急性肝衰竭(acute hepatic failure，AHF)可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。急性肝衰竭如不及早诊断和救治，则治疗困难、预后较差。
    急性肝衰竭(acute liver failure，AFL)是发生于正常个体的罕见病状，表现为肝脏功能的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍。ALF最被广泛认可的定义为：预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常(通常INR≥1．5)、不同程度的意识改变(脑病)，疾病持续时间少于26周。Wilson病患者、垂直获得性HBV感染者或自身免疫性肝炎的患者尽管存在肝硬化的可能，但如果被诊断的时间小于26周，也可包括在ALF之内。

1．早期症状 初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、缺水及黄疸。
    2．意识障碍 主要是意识障碍。肝性脑病根据程度分为四度：I度(前驱期)为肝性脑病病人，可表现为血压高、心率缓慢、瞳孔异常、去大脑姿势、癫痫发作等；
    ③肺水肿：主要是肺毛细血管通透性增加，呼吸加快加深，可引起呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS；
    ④ 肾衰竭：尿减少和氮质血症；
    ⑤并发和加重感染：大多数病人合并感染，如感染等．真菌感染的发生率也有增加趋势。
    6．实验室检查
    ①转氨酶可增高，但肝细胞大量坏死时可不增高；
    ②血胆红素增高；
    ③白细胞常增多；
    ④电解质异常如低钠、高钾或低钾、低镁；
    ⑤多为代谢性酸中毒；
    ⑥血肌酐和尿素氮可能增高；
    ⑦凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、血小板减少。

【发病基础】
    1．病毒性肝炎 是AHF的多见病因，甲、乙、丙型肝炎均可发生，在我国尤其以乙型肝炎最常见。急性发病时，肝细胞可大量坏死，肝功能不能维持；慢性病变与病毒引起人体免疫反应有关，难以完全治愈。
    2．化学物中毒 较常见是药物的毒性损害，如对乙酰氨基酚、甲基多巴、硫异烟肼、吡嗪酰胺，麻醉剂氟烷，非类固醇类抗炎药等。肝毒性物质如四氯化碳、黄磷等；误食毒菌也可造成AHF。
    3．外科疾病 肝巨大或弥漫性恶性肿瘤，尤其合并肝硬变时，易并发AHF。严重肝外伤，大范围肝被手术切除或者有肝血供的损害如血管损伤、肝血流阻断时间过长等，治疗门静脉高压症的门体静脉分流，胆道长时间阻塞，肝胆管结石反复炎症导致肝损害，Budd-Chiari综合征，都可能发生AHF。
    4．其他 脓毒症、肝豆状核变性、妊娠期急性脂肪肝等也可引起AHF。

    AHF病人的死亡率较高，应尽量避免发生。预防措施包括：
    ①注意药物对肝的损害，如麻醉药、治疗结核药物、安眠药等，用药时间较长时需检测肝功能；
    ②肝手术前应评估病人的肝储备功能，如肝硬变病人的Child分级、糖耐量试验、ICG潴留率等，做好充分准备；
    ③积极治疗肝原发病如肝炎、肝癌以及引起胆道梗阻的疾病；
    ④ 当出现休克、缺氧、脓毒症、ARDS等严重病症时，注意监测肝功能；
    ⑤如血胆红素持续升高且伴随已升高的转氨酶下降，说明已经发生AHF，应及时积极治疗。

    1．一般治疗
    ①肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须要用富含支链氨基酸的制剂和葡萄糖，使用脂肪乳时应选用中／长链脂肪乳。尽量使用肠内营养，鼻饲含有酪氨酸、酪氨酸，以降低血氨；
    ⑤静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能；
    ⑥全身使用广谱抗生素，包括抗真菌感染药物；
    ⑦ 防治其他脏器功能衰竭等。
    2．肝性脑病的治疗
    ①应用硫喷妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥、抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿和大脑氧代谢率；
    ②过度换气，减少二氧化碳张力和颅内压力，并使用甘露醇；
    ③降体温至32～33℃，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。
    3．肝移植 是治疗AHF、特别是肝病变引起的AHF唯一有效的方法。临床上对药物和非药物引起的AHF的肝移植各有适应证和禁忌证。但是MODS病人存在肝衰竭，则大都因全身情况差及合并存在其他器官功能衰竭而难以耐受肝移植术，或病因即为难以控制的脓毒症等不宜行肝移植。
    4．肝功能的直接支持 尤其在肝移植病人等待供肝期间，可用人工肝暂时支持肝的功能，为肝移植起“桥梁”作用。主要方法有：非生物人工肝，如生物人工肝及体外辅助肝装置；肝细胞移植，如经门静脉注射植入肝细胞等。

    肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。以下为急性肝衰竭诊断的必备条件。
   
    一、起病26周内。
   
    二、极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
   
    三、短期内黄疽进行性加深。
   
    四、肝脏进行性缩小。
   
    五、凝血障碍，国际正常化比率(INR)≥1．5。
   
    六、精神异常即肝性脑病。
   
    七、无肝硬化。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准症状体征消失，肝功能和血清酶检查正常。
   
    二、好转标准自觉症状好转或减轻。
   
    三、无效标准治疗前后症状体征无变化或加重。

外科学（第七版），吴在德、吴肇汉，人民卫生出版社，2008年
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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