有休克、创伤、严重感染、误吸、吸入有害气体，输液过量、DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等。综合文献报道，将ARDS病因归纳为下列10类。

1. 休克感染性、出血性、心源性。

2.创伤肺部或胸外创伤、肺脂肪栓塞、淹溺。

3.严重感染与脓毒血症细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染与真菌性肺炎、立克次体感染、结核、其他感染。

4.误吸胃内容物。

5.吸入有害气体高浓度氧、其他。

6.药物麻醉药物过量、美沙酮、秋水仙碱、其他。

7.代谢性疾病糖尿病酸中毒。

8.血液疾病多次大量输血、DIC。

9.妇产科疾病子痫及子痫前期、羊水栓塞。

10.其他急性胰腺炎、结缔组织病、体外循环、心律转复后、器官移植。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：ARDS原发病多达100多种，发病机制错综复杂，目前临床诊断主要依据病史，临床表现和动脉血气分析进行综和判断，尚无统一的诊断标准。但由于ARDS的临床经过隐匿，加之ARDS的病死率高达50%，故早期诊断十分重要。

1.主要临床依据

(1)具有可引起ARDS的原发疾病，如误吸、感染、创伤等。

(2)呼吸系统症状，呼吸频率＞28次/min或呼吸窘迫。

(3)血气分析异常，低氧血症，PaO ₂＜8kPa(60mmHg)。

(4)心衰，但排除慢性原发性心脏的左心衰。

2.早期诊断问题 ARDS的病死率高达50%，主要原因是缺乏早期诊断标准，难以进行有效的早期预防和治疗。近年来围绕ARDS的病理基础，对一些可引起急性肺损伤的活性物质和代谢产物作为ARDS的标志物进行了研究，以初步显示出一定的临床意义。

    (1)严密监测ARDS高危患者：1982年Pepe等提出下列8种情况易并发ARDS：
    ①脓毒败血症；
    ②误吸；
    ③ 肺挫伤；
    ④多发性长骨及骨盆骨折；
    ⑤短期内大量输血；
    ⑥ 淹溺；
    ⑦ 急性胰腺炎；
    ⑧持续低血压。

(2)寻找早期诊断标准：

①细胞多糖(LPS)和肿瘤坏死因子(TNF)：LPS和TNF是作用广泛的炎症介质。Dmarks等在脓毒败血症休克的研究发现，血浆TNF升高者，ARDS的发生率、病死率明显增加，故高浓度的LPS和TNF对ARDS有一定的预报和监测作用。

②肺泡毛细血管膜(ACM)通透性测定：ARDS患者在X线胸片能显示肺水肿以前，即有ACM通透性增加。

③?因子相关抗原和乳酸脱氢酶(LDH)：ARDS时因广泛肺损伤，使肺组织富含的标志物大量释放出来，监测体液中这些标志物的浓度，可反映ARDS 肺损伤的发生与发展。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：ARDS的预后十分恶劣，病死率高达50%ｖ60%，至今尚无特异的疗法，只能进行针对性或支持性治疗，积极治疗原发病，改善通气和组织缺氧，防止进一步的肺损伤和肺水肿，为治疗的主要原则。

1.原发病的治疗在原发病治疗中应特别重视感染的控制，感染不但是常见的导致ARDS的诱因，而且ARDS一旦继发感染亦严重影响预后。应做血培养、选择敏感抗生素，静脉、足量给药。

2.改善通气和组织缺氧 ARDS时由于广泛肺泡萎陷和肺水肿，肺顺应性下降，肺通气换气功能严重障碍，导致组织严重缺氧，而常规吸氧又不能有效纠正。所以，需要机械通气治疗。应用机械通气的指针：若吸入氧浓度＞50%，而PaO ₂＜8kPa(60mmHg)，动脉血氧饱和度(SaO ₂)＜90%，则为使用机械通气的绝对指征。

(1)高频通气(high frequency ventilation HFV)和高频射流通气(high frequency jet ventilation，HFJV)：HFV可降低峰气道压，减少其造成的肺损伤和气压伤。但氧合却随着平均气道压的下降而减少，ARDS病人尤为如此。HFJV可明显增加氧合，但却增加平均气道压，减少静脉回流和心输出量。因此，HFV和HFJV已基本不用于治疗ARDS。

(2)PEEP：能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张，因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调、增加功能残气量和肺的顺应性。有利于氧通过呼膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO ₂。但实验表明PEEP不能预防肺损伤。总而言之，PEEP本身不能预防也不能治愈ARDS，但可通过改善氧合而加速修复过程，避免高FiO ₂进一步损伤肺组织，作为一种支持疗法，为综合治疗赢得机会。

(3)新的机械通气方法：

①辅助控制通气或间隙指令通气是目前推崇的方法，患者依靠自主呼吸，又不时接受呼吸机正压呼吸。但对呼吸肌极度疲劳者不宜应用。

②其他类型机械通气，包括容量控制反比通气；低潮气量通气加适当PEEP；体外膜氧合治疗等疗效不一，各有利弊。

3.多环节减轻肺和全身损伤

(1)糖皮质激素：肾上腺皮质激素可减轻过敏，炎症和中毒反应；缓解支气管痉挛；抑制PMN和血小板聚集，防止微血栓形成，稳定溶酶体膜。减少溶酶体酶及有关介质的释放；增加肺表面活性物质的合成，减轻微肺不张等使用于ARDS早期，但争议颇大，主要争论是剂量及用药时机问题，用药过晚时间过长是不适宜的，也有报道，大剂量使用甲泼尼松龙，其病死率仍高于对照组。

(2)血管扩张剂：包括山莨菪碱PGE ₁对ARDS及实验RDS有缓解作用，目前尚无论证。

(3)其他：如甲基黄嘌呤类，已酮可可碱可影响细胞间信号传递，减少PMN和AM激活以及拮抗TNF，抑制PIA ₂酶和IL-1的产生及其对细胞因子反应，抑制OR释放，减轻肺损伤。此外，还有肺达宁等，目前处于实验阶段。

4.其他治疗包括保持液体平衡，改善循环功能，营养支持疗法，DIC的防治，并发症的治疗等综合治疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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