发病机制：

    1.发病机制  目前已知，发生心脏性猝死的机制主要为严重的室性 心律失常，包括 室性心动过速，心室颤动等。也有一部分人为突然发生的严重血流动力学障碍， 心脏破裂等。

    (1)缺血性 心律失常：一般认为，心室颤动是多发的折返小波引起的持续性快而不规则的心室激动。心室颤动的发生必需包括以下几个基本条件，即异步和分离的局部波前兴奋，传导延缓和心室不应期缩短。这些变化，在缺血的心肌中均可出现。

    缺血性室性 心律失常包括急性心肌缺血所致的室性 心律失常和 心肌梗死后陈旧性病变并发的室性 心律失常。如果急性心肌缺血发生在 心肌梗死后瘢痕愈合的边缘心肌，则室性 心律失常的发生率更高。在急性心肌缺血时，局部心肌组织灌注不足，导致缺血部位的心肌能量代谢较正常心肌组织明显降低，大量游离脂肪酸(FFA)堆积，细胞内乳酸含量增加，细胞内钾、镁离子外流，则静息电位的负值进一步增加，形成舒张期电位。同时，动作电位的振幅下降，去极化的速度减慢，兴奋传导速度减慢，则心肌自律性增强，并易于形成折返的条件而发生室性折返性 心律失常及心室颤动。而同时存在左 心功能不全的患者，心脏性猝死的发生率则更高，尤其左室射血分数低于30%是心脏性猝死的最强的预测因素。

    (2)再灌注性 心律失常：现已知再灌注性 心律失常是发生心脏性猝死的重要机制。再灌注性室性 心律失常可见于冠状动脉 痉挛缓解以后，也可见于 急性心肌梗死溶栓治疗或机械性粉碎斑块后使完全闭塞的血管再通等情况。常在冠状动脉再通后几秒钟而出现再灌注性 心律失常。许多研究表明，冠状动脉再通时，再灌注性 心律失常的发生率高达82%。在再灌注性 心律失常的不同类型中60%ｖ80%为 加速性室性自主心律和 室性期前收缩，可引起心脏性猝死的 心律失常为 室性心动过速和心室颤动，严重的 缓慢性心律失常也可引起心脏性猝死。而再灌注性 心律失常的类型和冠状动脉的再通部位有一定的关系。左前降支和左旋支再灌注时易发生 加速性室性自主心律， 室性心动过速和心室颤动。右冠状动脉阻塞再灌注时易发生 窦性心动过缓， 房室传导阻滞。实验研究提示，再灌注性 心律失常的发生机制包括触发激动、折返激动和异位自律性增高。目前多数学者认为，触发激动在再灌注性 心律失常的发生中占据重要位置。而折返机制的产生可能与再灌注后心肌细胞电生理恢复不均匀有关。心肌缺血性损伤使心肌细胞的电生理改变不均匀，血管再通后的再灌注使血流恢复，但恢复血流后的心肌细胞血液供应和代谢恢复也不均匀，结果导致缺血区内心肌应激性的恢复程度不一致，则易于形成折返而引起 室性心动过速和(或)心室颤动。此外，心肌缺血-再灌注损伤也可引起异位兴奋灶的自律性增加，引起室性 心律失常。Pogwizd等用心脏三维标测技术研究表明，75%的再灌注性 心律失常是由触发激动引起的，25%的再灌注性 心律失常是由折返机制引起。

    (3)原发性 心律失常：病因不明，无明显冠状动脉或心肌本身的病变，常常突然或在某些诱因的作用下发生严重的室性 心律失常和(或)心室颤动，而发生心脏性猝死。研究表明，原发性室性 心律失常的发生机制多为触发激动，也有的为折返机制。

