老年人慢性淋巴细胞白血病--掌上医讯

解释收起

概述：慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphoblastic leukaemia；CLL)是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、积蓄浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，然而是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数为B细胞性，T细胞性者较少。随着分子生物学、细胞遗传学的进展，对慢淋的遗传学变异有了新的突破，并发现这种遗传学变异与临床症状、预后密切相关。例如在慢淋晚期或进展期，常出现12号染色体三体性(＋12)，尤其是癌基因P53异常。它和年龄、性别、治疗药物无关。在预后方面：复杂的染色体变异和不良预后明显相关，其恶性度高，易耐药，而染色体正常或单一染色体异常的预后较好。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：CLL是一种获得性疾病。由B-CLL的免疫表型证明，绝大多数起源于B细胞克隆性恶性转化。B-CLL细胞膜表达接近成熟阶段的抗原，如CD19，CD20，CD21，CD23，CD24、HLA-DR及一种轻链(β或γ)，但缺乏正常成熟B细胞的CD22标志。B-CLL在体外经咐卟醇诱导后可分化为毛细胞和浆细胞并有Ig分泌，说明CLL分化受阻于未成熟阶段。细胞增殖动力学研究表明大多数CLL细胞处于GO期，决定了CLL病情演变缓慢。近年来研究又证明CLL细胞程序性死亡受阻抑，致使CLL细胞在血/骨髓中蓄积，不被及时清除，在血中寿命长于正常B细胞。这些研究均证明CLL不属于增殖性疾病，而是分化阻断所致，这种阻断是可逆的。

CLL时往往CD5 ^＋细胞明显增加，CD5 ^＋B细胞在自身免疫性疾病中起重要作用，亦是CLL伴发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少的原因。

CLL细胞分泌Ig减少，致使病人易发生低γ球蛋白血症，随同T辅助细胞减少，抑制细胞增加以及NK细胞减少是构成CLL患者易发生反复感染的原因。

B-CLL病人的T细胞中不能检出与B细胞相同的染色体核型异常，因此，目前认为CLL的T细胞不属于恶性克隆。但2%ｖ3%CLL为T-CLL，可能是起源于NK细胞，其免疫表型为CD3 ^＋、CD8 ^＋、CD4 ^＋。临床表现与B-CLL相似，但易发生皮肤浸润。

【病因】

病因：研究发现，长期接触低频电磁场可能和慢淋发病有关。欧美慢淋的发病远比亚洲国家多见，慢淋患者的直系亲属中患慢淋的危险性比一般人群高3倍，男性比女性易患，说明遗传因素在慢淋的发病中占一定地位。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.与良性淋巴细胞异常性疾病鉴别

(1)慢性感染恢复期特别是结核病：应有明确的原发病，多见于青少年。

(2) 传染性单核细胞增多症：多发生于青少年，细胞形态特殊、血清IgM常升高、嗜异抗体凝集试验阳性、EB病毒阳性。

(3)Waldenström?s 巨球蛋白血症：血淋巴细胞数增高，细胞呈浆细胞样，往往有较丰富的嗜碱性胞质，胞膜与胞质有大量的IgM。血液黏稠度明显增高，可有淋巴结肿大，肝、脾肿大。

2.与恶性淋巴细胞疾病鉴别

(1)幼淋细胞白血病(PLL)：多发生于耉年，外周血细胞数明显增高以幼稚淋巴细胞为主，脾肿大突出，骨髓，血免疫表型以CD19．CD20、CD22．FMC7阳性，CD10也可阳性，CD25与CD38为阴性。

(2) 成人T细胞白血病：中年发病多，白细胞数正常或偏高，几乎全部病人有明显的淋巴结肿大，半数脾肿大及皮肤浸润，易发生高血钙症及溶骨现象。血清HTLV-I阳性是其特征。

(3) 皮肤型T细胞淋巴瘤(Sezary综合征)：中年发病率高，白细胞数正常或偏高，皮肤浸润为突出表现，易有浅表淋巴结肿大，但脾大不多见。免疫表型以成熟T细胞为主。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

    1.治疗时机的选择凡有下列情况者应接受化疗：
    ①体重下降，无明显感染的发热、盗汗、虚弱等消耗性症状。
    ②进行性贫血或血小板减少。
    ③ 淋巴结或脾脏进行性肿大，或伴脾功能亢进症。
    ④血淋巴细胞倍增时间缩短(血淋巴细胞数较初诊时增加1倍时间＜12个月)。
    ⑤低γ球蛋白血症加重或感染率增加，血液黏稠度增加。

