化学烧伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：随着化学工业和现代战争中化学武器的不断发展，化学物质种类和性质的多样化，各种新的化学制剂的不断涌现，化学物质的用途日益广泛，各种原因所致的化学烧伤也逐渐增多，其发生率仅次于电烧伤，但若当地有较多的化工企业，则有可能超过电烧伤的发生率。     化学物质接触人体，刺激和腐蚀皮肤及黏膜组织引起的损伤，称为化学烧伤。一般化学烧伤除具有热力损伤的病理改变外，根据不同致伤物质的化学特性，常伴有如下特点：
    ①某些化学物质的挥发物被吸入到呼吸道和肺泡内，可造成严重程度不同的化学性吸入性损伤。
    ②某些化学物质可经烧伤创面和受损的呼吸道黏膜和肺泡吸收，引起全身性中毒，导致全身各脏器的损害。
    ③某些化学致伤物可呈进行性损害使烧伤创面加深。
    ④某些化学物质接触人体后，需经过一段潜伏期，然后才形成创面及出现中毒症状，往往为人们忽视。
    ⑤化学烧伤常伴有眼烧伤。

1 临床表现展开

临床表现：常见的化学烧伤临床特点：
1.酸烧伤酸烧伤的种类甚多。能造成烧伤的酸主要是强酸如硫酸、硝酸和盐酸等无机酸，其他尚有三氯醋酸、苯酚(石炭酸)、铬酸、氯磺酸和氢氟酸等。在酸烧伤中，现重点介绍强酸烧伤和氢氟酸烧伤。
(1)强酸烧伤：强酸一般指在工业和实验室中常用的三酸，即硫酸、盐酸和硝酸。高浓度酸能使烧伤，并可引起局部凝固性坏死。各种不同的酸烧伤，其烧伤深浅的方法之一，浅者较软，深者较韧、硬。往往为斑纹样皮革样痂皮，但有时在早期较软，以后转韧。一般来说，痂皮色深、较韧，如皮革样，烧伤。此外，由于酸烧伤后形成一薄膜，末梢神经得以保护，故烧伤较深。酸烧伤创面烧伤深度的标准。

①硫酸烧伤：硫酸为无色油状液体，沸点为340℃，熔点为10.49℃，与水混合后可放出大量的热。在所有酸烧伤中，硫酸烧伤发生率占首位。其气态时吸入可造成烧伤、喉部烧伤痂皮的外观、色泽、硬度均类似三度烧伤焦痂。痂皮柔软者烧伤较浅，韧者如皮革样烧伤较深；色浅者烧伤较浅，色深者烧伤较深。浓硫酸有吸水的特性，含有三氧化硫，在空气中形成烟雾，吸入后刺激上呼吸道，最小致死量为4ml。浓硫酸与空气接触后产生刺激性的二氧化氮，吸入肺内与水接触而形成硝酸和亚硝酸，易致烧伤：硝酸为无色液体，沸点为340℃，蒸汽比重为空气的2.2倍，与水混合放热，稀释性强，氧化性强。浓硝酸与空气接触后产生刺激性的二氧化氮，吸入肺内与水接触而形成硝酸和亚硝酸，易致烧伤：盐酸为氯化氢的水溶液，沸点为83.1℃，零下111℃呈固体，能溶解多种金属同时放热。盐酸可呈氯化氢气态，引起烧伤：氢氟酸是一种无机酸，是氟化氢的水溶液，无色透明，熔点为-83℃，沸点为19.5℃。氟系十分活泼的卤族元素，具有强烈腐蚀性，可以引起特殊的生物性损伤。氢氟酸已经被广泛地应用于制造冷冻剂、杀虫剂、灭虫剂、氟塑料与氟橡胶，半导体制造、玻璃磨砂和石刻等工业领域。在国外，有些家庭也用此作为除锈剂。在工业化城市急诊室或职业病治疗中心，经常可见到应用氢氟酸而引起的烧伤。
氢氟酸是氯化氢与高品位氟矿石(含氟化钙97%)反应产生的氟化氢气体，该气体冷却液化即成氢氟酸，48%～90%的氢氟酸溶液即可产生烟雾。它的离解力比盐酸低100倍[氢氟酸解离常数(Ka)为3.53×10⁴]，通过氟化氢分子扩散可实现F^-的跨膜转运。它又是一种高溶性的溶质，1930年，国外报道了一例内服一匙9%氢氟酸引起死亡的病例。氟化氢的口服致死剂量为20mg/kg。7ml无水氟化氢即可结合正常成人体内所有游离的Ca²^＋。有人报道，2.5%体表面积的氢氟酸烧伤即可导致死亡。用50%氢氟酸溶液0.5ml涂于大鼠1.7%体表面积，发现30min内血浆内F^-浓度显著升高，出现低钙、高钾和烧伤的损伤机制主要有，由于pH低引起的损伤，与其他无机酸一样作为一种腐蚀剂作用于表面组织。氢氟酸由于F^-具有强大的渗透力，其损伤作用是进行性的，氢氟酸与烧伤面积和深度将不断发展。氢氟酸烧伤当氟化物穿透烧伤的程度与氢氟酸浓度、作用时间有关。浓度在10%以上的氢氟酸有较大的致伤作用。氢氟酸的烟雾、粉尘吸入可造成烧伤往往不立即引起烧伤面积和深度可不断发展。而浓度大于50%时，通常可立即引起烧伤的烧伤的创面有以下几个特点：A.迟发性深部组织烧伤区烧伤可引起F^-全身性烧伤面积大于或等于1%者。B.任何浓度的氢氟酸烧伤，烧伤面积大于5%者。C.吸入浓度在60%以上的氢氟酸烟雾者。低钙血症可以在伤后很快发生。氟化物神经毒的临床表现有手足搐搦、心律失常、嗜睡、呕吐、腹泻、

