肛周肿瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：在同性恋和双性恋人群，肛门腺癌的发病率有明显增加，尤其是在感染免疫缺陷病毒(HIV)的人群。现已发现，肛门肿瘤的发病与性乱交方式明显相关。另外，在人类肛门癌组织中也检测到具有致癌作用的人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)存在，提示这部分肛门癌的发生可能由于性传播感染引起；但大多数男性和女性病人并无此方式性交，因此HPV是如何传入肛门组织，尚需进一步研究。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.生物学特点鳞状细胞癌起源于肛管上皮层，由于肛管上皮起源于胚胎外胚层，因此鳞状细胞癌呈现较多的皮肤腺癌的特征，而呈现直肠腺癌的表现较少。具有强致癌类型的HPV(主要是HPV-13和HPV-16)能够和肛管鳞状细胞的DNA发生整合，因此在肛管癌的发生中起重要作用，在80%以上的肛管癌中可发现有整合的HPV-16。

目前，尚未发现遗传易感体质，但在肛管癌发生中可检测到有p53和c-myc表达的基因异常。

2.组织学类型

(1)组织类型：鳞状细胞癌(也称表皮样癌)是最常见的组织类型，约占肛周肿瘤的80%。发生在肛门周围的肿瘤多数为角化上皮且分化良好；而位于肛管部位的肿瘤则多为非角化上皮且分化差。起源于肛管上部齿状线周围的肿瘤多为混合性，可同时有腺癌和鳞状细胞癌，也称之为移行癌性、泄殖腔源性癌或基底细胞癌，这三种术语实际上是同一个概念，但基底细胞癌目前最为常用。

基底细胞癌占肛门表皮样癌的40%，但按照不同的评价标准，这一比例可能有所差别。从临床和预后的角度，这二种类型的差别没有相关性，因此治疗上是基本相同的。

在基底细胞癌中，小细胞癌恶性程度较高，这种类型与小细胞肺癌相似，很容易转移扩散。

肛门腺癌很少见(文献报道一般为5%ｖ10%，最多为18%)，文献报道的病例均为来源于肛瘘和低位直肠肿瘤的胶样癌。

(2)癌前状态：在80%的肛管鳞状细胞癌中，可见到重度不典型增生和原位癌，尤其是来源于肛周移行区的鳞状细胞癌更为常见。肛门鳞状上皮内损害是另一种癌前病变； Bowen样丘疹病和Bowen?s病是常见的癌前疾病。

(3)ICD-O分类：国际肿瘤学疾病分类(international classification of diseases for oncology，ICD-O)如表1(括号内为相应代码)。

3.特殊类型肛周区域的一些少见的组织亚型包括小细胞癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤和平滑肌肉瘤。恶性黑色素瘤占肛周癌的1%ｖ4%，占所有恶性黑色素瘤的1%ｖ2%，多数仅在显微镜下观察到色素沉着，少数肉眼可见。肛门恶性黑色素瘤容易和血栓性痔核相混淆，因而易延误诊断。

4.组织学分级肛周癌的组织病理学分级如下：

G ₁：分化良好。

G ₂：中度分化。

G ₃：低分化。

G ₄：未分化。

【病因】

病因：

1. 感染因素 HPV 感染与生殖器尖锐湿疣的发生相关，HPV在体内可以有长达40年的潜伏期，因而可以增加鳞状细胞癌的发病率。鳞状细胞癌与生殖器尖锐湿疣病史明显相关(相对危险系数男性为26.9，女性为32.5)，而移行细胞癌与此无关。应用PCR检测HPV-DNA(尤其是HPV-16)发现，80%以上的鳞状细胞肛管癌组织内呈阳性。肛门上皮细胞癌在男性同性恋病人中阳性率也可达80%。在女性病人及男性同性恋病人，高致癌类型人HPV 感染更常见(尤其是HPV-13和HPV-16)，且多在肛管癌组织内呈阳性反应，而肛门周围的皮肤癌却很少呈阳性反应。由此可见，肛管癌正像子宫颈癌一样，HPV参与了肿瘤的发生。在55% 肛管癌病人的血清中可以检测到HPV-16抗体，因此HPV-16抗体或许可以作为肛管癌的一项肿瘤标记物。在无生殖器湿疣的女性病人，肛门癌与?型单纯疱疹(相对危险系数4.1)和沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)(相对危险系数2.3)相关；而在无生殖器湿疣的男性病人则与淋病(gonorrhoea)有关(相对危险系数17.2)。

