老年人播散性血管内凝血--掌上医讯

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概述：播散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)不是一个独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的一个重要的中间过程，其特征为血管内凝血被激活，微循环血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤溶酶大量生成，临床出现出血、脏器功能障碍、微血管病性溶血及休克等症状。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：许多疾病发生发展过程中破坏了正常凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，体内即可出现止血、凝血和纤溶的异常。由于病理性凝血酶及纤溶酶的过度生成导致了DIC。其机制有以下几个方面。

    1.活化内外凝血途径严重的细菌感染(产生内毒素)、病毒感染、抗原-抗体复合物、手术创伤等引起血管内皮细胞广泛受损，血管基底膜及胶原纤维暴露，激活因子
    Ⅱ?，从而激活内源性凝血途径；与此同时，手术、严重创伤时释放的组织因子(TF)、病理性促凝物进入血液循环后，在钙离子的参与下，TF与?形成TF/?复合物，继而激活外源性凝血途径。内、外凝血途径均可使
    Ⅱ活化为
    Ⅱa，后者与Va、Ca ² ^＋、磷脂共同形成凝血酶原复合物，使凝血酶原转变为凝血酶；继之使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，在微血管内形成血栓。

2.单核-吞噬系统功能受损在内毒素、炎性细胞因子和补体活化的刺激下，单核巨噬细胞表面可表达活化TF，并可分泌TNF、IL-1及血小板活化因子(PAF)。TNF、IL-1可增加纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的表达，并通过抑制内皮细胞凝血调节蛋白(TM)的生成，减少蛋白C(PC)的活化；另外，由于凝血酶的生成，抑制了单核-吞噬系统对活化凝血因子的清除，也促进了血液的凝固。

    3.抗凝机制减弱正常凝血时机体有复杂的抗凝系统拮抗，通过体液和细胞两方面起作用，保证血液在血管内流通：内皮细胞分泌TM与凝血酶结合，消除了凝血酶对
    Ⅳ因子、纤维蛋白原和血小板的促凝作用。内皮细胞还分泌一种组织因子途径抑制物(TFPI)，可灭活TF/?a复合物并抑制
    Ⅱa活化，对维持微循环灌注起一定作用。病理状态下，内皮细胞受损，TM作用减弱，从而使凝血酶的促凝活性增强，加速凝血；同时TM减少也降低了蛋白C的活化，?a和?a的灭活受抑；促凝物质进入血液循环，过度消耗TFPI，也是DIC发生的机制之一。

    4.纤维蛋白溶解的启动与增强随着体内微血栓的广泛形成，大量凝血因子和血小板被消耗。凝血酶在使纤维蛋白原变为纤维蛋白的同时活化
    Ⅱ?因子，并激活纤溶酶；凝血过程中形成
    Ⅱa和
    Ⅳa时脱下的碎片也可激活纤溶酶；血管内皮受损时释放tPA，也可激活纤溶酶并加强纤溶过程。纤溶酶原活化后可消化纤维蛋白原及纤维蛋白，形成相应的降解产物，即FDP，具有抗凝和抗血小板聚集作用，从而加重了因消耗性凝血因子和血小板缺乏导致的出血(图1)。

【病因】

病因：许多疾病都可以引起DIC，最重要的是由于这些疾病过程的触发，激活了内、外源凝血途径，从而导致DIC。常见病因见表1。

尽管有许多疾病可并发DIC，但临床最常见于产科合并症、全身重度感染、严重创伤、转移性肿瘤等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：应具有引起DIC的基础疾病；符合DIC的临床表现；有实验室诊断依据。1994年第五届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制定的DIC诊断标准可供参考。

1.临床表现

(1)存在易引起DIC的基础疾病。

(2)有下列两项以上临床表现：

①多发性出血倾向。

②不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克。

③多发性微血管栓塞的症状和体征，如：皮肤、皮下、黏膜栓塞、坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

2.实验室检查

(1)下列3项以上异常：

① 血小板计数＜100×10 ⁹/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板数可＜50×10 ⁹/L)；或有下述2项以上血浆血小板活化产物升高：?血小板球蛋白(?-TG)、血小板第?因子(PF ₄)、血栓素B ₂(TXB ₂)或颗粒膜蛋白-140( GMP-140)。