2 病因和发病机制展开

发病机制：化学烧伤的特点及发病机制：化学烧伤不同于一般的热力烧伤，化学烧伤的致伤因子与皮肤接触时间往往较热烧伤的长，因此某些化学烧伤可以是局部很深的进行性损害，甚至通过创面等途径的吸收，导致全身各脏器的损害。

1.局部损害局部损害的情况与化学物质的种类、性质、浓度、剂量以及与皮肤接触的时间等均有关系。化学物质的种类不同，局部损害的方式也不同，例如酸凝固组织蛋白。碱则可以使脂肪组织皂化。有的则毁坏组织的胶体状态，使细胞脱水或与组织蛋白结合。有的则因本身的燃烧而引起烧伤，如磷烧伤。有的本身对健康皮肤并不致伤，但由于爆炸燃烧致皮肤烧伤，并进而引起药物从创面吸收，加深局部的损害或引起中毒等。局部损害中，除皮肤损害外，黏膜受伤的机会也较多，尤其是某些化学蒸汽或发生爆炸燃烧时更为多见。因此，化学烧伤中眼及呼吸道的烧伤较一般火焰烧伤更为常见。

化学烧伤的严重程度，除与浓度及作用时间有关外，更重要的是取决于该化学物质的性质。例如一般酸烧伤，由于组织蛋白凝固后，局部形成一层痂壳，可以防止酸的继续损害。而有的化学烧伤则有继续加深的过程，例如碱烧伤后所形成的皂化脂肪或可溶性的碱性蛋白，如磷烧伤所形成的磷酸等，都可继续使组织破坏加深。对这些致伤机理的了解，有助于化学烧伤的局部处理。

有作者进行了这样的实验研究，当皮肤遭受酸或碱烧伤时，在水冲洗的同时，对皮肤的pH值进行连续的检测，观察pH值恢复正常所需的时间。实验结果表明，50%氢氧化钠引起的皮肤烧伤，要使皮肤pH值恢复正常至少需冲洗12h。30%的各类酸引起的皮肤烧伤，只需要冲洗2h，提示碱烧伤是进行性的损伤。有人在实验中设计用氢离子透入深层组织，以期阻止碱损伤向深部组织扩展，但是未能获得满意效果。

2.全身损害化学烧伤的严重性不仅在于局部损害，更严重的是有些化学物质可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道黏膜等吸收，引起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡。有时烧伤并不太严重，但由于合并有化学中毒，增加了救治的困难，使治愈率较同面积与深度的一般烧伤明显降低。更由于化学工业迅速发展，能致伤的化学药品种类繁多，有时对某些致伤物品的性能一时不易了解，更增加了抢救的困难。

化学致伤物质的性能各不相同，全身各重要内脏器官都有被损伤的可能，但多数化学物质是通过肝、肾而排出体外，故此两个器官的损害较多见，病理改变的范围也较广，常见的有中毒性肝炎、局灶性急性肝出血坏死、急性重型肝炎、急性肾功能不全及肾小管肾炎等。肺水肿也较常见，除了由于化学蒸汽直接对呼吸道黏膜的刺激与吸入性损伤所致外，不少挥发性化学物质多由呼吸道排出，可刺激肺泡引起肺水肿。此外，尚有一些化学物质如苯可直接破坏红细胞，造成大量溶血，不仅使伤员贫血，携氧功能发生障碍，而且增加肝、肾功能的负担与损害。有的则与血红蛋白结合成异性血红蛋白，发生严重缺氧。有的则可引起中毒性脑病、脑水肿、周围或中枢神经损害、骨髓抑制、心脏毒害、消化道溃疡及大出血等。