    (4)非 心律失常：Raizes等研究表明，非 心律失常引起的心脏性猝死只占0.56%，包括心脏或 主动脉破裂， 心肌梗死扩展，交感神经 反射性抑制，以及各种原因引起的心脏严重的机械性梗阻等。尤其伴有左 心功能不全的患者心脏性猝死的发生率最高。左 心功能不全又常有冠状动脉病变和弥漫的 心肌病变，因而可伴有急性心肌缺血或心肌瘢痕组织所诱发的恶性 心律失常，从而导致心脏性猝死。在 冠心病合并左心室功能不全致心脏性猝死事件中，36%表现为严重心动过缓或电-机械分离。心脏骤停前并未伴 心力衰竭症状的恶化。 缓慢性心律失常或电-机械分离可能因左室收缩功能衰竭终末期心室壁应激时使心室内压力和容量突然增加，而周围血管收缩同时出现障碍，不能维持体循环 血压，以至虚脱和 晕厥。猝死则为血流动力学障碍所致，并非心电不稳定事件。另一部分左 心功能不全的患者伴有 室性心动过速，则可能为 心律失常所致。

    2.心脏性猝死后的病生理变化

    (1)心脏改变：

   
    ①原发性改变：心脏性猝死的 心脏病理改变资料主要来自尸体解剖。但不同学者所报道的尸体解剖病理结果有很大的不一致，且多数学者研究为 冠心病猝死。从 冠心病猝死的病理资料来看，主要病理结果为冠状动脉狭窄程度重，冠状动脉内并发 血栓形成，心肌出现严重的缺血或梗死。Schwartz等发现，1/3以上的 冠心病猝死患者的冠状动脉内有 血栓形成。国内外的一些资料提示： 冠心病猝死患者中 急性心肌梗死的发生率约为40%，并且 冠心病猝死患者的窦房结和传导系统并无明显的急性病变，亦证实了 冠心病猝死的发生机制为心电不稳定所致。心脏性猝死很少发生在没有器质性 心脏病的患者。有些患者发生心脏性猝死后，即使心脏的大体检查无明显肉眼病变，但可能其心脏的分子结构和功能也存在着明显的异常。如离子通道、蛋白质结构异常等。

   
    ②继发性改变：正常心脏做功所需能量首先来自脂肪，约占心肌总耗氧量的67%，其次来自葡萄糖和乳酸，分别占17.9%和16.46%，极少数来自醋酸、氨基酸、丙酮酸等。同时心脏必须依赖ATP来维持其心室壁的张力和收缩状态。研究表明，心肌缺血缺氧10s即可代谢底物耗竭，心脏即完全失去收缩功能。在常温下，如果心肌缺血3ｖ4min，心肌内磷酸肌酸含量减少70%ｖ75%，ATP减少15%。如在此期内进行有效的心肺复苏，心肌供血改善，则心肌张力可完全恢复；缺血8ｖ10min，心肌内磷酸肌酸和ATP将全部耗尽，如在此期内进行有效的心肺复苏，心脏的收缩和舒张功能仍可恢复，10min后才进行有效的心肺复苏者，复苏的成功机会显著减少。

    (2)其他
【病因】

流行病学：

    1.中国MONICA研究  根据北京地区1980ｖ1989年对中国心血管病发病趋势及发病危险因素人群检测研究，北京市总监测区总人数为74.9251万人，年龄25ｖ74岁，其中男37.3621万人，女性37.5630万人，心脏性猝死是以发病后1h内计算。心脏性猝死年平均发病率，男性为32.1/10万，女性为17.0/10万。

    2.费明汉研究  美国Framingham心脏研究(Framingham Heart Study，FHS)的心血管病临床流行病学研究结果显示：对35ｖ70岁入选时无 冠心病征象者随诊观察28年，其中男性2011人，女性2534人，猝死标准定为出现症状后1h内无其他原因可寻，但几乎都与 冠心病有关的突然死亡。按年龄校正后的心脏性猝死发生率在男性为0.3%，女性为0.1%；对60岁以上的耉年男性患者，每年每人发生心脏性猝死的几率大约是0.27%，1ｖ50岁的死亡患者中，大约25%为心脏性猝死。死于 冠心病的患者中，接近50%为心脏性猝死。在心脏性猝死的患者中大约50%的患者无明显 心脏病的病史，即大约一半的患者在发生心脏骤停前无明显 心脏病的症状或体征。

    从以上流行病学调查结果来看，虽然条件不完全可比，但是仍可看出心脏性猝死发生率男性明显高于女性，中国低于西方国家。

    3.危险因素

    (1)年龄：目前已知年龄是心脏性猝死的重要影响因素。心脏性猝死患者的高发年龄在50ｖ69岁，在50岁以下人群中，心脏性猝死的发生率占总病死率的25%。无论是无症状的冠状动脉疾病的患者，还是 心肌梗死以后的患者，心脏性猝死的发生率随年龄的增加而增加。