在HIV 感染的病人，肛门鳞状上皮内损害(anal squamous intraepithelial lesions，ASIL)和鳞状细胞癌发生率亦较高。HIV 感染后发生肛门癌的相对危险系数，在男性同性恋病人为84.1，而非同性恋病人为37.8；而在发生AIDS之前5年肛门癌相对危险系数则为13.9ｖ27.4。另外发现，20%ｖ45%的HIV阳性男性病人存在ASIL，而高度肛门鳞状上皮。内损害则被认为是一种癌前病变。晚近研究显示，不论是在同性恋或是双性恋病人，HIV 感染后有利于HPV 感染并可促进HPV的致病作用。统计表明，93%的HIV阳性男性病人肛门区组织内可检测到HPV DNA，而在HIV阴性者仅为61%。以上资料表明，HIV 感染有利于有致癌特性HPV的复制，HIV能够促进HPV相关性疾病(如ASIL和鳞状细胞癌)。

2.吸烟据报道，吸烟对HPV的致病作用有协同作用，但也有相反的报道。近期的一项研究表明，在绝经前女性和初次月经较晚的女性中，肛周癌(perianal cancer)发生与吸烟有显著相关性；而在男性和绝经后的女性病人则无相关性。据此推测，吸烟在肛周癌发病中的作用可能与抗雌激素作用有关。

3.相关疾病的影响研究表明，一些良性肛门直肠性疾病与肛周癌的发生有关，如肛瘘、肛裂、肛周脓肿和痔。在这些良性疾病发生后的第1年，发生肛周癌的相对危险系数高(为12.0)，随后则明显下降。也有人认为，这些疾病可能是肛周癌的并发症，但病例对照研究显示，这种可能性很小。

另外也有文献报道，炎症性肠病与肛周癌有一定的相关性；肾移植后免疫抑制可使HPV 感染的机会增加100倍，因此也可增加肛周癌的发生率。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：本病的诊断依靠肛管、直肠指诊及活检。因肛管癌位置表浅，又多在早期出现出血、疼痛及肿块的症状，因此早期可行直肠指诊较易发现病灶。肛门指检可以了解是否有肛周病变，同时可对病变位置、大小等做出基本判断。对于肛周任何可疑的病变均应组织活检。经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有浸润十分有帮助，尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯具有重要价值。

在行肛门直肠检查时可发现环形狭窄，病人可能会出现明显的疼痛，因此必要时可在全麻下进行。指检也可确定是否有直肠周围淋巴结的转移。腹股沟肿大的淋巴结容易触及，但早期其临床意义较难判断。在肛周癌中，约有1/3的病人可有腹股沟淋巴结肿大，其中50% 淋巴结内可发现有利于诊断肿瘤的病理表现。

多数病人既往患有外痔、肛瘘和肛周脓肿等疾患，当上述症状出现时，常误认为是上述良性疾患的表现，而未能及时就诊，延误诊断。此外，医源性的误诊率也高达20%。主要原因是当出现肛管癌症状时，未行直肠指诊或由于医师缺乏对肛管癌的认识，将恶性肿瘤误诊为良性疾患，而未行组织病理学检查。因此，即使是临床上认为是良性的病变也均应常规行活检，以明确诊断。约有半数病人由原发症状出现到诊断已延误1个月，约1/4病人延误6个月。因此，近50%病人在确诊为肛管癌时已变成进展期肿瘤(T ₃ｖT ₄期)。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：对于肛周肿瘤的治疗有别于其他肿瘤。治疗方案的选择应依据肿瘤侵犯的范围而定。治疗目的是提高治愈率而尽可能不选择破坏性手术方法。肛门边缘的鳞状细胞癌，如果不侵犯肛管就认为是皮肤癌，而累及肛管的肛周癌的治疗见下述。

1.肛门边缘区癌的治疗

(1)治疗策略：对于较小的肿瘤，不需采用破坏性手术方式即可切除；较大肿瘤主要采取放射治疗，也可采用放疗和化疗手段。

(2)原位癌的治疗：原位癌的标准治疗是局部切除，对于个别病人也可考虑激光治疗。

(3)进展期癌的治疗：对于小肿瘤(T ₁N ₀)的标准治疗是局部根治性切除，根治术切除范围应为肿瘤边缘外包括正常组织1cm的区域。

T ₂N ₀期肿瘤有可能发生腹股沟淋巴结转移，放疗区域除覆盖肿瘤本身外，还应对双侧腹股沟区进行照射。

对部分T ₁ _ｖ2N ₀期肿瘤可同时采用化疗和放疗。有研究表明，在局部放疗失败时联合应用化疗可使肿瘤缩小55%。对于进展期癌(T ₃ _ｖ4或N ₁ _ｖ3)，其标准治疗为放疗，如果病人适合化疗，应采取放化疗联合治疗。