【病因】

病因：化学烧伤主要通过氧化、还原、脱水、腐蚀、溶脂、凝固或液化蛋白等作用致伤，损伤程度多与化学物质的毒性、浓度、接触时间有关。与热力烧伤不同点是，体表上化学致伤物质的损害作用要持续至被清除或被组织完全中和耗尽方能停止。因此，现场急救和早期正确处理创面非常重要。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.及时了解化学致伤剂的种类和浓度这是应注意及时准确了解的重要情况，常是一般临床医师容易忽视的问题。伤员入院后病历不能简单填写酸烧伤或碱烧伤等。在早期创面处理时，要向伤员、同事或岗位技术人员详细询问化学致伤剂的种类、浓度、特性，做到准确无误。化学烧伤早期创面深浅度的判断较为困难，只有掌握致伤剂浓度，对创面的处理才能做到心中有数，如浓硫酸烧伤，浓度高的硫酸可向组织下继续渗透造成损害，96h后才会停止。而30%硫酸烧伤多为二度创面。又如氢氟酸烧伤，10%氢氟酸即可造成皮肤损伤，20%氢氟酸可造成较为严重的皮肤烧伤，甚至会入侵深部组织，损伤骨质，而浓度在50%以上的氢氟酸烧伤由于氟离子浓度大，即便烧伤面积很小，也会在短时间内引起致命性低钙血症。

2.及时了解化学致伤剂的温度化工设备中输料管道的跑、冒、滴、漏是造成化学烧伤的最主要原因，绝大多数设备在运行时温度很高，多为化学热液，高温可使皮肤损伤，同时高温也能够大大提高化学物质的致伤活力。如果致伤的热液温度在50?以上，即在热力烧伤的基础上合并化学腐蚀性的损害，临床可称之为高温化学烧伤。这种烧伤创面一般较深，多属深二度以上的严重烧伤。

3.应了解致伤的多成分化学热液的内容因反应器、聚合釜及反应罐等设备的跑、冒、滴、漏事故，以及不慎跌入或踏入高温废水排料池(槽)所造成的化学热液烧伤，诊断上会有一定难度。前者为多种反应物料的混合或化合物，包括原料、半成品、催化剂和成品等。后者则为多成分的各种反应废料。此类化学物质的致伤能力差异很大，而且无规律性。必须针对每一次化学致伤料液的成分做具体分析。应抓住主要矛盾，迅速查明在多种致伤剂中对人体毒性最大、数量最多的化学物质，针对性采取措施。最早应先测出料液的pH值，尤其要注意危及生命的吸入性中毒因素，及时进行解毒治疗。

4. 中毒的诊断标准化学烧伤合并中毒的临床诊断并不非常困难，但要形成统一的标准则较为困难。现介绍两种化学烧伤合并中毒的诊断标准供参考。

(1)参照全国烧伤会议分级标准和职业急性刺激性气体中毒诊断标准及处理原则，提出化学烧伤合并中毒的诊断分级标准为：

①轻度化学烧伤中毒：化学烧伤总面积在5%以下一ｖ二度烧伤，急性中毒符合致烧伤化学物质急性中毒诊断分级标准中的轻度中毒(化学性支气管炎、支气管周围炎等)。

②中度化学烧伤中毒：化学烧伤总面积5%ｖ20%二度烧伤，急性中毒符合致烧伤化学物质急性中毒诊断分级标准中的轻度或中度中毒(除支气管炎外，可出现化学性肺炎，间质性肺水肿，局限性肺水肿)。

③重度化学烧伤中毒：化学烧伤总面积大于20%二度或三度以上烧伤，或具有腐蚀性化学物质致皮肤出现持续性损害，急性中毒符合中毒诊断分级标准中的中度或重度中毒(化学性肺泡性肺水肿及多脏器损害)。

(2)参照眼外伤职业眼病学组会议通过的诊断标准及职业性急性刺激性气体中毒诊断标准及处理原则，试将眼化学烧伤合并急性中毒进行诊断分级如下：

①眼化学烧伤一度：角膜上皮损伤。急性中毒符合致烧伤化学物质急性中毒诊断分级标准中的轻度中毒，皮肤烧伤面积＜5%且为一度。

②眼化学烧伤二度：角膜模糊，但虹膜清晰可见，角膜缘缺血不少于1/3。急性中毒符合致烧伤化学物急性中毒诊断分级标准中的轻、中度中毒，皮肤烧伤面积＜10%且为一和二度。