2.药物治疗及方案烷化剂是目前的一线治疗。苯丁酸氮芥或环磷酰胺为常用药物，或可加用泼尼松(强的松)。苯丁酸氮芥(瘤可宁)剂量为0.1ｖ0.2mg/(kg·d)，持续3ｖ6周或至血象正常，调整剂量后维持治疗6ｖ12个月。也可采用大剂量冲击疗法，初始剂量为0.4mg/kg，每周1次，以后以0.1mg/kg量渐增至最大耐受量。也有用0.7mg/kg分4天给，每3ｖ4周1次。似乎大剂量的毒副作用并不加重，亦不能明显提高疗效。有的学者认为苯丁酸氮芥(瘤可宁)6mg/d加泼尼松(强的松)30mg/d连续6周，2年存活率长于单用苯丁酸氮芥(瘤可宁)，中位生存期相差不明显。单用环磷酰胺日剂量1ｖ2mg/kg亦为有效，惟长期应用易致骨髓抑制。有的学者主张用联合化疗。常用方案是第1ｖ5天口服环磷酰胺300mg/(m ²·d)及泼尼松(强的松)40mg/(m ²·d)，长春新碱1mg/m ²静注于第1天，或加柔红霉素25mg/m ²静注。或采用治疗淋巴瘤的常规CHOP方案，但其有效率与存活率并不优于苯丁酸氮芥(瘤可宁)。

3.新型抗CLL的药物近年来有3种新药物对CLL显示了较满意的疗效。其一是阿糖腺苷的衍生物??氟化阿糖胞苷一磷酸( 氟达拉滨)，日用量为25ｖ30mg/m ²静注连续5天，1次/4周，有效率为57%ｖ85%，对初治者效果好，对T-CLL。疗效较差。加用泼尼松(强的松)并不能明显提高疗效。副作用有胃肠道反应、感染、骨髓抑制、周围神经炎、肌无力、听力减退等。2-氯化脱氧腺苷(Cladribine；2-CDA)用量为0.1mg/(kg·d)静脉滴注，连续用药7天，每月1次，约对53%病人有效。喷司他丁 (Deoxycoformycin；DCF)是一种腺苷脱氨酶抑制剂，用量为10mg/(m ²·d)，连续5天，或4mg/m ²，1次/隔周。对T-CLL及其他T细胞性淋巴细胞瘤疗效较好。副作用有恶心、呕吐、皮肤潮红、角膜炎等，大剂量易发生中枢神经系统毒性反应。

4. 放射治疗仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。

5.并发症治疗对有明显自身免疫性溶血性贫血或血小板减少者可先用皮质激素治疗，大剂量用法为泼尼松(强的松)60ｖ100mg/m ²，每月用5ｖ7天。若有持续性溶血者可用低剂量维持，5ｖ15mg/d或2次/周。泼尼松(强的松)无效者可考虑脾切除。

感染频率与严重程度往往与血γ球蛋白水平呈负相关。大剂量免疫球蛋白(400mg/kg，1次/3周)静脉输注，持续1年，约可使半数病人减少感染发生率。

6.生物治疗生物治疗是近年来的新手段。干扰素Ω对低危初治者有效率约50%，用量为300万U/m ²，3次/周，其他如抗CD5单抗，抗独特型免疫球蛋白等均在试验阶段。

7.骨髓移植曾有报道对17例B-CLL行异基因骨髓移植，15例获完全缓解，其中9例无病生存26个月。由于CLL多发生于耉年，适用BMT者不多。对伴发脾功能亢进者可用局部放疗，无效者可考虑脾切除术。

8.择优方案早期应用烷化剂治疗并不能延长生存期，因此大多数学者认为对Rai 0期或Binet A期病程进展缓慢者，可暂不用化疗药物，但需定期随访。对需要接受化疗的患者采用：苯丁酸氮芥(瘤可宁)＋糖皮质激素，同时配合干扰素治疗更佳。有条件者可酌情选择异基因骨髓移植。

9.疗效评价标准

(1)完全缓解(CR)：无症状，无肿大淋巴结，肝、脾肿大消失，血象正常，血淋巴细胞绝对值＜0.4×10 ⁹/L，骨髓中淋巴细胞＜30%。

(2)部分缓解(PR)：淋巴结及肝、脾缩小＞50%，血象恢复＞50%，但未达到CR标准，临床分级进步。无效：疗效低于PR。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词