(4)复发癌的治疗：对于复发癌治疗方案的选择必须根据先前的治疗决定，可选择再次手术治疗。对于已经局部切除后再发者需要行腹联合会阴切除治疗，同时进行标准方案的化疗和放疗。

2. 肛管癌治疗

(1)治疗策略：治疗目的是尽量在不采取破坏性手术时能够达到一定的治愈率，对于放疗或放化疗后的残留病灶可采取补救性手术，对于局部复发者也可以采取补救性手术治疗。

(2)原位肛管癌的治疗：原位肛管癌的治疗主要是局部手术切除，部分病人也可采用局部激光治疗。

(3)局限性(T ₁ _ｖ2N ₀) 肛管癌的治疗：对于直径小于2cm的局限性肛管癌，其治疗目标是达到治愈而又不采用破坏性手术。治疗方式是手术切除或联合放疗，这两种治疗的局部效果和生存率相似。对于放射治疗，可采用外照射或近程治疗，局部治疗效果良好，且括约肌的完好率可达70%ｖ100%，3年生存率达70%ｖ90%。长期治疗的并发症主要有肛门溃疡、出血坏死、狭窄和肛瘘，发生率为10%ｖ30%，有6%ｖ12%的病人需行结肠造口术。这些并发症主要与放射剂量较大有关。因此，放射治疗的形式不应太单一化，也应有一定的治疗间隔。

近期，英国肿瘤研究协作组(United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR) 肛管癌研究小组认为，对于T ₁ _ｖ2N ₀期肛管癌应采用化疗联合放疗的方法。他们的治疗结果显示，联合治疗后的第4年尚有29%的病人局部未见复发；单一方式治疗与联合治疗的复发率分别为50%和26%。

对于3ｖ4cm的肿瘤，标准方案为化疗和放疗同时进行。联合治疗优于单一的放疗，同时也可减少行破坏性手术的机会(13%ｖ32%的病人可避免行结肠造口术)；而且后期的并发症也无明显增加。

(4)进展期肛管癌的治疗：进展期肛管癌(T ₁ _ｖ2N ₁ _ｖ3或T ₃ _ｖ4任何N)的标准治疗为化疗同时联合放疗。对于部分治疗失败者应采取补救性的腹腔腹膜切除术(abdominoperineal resection，APR)；对于出现梗阻者可在行结肠造口术后再行放化疗；对于有出血的病人，应停止放疗。

对于局部缓解率，联合治疗优于单一的放疗(有效率为68%对50%)，同时也可减少行破坏性手术的机会(避免行结肠造口术的病人为72%对40%)；后期并发症也无明显增加(10%)。联合治疗的长期疗效也较理想。第一，可使大部分病人的肛门括约肌功能保存完好；第二，联合治疗也有很高的肿瘤缓解率(80%ｖ90%)，因此大部分病人可以避免行APR手术。但是3年生存率没有差异(为60%ｖ70%)，在联合放化疗后是否继续需要辅助化疗，目前尚无明确结论。

对于有局部淋巴结受侵犯或提示预后较差的病人，建议可先将个别较大的淋巴结(如腹股沟淋巴结)切除，然后再行放化疗，治疗效果与无淋巴结受侵犯者相似，无明显差异。

(5)HlV阳性肛管癌的治疗：关于HIV阳性肛管癌的治疗目前资料较少。治疗方案的选择可根据病人HIV 感染情况，是否能够耐受治疗及临床分期适时选用手术切除、放疗或放化疗。

(6)耉年肛管癌的治疗：对于年龄大于75岁的耉年人，80%的病人可以耐受全剂量放疗[和(或)联合化疗]的方案。急性和慢性并发症与年轻病人相似，但是丝裂霉素(MMC)和5-FU的化疗剂量应减量20%，而且放疗时间间隔应随时调整。与年轻病人相比，耉年人联合放化疗的3级急性反应发生率是单一放疗的2倍(60%对30%)；而且急性疲劳衰竭发生率也明显高于年轻病人。放疗或放化疗也要根据肿瘤分期和病人的一般状态实施个体化方案，必要时应适当减少照射剂量(最大不超过55 Gy)和化疗剂量。

3.残留肛管癌的治疗在放化疗后，有6%ｖ18%的大体或病理切片中还可见残留病灶，对于这类病人，标准治疗方案为APR手术(Miles手术)加永久性结肠造口术。对于这种治疗方法的长期疗效，目前仅有少数的观察资料，而且还意见不一致。据报道，这种治疗的局部有效率为0ｖ80%，长期生存率为0ｖ64%。对于何时进行病理活检、何时进行这种手术效果较好目前尚没有大样本观察资料，但是这种治疗并发的盆腔和会阴部感染率可达30%。因此，对放化疗后残留病灶的治疗仍有待进一步探索和评价。