    (2)心脏性猝死的病史：大量研究表明，有心脏骤停的病史或心脏性猝死复苏成功的幸存者，再次发生心脏性猝死的危险性仍然很高。心脏性猝死抢救成功的幸存者，1年内再发心脏性猝死的发生率为25%ｖ30%，3年内的病死率接近50%。

    (3)性别：心脏性猝死中，男性比女性多见。男性与女性之比为1.71∮1，无论是 冠心病患者，还是无明显冠状动脉疾病的患者，男性的心脏性猝死发生率均显著高于女性。

    (4)吸烟：迄今为止，已有较多的研究表明，吸烟是心脏性猝死的高危因素，但Framingham的研究提示，吸烟增加心脏性猝死发生率的危险仅见于男性，并在患者戒烟以后的一段时间内，心脏性猝死的危险性降低。

    (5) 血压增高： 血压增高可成为心脏性猝死的独立危险因素。Framingham心脏研究表明，随着 血压增高，心脏性猝死的发生率也增高，即使轻度的收缩压增高即可增加心脏性猝死的发生率。并且心脏性猝死的发生率与收缩压和舒张压升高的水平有关。

    (6)血脂异常：Framingham心脏研究结果提示，血浆胆固醇升高仅仅与女性患者的心脏性猝死发生率增高呈明显相关，而在男性则对心脏性猝死的发生率无明显影响。但也有人报道血脂异常本身并不增加心脏性猝死的发生率，仅增加 冠心病的发生率。

诊断：

    1.病史及 体格检查  有些心脏性猝死的患者在发病前数分钟或数天可出现心前区 疼痛、胸闷、 心悸、气短、乏力等症状。有的呈 急性心肌梗死的表现，有的发生频发 室性期前收缩。所以，如 冠心病、 心肌病或弥漫性 心肌炎的患者出现以上症状应高度警惕，防止发生心脏性猝死。

    2.心率变异性(heart rate variability，HRV)  近10年来，大量研究表明，心率变异性与心脏性猝死之间存在肯定的相关关系。在心率变异性指标中，SDNN＜50ms为心率变异性高度抑制，SDNN＜100ms为心率变异性中度抑制。如心率变异性受抑制，提示心脏性猝死的发生率增加。

    3.Q-T离散度(QT dispersion，QTd)  Q-T离散度是体表心电图不同导联间最长、最短QT间期(QT)的差值。近年研究表明，QTd可反映心室复极的不均一性和电不稳定性。QTd的正常参考值为＜50ms，50ｖ70ms有参考价值，以＞70ms有诊断价值。临床研究显示，长QT综合征患者，心梗后有室速的患者，心脏性猝死以及药物致 心律失常的患者，其QT离散度增加。研究表明，猝死患者的QTd远大于其他 心脏病患者。所以，QTd对心脏性猝死有预测作用。

鉴别诊断：临床上须与 晕厥、 癔症或 癫痫相鉴别。

预防：

    1.针对病因和各种可变的危险因素进行预防治疗。如戒烟、酒，降压，降脂等治疗。

    2.临床中发生心脏性猝死的机制主要为室颤等恶性室性 心律失常。因此，对心脏性猝死的预防，关键就是对恶性室性 心律失常的预防。一般为一级预防和二级预防。一级预防指在有发生恶性室性 心律失常的危险，但尚无临床恶性室性 心律失常发生的人群，应预防恶性室性 心律失常的发生。如无禁忌证，应用?-受体阻滞药。对慢性 充血性心力衰竭患者，在充分使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、洋地黄和利尿药的基础上应用?-受体阻滞药。二级预防指临床上已有恶性室性 心律失常的发生，又无明确原因(如 急性心肌梗死早期，低钾、低镁、抗 心律失常药物的致 心律失常作用等)可纠正，预防恶性室性 心律失常的复发。二级预防首选ICD(埋藏式心脏复律除颤器)。如无条件应用ICD，则应使用 胺碘酮或联合应用抗 心律失常药物。