③眼化学烧伤三度：角膜水肿累及深层，虹膜依稀可见，角膜缘缺血1/3ｖ1/2或四度，角膜全层混浊，角膜缘缺血＞1/2。急性中毒符合致烧伤化学物急性中毒诊断分级标准中的中、重度中毒，皮肤烧伤面积＞10%，多为二度和三度。

以上两种诊断分级标准仅限于化学烧伤和眼化学烧伤合并急性刺激性气体中毒，尚不够全面，有待于进一步完善。化学烧伤是一种比较复杂的损伤，仅就接触毒性气体而言化学烧伤合并化学气体中毒时，有时接触到刺激性气体，有时会接触到窒息性气体，有时接触到混合性毒性气体(窒息性、刺激性气体同时存在)，情况比较复杂。又如有些患者化学烧伤面积不大，但中毒症状足以致命，如面积大于5%的氢氟酸烧伤。还有些毒物主要经创面吸收而不是呼吸道，如磷烧伤、苯酚烧伤等。如何将上述类型烧伤合并中毒制定出较为全面的诊断标准，有待于进一步探讨和研究。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：化学烧伤的处理原则，同一般烧伤。应迅速脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害，采取有效解毒措施，防止中毒，进行全面体检和化学检测。

1.早期处理脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害，积极处理创面应立即脱离现场，脱去被化学物质浸渍的衣服，并立即迅速地用大量清水冲洗。其目的是稀释和机械冲洗，将化学物质从创面黏膜上冲洗干净。冲洗时可能产生一定热量，但由于持续冲洗，可使热量逐步消散。冲洗用水要多，时间要够长。一般清水(自来水、井水和河水等)均可使用。冲洗持续时间一般要求在2h以上，尤其在碱烧伤时，冲洗时间过短很难奏效。如果同时有火焰烧伤，冲洗尚有冷疗的作用。有些化学致伤物质并不溶于水，但冲洗的机械作用可将其自创面清除干净。

头面部烧伤时，要注意眼、鼻、耳、口腔内的清洗。特别是眼，应首先冲洗，动作要轻柔，如有条件可用等渗盐水冲洗。如发现眼睑痉挛、流泪、结膜充血、角膜上皮损伤及前房混浊等，应立即用等渗盐水或蒸馏水冲洗，持续时间在0.5h以上。如为碱烧伤，再用3% 硼酸液冲洗，酸烧伤，则再用2% 碳酸氢钠液冲洗。而后用2%荧光素染色检查角膜损伤情况，轻者呈黄绿色，重者呈瓷白色。为防止虹膜睫状体炎，可滴入1% 阿托品扩瞳，3ｖ4次/d。用0.25% 氯霉素、1% 庆大霉素或1% 多粘菌素滴眼，以及涂0.5% 金霉素眼膏等，以预防继发感染。还可用醋酸可的松眼膏以减轻眼部炎症反应。局部不必用眼罩或纱布包扎，但应用单层油纱布覆盖，以保护裸露的角膜，防止干燥所致损害。

石灰烧伤时，在清洗前应将石灰去除，以免遇水后石灰生热，加深创面损害。

有些化学物质则要按其理化特性分别处理(表1)。大量流动水的持续冲洗比单纯用中和剂拮抗的效果更好。用中和剂的时间不宜过长，一般20min即可。中和处理后仍须再用清水冲洗，以避免因为中和反应产热而给机体带来进一步的损伤。

化学烧伤早期补液与热力烧伤基本相同。化学烧伤创面处理也与热力烧伤基本相同，应优先处理眼烧伤。早期对深二度至三度创面进行切、削痂植皮是首选的方法，包括急诊切、削痂植皮。

2.防治中毒有些化学物质可引起全身中毒，应严密观察病情变化。一旦诊断有化学中毒可能时，应根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂或拮抗剂治疗(表1，2)。有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在发生中毒时，应使毒物尽快排出体外，以减少其危害。一般可静脉补液及给予利尿剂，以加速排尿。苯胺或硝基苯中毒所引起的严重高铁血红蛋白血症，除给氧外，可酌情输注适量新鲜全血，以改善缺氧状态。除上述治疗外，还要维持人体重要脏器的功能，尤其是肺、心、脑和肾的功能，防止多脏器衰竭。