4. 肛管癌局部复发的治疗

(1)病变局部复发：在放化疗后的前2年内，肛管癌的局部复发率为10%ｖ32%(中位复发时间为6ｖ8个月)。肿瘤的分期与治疗方法的不同与肿瘤复发有关。对于这类病人，标准治疗方案为APR手术(Miles手术)加永久性结肠造口术。约有60%的复发病人再次行手术治疗后能够治愈，在局部复发前的5年总体生存率为30%；APR术后有50%的病人可以达到长期缓解(尽管感染发生率较高)。对于复发后已为进展期的病人，治疗效果和预后较差。因此，早期发现是否有局部复发对于治疗和预后十分重要。

(2)局部淋巴结复发：对于在治疗后不久发生腹股沟淋巴结转移(这种现象称为异时或不同步转移)的病人，可采取先将肿大的淋巴结切除，然后根据以前的照射剂量和范围再次进行放疗。

5.远处转移的治疗约有20%的肛管癌可发生远处转移，这类病人的预后较差，但这类肿瘤一般对化疗相对敏感。对这部分病人的治疗多采用单药化疗方案，但目前的资料较少，因此尚无公认的方案可以推荐。

多数学者认为，积极的治疗应采用顺铂治疗。顺铂联合博来霉素、长春花碱或长春地辛也有一定疗效。也可采用多柔比星和卡铂单药化疗。

放疗可以减轻某些转移症状，如骨痛和头痛。对于转移癌(如肝和肺转移瘤)的外科手术切除，目前尚缺乏可靠资料。

6. 放射治疗

(1) 放射治疗的适应证：根治性放射治疗的适应证是直径5cm以下的T ₁、T ₂期肿瘤，也有把直径大于5cm的T ₃期和对邻近脏器有浸润的T ₄期肿瘤作为根治性放射治疗对象。

对于发生腹股沟淋巴结转移病人也适应做根治照射，但淋巴结转移对局部控制不利。

(2)照射方法及分割照射：标准的放疗应覆盖直肠周围和会阴部，如果有腹股沟和髂淋巴结转移，亦应覆盖这些部位。照射野上缘在骶髂关节的下端，左右为两侧腹股沟淋巴结，下缘多在包括会阴部的小骨盆。

常采用的放疗方式有对向二野或三野、四野照射，有时也可直接会阴区照射，照射时应尽量避免小肠受到照射。前后对向二野照射以30ｖ45Gy/1.8ｖ2Gy照射后，再对肿瘤行四野照射、旋转照射等9ｖ20Gy/1.8ｖ2Gy的追加照射，追加照射时大于45Gy照射小骨盆，结束4ｖ6周后进行疗效判定。也有于此后再追加照射的，但最好还是首次根治性放疗时，尽量迅速照射完全疗程。关于照射剂量和范围，不同的研究采用的方法也有所差异。照射直肠和会阴区外的放射治疗(external beam radio therapy，EBRT)最小剂量一般为45ｖ50Gy；一项回顾性分析显示，当EBRT大于55Gy时，照射剂量与局部控制率呈剂量效应相关。对于那些没有行联合化疗或仅行部分切除的?期病人，EBRT照射剂量可增加19ｖ25Gy，使总剂量达55ｖ67Gy。照射剂量的补偿方

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：肛周肿瘤很容易侵犯肛门括约肌而引起症状，但在早期症状往往为非特异性，容易被病人和医师忽视而导致延误诊断。因此，多数病人(60%ｖ70%)在明确诊断时病情已处于进展期；其中15%ｖ20%的病人发现阴道、尿道、前列腺、膀胱、骶骨或髂骨已有侵犯。肛管癌，局部淋巴结容易受到侵犯，肿瘤可沿肛周淋巴管播散。远端肛管癌易向腹股沟淋巴结转移，近端肛管癌易向骨盆淋巴结转移(如直肠旁和髂内淋巴结)，最后到腹部淋巴结，其中两侧淋巴结受累及者约占25%。血行播散很少见(不足10%)，主要远处转移部位是肝脏、肺部和皮肤。

多种因素能够影响预后，如肿瘤组织学类型，病人的年龄、性别，肿瘤分期，有无转移，肿瘤是否对化疗或放疗敏感等，这些可能都是影响预后的独立因素。在评价预后时，鳞状细胞癌与肿瘤分期无明显相关性。而病理组织学分级则与预后相关，低分化者75%的病人具有5年生存期，而高分化者仅有24%，这种情况的确切原因目前尚不清楚。腺癌用放疗预后差，甚至可能低于直肠癌，但如果采取放化疗可改善预后。对于肛门边缘的腺癌，影响预后的因素主要是有无淋巴结受侵犯。

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