治疗：心脏性猝死的紧急治疗：
    ①心肺复苏(CPR)。早期、有效的措施至关重要(具体措施请参阅心肺复苏)。
    ②进一步的心脏生命支持(ACLS)。早期除颤对改善存活至关重要。大约40%心脏性猝死患者在医务人员到达时发现有心室颤动。目前至少有两个正在进行的前瞻性随机临床实验，研究 胺碘酮在院外心脏性猝死患者对电击难治性心室颤动中的作用。有一个实验的初步结果提示 胺碘酮是这类患者急诊治疗的有效药物。

    心脏性猝死的预防性治疗包括一级预防和二级预防治疗。

    1.一级预防治疗

    (1)识别有心脏性猝死危险的个体：可联合使用心脏性猝死的多种预测因素。

    (2)药物和外科、经皮技术：鉴于大多数心脏性猝死发生在 冠心病的患者，减轻心肌缺血，预防 心肌梗死或缩小梗死范围，改变 心肌梗死后心室重构的药物应能减少心脏性猝死的发生率。早期研究显示与药物治疗相比，外科血管重建，使3支血管病变及左心室功能不全的 冠心病患者的心脏性猝死下降。最近的研究显示，应用溶栓药和(或)经皮介入治疗可获得心肌再灌注和血管重建。已有研究证实?-阻滞剂在预防 心肌梗死存活者心脏性猝死及降低其总死亡率方面是有效的。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在这方面的证据要少一些，但有少数研究提示，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使左心室功能不全的患者的心脏性猝死减少。

    2.二级预防治疗

    (1)药物预防治疗：

   
    ①抗 心律失常药：心脏性猝死的发生机制主要是心室颤动，从理论上讲，使用抗 心律失常药物控制或消除各种 室性心律失常具有防治心脏性猝死的作用，但是，不同抗 心律失常药物的临床使用结果却不尽相同。

    ?类抗 心律失常药物一度使用十分广泛，但到目前为止，一些大规模随机临床试验的结果表明，许多?类抗 心律失常药物的使用并不能降低心脏性猝死的发生率，相反却使心脏性猝死的发生率升高，其中，比较典型的是CAST。

    CAST即 心律失常抑制实验(Cardiac arrhythmic suppression trial，CAST)，是一项由美国国立心肺血液研究组织的随机、双盲对照的多中心临床试验。旨在确定抗 心律失常药物抑制 心肌梗死后无症状或伴有轻度症状的 室性心律失常，并了解能否降低 心律失常所致的病死率。1989年报道的CAST?结果发表在。新英格兰医院学杂志〃第321卷上。这些研究结果表明，?c类抗 心律失常药物不仅不能降低 心肌梗死后 心律失常的发生率，相反却可使患者的心脏猝死率增加。其原因可能与下列2个因素有关，一是?类抗 心律失常药物本身具有促 心律失常作用；二是?c类抗 心律失常药物具有不同程度的心肌抑制作用，可使患者的心功能进一步减退，射血分数进一步降低。但是，CAST仅仅是在 心肌梗死后的 室性心律失常患者中进行的，在非 心律失常的患者发生的 室性心律失常中，?c类抗 心律失常药物能否降低心脏性猝死的发生率，目前尚不清楚。