3.其他处理口服腐蚀性酸可引起上消化道烧伤、喉部水肿及呼吸困难。治疗时要避免洗胃，不服用催吐剂、碳酸氢钠等以防产气，造成胃肠道穿孔。可口服牛奶、蛋清、豆浆或氢氧化铝凝胶等，再给予服用橄榄油或液状石蜡。静脉或口服皮质激素，以减轻水肿和过度纤维化，预防消化道瘢痕狭窄。

强酸烧伤肿胀较轻，创面渗液很少，休克期输液量应相应减少。伤后第1个24h胶体和电解质溶液补给量一般可按每1%烧伤面积每千克体重1ml计算。

强酸严重烧伤后，可被皮肤或呼吸道黏膜吸收，引起动脉血pH下降，出现严重酸中毒，因此必须进行动脉血气分析并及时应用碱性药物。

4.常见的化学烧伤治疗特点

(1)酸烧伤：酸烧伤的种类甚多。能造成烧伤的酸主要是强酸如硫酸、硝酸和盐酸等无机酸，其他尚有三氯醋酸、苯酚(石炭酸)、铬酸、氯磺酸和氢氟酸等。在酸烧伤中，现重点介绍强酸烧伤和氢氟酸烧伤。

①强酸烧伤：强酸一般指在工业和实验室中常用的三酸，即硫酸、盐酸和硝酸。高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤，并可引起局部凝固性坏死。各种不同的酸烧伤，其皮肤产生的颜色变化也不同。

A.硫酸烧伤：硫酸烧伤后立即用水冲洗是极为重要的急救措施，冲洗要用流动水持续冲洗1h以上。一般不需用中和剂，必要时可用5% 碳酸氢钠、氢氧化镁或肥皂水处理创面。中和后，仍应用大量清水冲洗，以去除剩余的中和溶液和冲洗过程中中和反应产生的热量及中和反应后的产物。创面处理同一般烧伤。由于酸烧伤后形成的痂皮完整，宜采用暴露疗法。由于酸烧伤后迅速形成一层薄膜，创面干燥，痂下很少有感染，自然脱痂时间长，有时可达1个月以上，脱痂后创面愈合较慢。如确定为三度烧伤，应争取早期切痂植皮。

B.硝酸烧伤：硝酸烧伤的急救和治疗措施与硫酸烧伤基本相同。

C. 盐酸烧伤：盐酸烧伤的急救和治疗措施与硫酸烧伤基本相同。

②氢氟酸烧伤：由于氢氟酸烧伤有其特点和潜在危险性，必须积极治疗。在治疗过程中应分秒必争地进行急救治疗，对伤情的发展要有充分的估计。近50年来，氢氟酸烧伤的治疗方案主要是用某些阳离子如Ca ² ^＋、Mg ² ^＋或季胺类物质来结合F ^-，或是将这些阳离子的制剂注射到深部组织，或是局部应用以通过其扩散作用与F ^-结合。

A.早期治疗：烧伤后立即脱去污染的衣服或手套，并应用大量流动水彻底冲洗烧伤创面，至少1h，也有人主张冲洗1ｖ3h的。冲洗完毕即以弱碱中和，常用的弱碱溶液为3%氢氧化钙、5% 碳酸氢钠，也可用磷酸缓冲液浸泡或湿敷或可用碱性肥皂抹患处。忌用氨水，以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵)。由于该酸具有较强的穿透组织的能力，所以冲洗效果往往是不甚满意的，如有水疱则予以清除。若指(趾)甲下有浸润，必须拔除指(趾)甲。可在局部神经阻滞麻醉下进行，也可不用麻醉。麻醉后疼痛缓解并不等于F ^-失活，要警惕掩盖病情。

B.钙剂的外用：局部外用碳酸钙凝胶，即用10片10g 碳酸钙片(含碳酸钙648mg)研成细末，再将这些粉末与20ml水溶液润滑剂(K-Y凝胶)混合制成凝胶。将该凝胶直接涂于创面，4ｖ8h更换1次。也可用氯化钙60g、硫酸镁35g、5% 碳酸氢钠250ml、等渗盐水250ml、庆大霉素8万U、1% 利多卡因10ml、地塞米松5mg配制而成。进行创面湿敷，1ｖ2次/d，持续3天。也可用等的量氧化镁和硫酸镁糊剂包敷创面，使残存的F ^-与镁结合成为不溶解的镁盐。

C.钙剂的局部注射：有的作者应用25% 硫酸镁进行烧伤部位的注射取得成功，但考虑到氟化镁是一种十分难溶的化合物，因此改用10% 葡萄糖酸钙局部注射，此法一直沿用至今，实验

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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