    在抗 心律失常药物中，目前?类抗 心律失常药物是最受推崇的，其原因是这些药物不仅能有效控制各种 室性心律失常，而且一些多中心随机临床试验结果表明 胺碘酮，长期口服时能增加各种心肌组织的动作电位时程和有效不应期，对各种室上性和 室性心律失常，包括 心房颤动、 心房扑动和室上性心动过速等都有较好的效果。口服剂量为200ｖ800mg/d,， 胺碘酮除了?类抗 心律失常药物的特性外，还有?类抗 心律失常药物作用，表现为使用依赖性动力学特征，并具有一定的阻滞作用和钙通道阻滞作用，其主要代谢产物脱乙基胺腆酮仍具有抗 心律失常作用。胺腆酮和?c类抗 心律失常药物不同，除了发挥抗 心律失常作用之外，还有冠状动脉扩张作用、抗交感神经的激活作用和抗 甲状腺作用。近年来，一些研究发现 胺碘酮还有抗氧化作用和拮抗钙调节蛋白的作用。在心肌缺血时，胺腆酮能保护线粒体的完整性和高能磷酸盐的功能。因此，从理论上讲， 胺碘酮在 室性心律失常的防治中具有自己独特的治疗价值。—巴塞尔心肌梗幸存者的抗 心律失常研究(Basel antiarrhythmic study of infarction survival，BASIS)―在临床实践中提示 胺碘酮在心脏性猝死防治中的价值。BASIS由瑞士学者完成，入选病例为 心肌梗死后8ｖ24天并伴有室性期前收缩在Lown氏分级4ｖ6级的患者。321例患者被随机分为2组，分别用安慰剂、 胺碘酮和其他抗 心律失常药物治疗，结果胺腆酮治疗组的心脏性猝死率为5%，显著低于安慰剂治疗组的11.4%t和其他抗 心律失常药物治疗组的9%。此外，另外两项大规模随机临床试验—加拿大 胺碘酮 心肌梗死 心律失常试验(Canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmia trial，CAMIAT)―和欧洲 心肌梗死 胺碘酮试验—European myocardial infarction amiodarone trial，EMIAT)―正在进行，最后结果尚未揭晓。CAMLAT有21个医学中心参加，计划入选 心肌梗死后6ｖ45天伴室性期前收缩10次/h以上或室性心动过速1次以上的患者，随机分为 胺碘酮治疗组和安慰剂治疗组，预试完成77例，20个月的观察表明， 胺碘酮治疗组的病死率4%而安慰剂治疗组的病死率14%。EMIAT由61个医学中心参加，计划入选 心肌梗死后5ｖ21天、左心室射血分数在40%以下的 室性心律失常患者，随机分为安慰剂治疗组和 胺碘酮治疗组。中期结果表明，胺腆酮可显著降低 心肌梗死后 室性心律失常患者的心脏性猝死率。

    索他洛尔(sotalol)与 胺碘酮相似，也具有混合性抗 心律失常作用。许多学者的临床观察表明， 索他洛尔对 心律失常患者的生存有益，但还缺乏长期多中心临床试验的结果。

   
    ②?- 肾上腺素受体阻滞药：?- 肾上腺能受体阻滞药的作用在于竞争心脏，血管和支 气管等组织器官?肾上的腺素能受体，使受体不能恢复到高亲和力状态而与激动剂结合，从而抑制? 肾上腺素能受体的活性而发挥一系列的药理作用。

    ?受体阻滞药在心脏性猝死中的应用价值仍有争议，但多数学者认为在一些心脏的某一亚组可使心脏性猝死的发生率降低。

    到目前为止，已有大量的研究提示， 心肌梗死后的患者接受?受体阻滞剂治疗非常有益，特别是在降低心脏性猝死方面有较显著的意义，并且还有人发现，在一定范围内心率降得越慢效果越明显。已有2项多中心随机临床试验-(MIAMI)和(ISIS-I)观察了?受体阻滞剂在 胸痛发作12ｖ24h内早期干预的作用。MIAMI入选 胸痛发作24h以内的 心肌梗死患者5778例，首先使用 美托洛尔15mg静脉注射，然后200mg/d口服，1周病死率下降13%。ISIS-I入选 胸痛发作12h内的 心肌梗死患者16000例，首先静脉注射 阿替洛尔5ｖ10mg，然后每周口服100mg，1周内心血管病死率下降15%。?-受体阻滞药的作用主要是降低了心室颤动或心脏破裂的发生率。在 心肌梗死的后期，使用?-受体阻滞药可使心血管总病死率降低20%ｖ25%，但对心脏性猝死发生率的影响尚不清楚。

    在 高血压患者中，?-受体阻滞药治疗也对心脏性猝死具有防治作用。但更多的学者认为，只有脂溶性的?-受体阻滞药如 美托洛尔才能有效地降低心脏性猝死的发生率。脂溶性?-受体阻滞药在消化道易于吸收，易于通过血脑屏障，在中枢 神经系统可以达到较高的血药浓度。一些小样本研究提示，选择性?-受体阻滞药

并发症：猝死可引起酸碱和水电解紊乱可再发 心肌梗死等。

预后：耉年人猝死预后主要取决于抢救是否及时及基础病情况。但成功率低。