②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降或超过4g/L( 白血病或其他恶性肿瘤患者＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L)。

③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L(肝病＞60mg/L)或 D-二聚体水平升高(阳性)。

④ 凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病患者PT延长5s以上)。

⑤ 纤溶酶原含量及活性降低。

⑥抗凝血酶?含量及活性降低(不适用于肝病)。

⑦血浆?：C活性＜50%(肝病必备)。

(2)疑难病例应有以下1项以上异常：

①?：C活性降低，vWF：Ag升高，?：C与vWF：Ag比值降低。

②血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)浓度升高或凝血酶原碎片 _1＋2(F ₁ _＋2)水平升高。

③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高。

④血(尿)FPA水平升高。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.原发病的处理原发病的处理是终止DIC的主要措施。有些原发病，如产科的胎死宫内、子痫等，终止妊娠并清除子宫，病情即可显著好转。

2.改善微循环扩容，吸氧，纠正酸中毒，给予血管扩张剂等。

3.抗凝治疗适时应用抗凝剂可阻断DIC的病理过程，减轻器官损伤并改善其功能，特别是在病因持续存在的情况下。

(1) 肝素：临床多应用肝素钠，其作用机制是增强AT-?的抗凝活性，故给药的前提条件是体内有足够的AT-?。用药时应结合补充凝血因子。

剂量：按每公斤体重5ｖ10U/h静脉滴注，如治疗后APTT缩短，FDP和 D-二聚体水平下降，纤维蛋白原上升，说明抗凝有效；如上述指标无改善，需加大肝素用量，直至出现满意效果；如应用后APTT反而延长，应减少肝素用量。肝素治疗应持续至原发病清除或得到控制。

肝素钙( 低分子肝素)：本药抑制凝血酶的作用弱而抑制
Ⅱa的作用较强。注入体内后不与内皮细胞膜结合，皮下注射后生物利用度较高。LMWH能促使内皮细胞释放TFPI，对AT-?的依赖性较小，出血的副作用较少，半衰期长，一般不需检测。但本药排泄主要通过肾，肾功能不全患者药物清除半衰期延长，故需谨慎应用，肾衰患者应用剂量可酌减至正常的1/3。LMWH(速必凝)正常剂量0.3ｖ0.5ml，皮下注射，2次/d。

    禁忌证：
    ①DIC晚期，明显纤溶亢进；
    ②活动性出血，如溃疡病出血，肺结核空洞咯血；
    ③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；
    ④手术后或创面未经良好止血者。

肝素应用时的检测：普通肝素应用时凝血时间(CT，试管法)不应超过30min；控制APTT不超过60ｖ100s。肝素过量可用硫酸鱼精蛋白( 鱼精蛋白)拮抗，一般可按1∮1用药，每次不宜超过50mg。1mg 硫酸鱼精蛋白( 鱼精蛋白)中和肝素100U。

(2)低分子右旋糖酐500ｖ1000ml/d，可解除红细胞和血小板聚集，并可疏通微循环，扩充血容量，用于早期DIC及轻症患者。

(3)AT-?：可加强肝素的抗凝效果，文献报道可按AT-?30U/(kg·d)， 1ｖ2次/d用药，连用数天。

4.补充凝血因子及血小板由于凝血因子和血小板消耗性减少导致机体广泛出血，故输注凝血因子和血小板，同时应用肝素是安全的。目前多用成分输血，常用的有：

(1)新鲜冰冻血浆(FFP)：含有丰富的凝血因子。

(2)血小板浓缩液：血小板计数低于20×10 ⁹/L，或有颅内出血倾向时应及时补充血小板。

(3) 冻干人纤维蛋白原( 纤维蛋白原)：可每次2ｖ4g，因半衰期长，可每2ｖ3天输1次，达到正常水平即可停用。但有人主张不用，因为DIC时是多个凝血因子缺乏，只给冻干人纤维蛋白原( 纤维蛋白原)不但不能止血，反而影响病理观察。

5.纤溶抑制剂只可用于纤溶亢进期，如氨甲环酸(止血环酸)100ｖ200mg，2ｖ3次/d，静脉输注。

6.抗血小板药物 DIC时均有血小板凝集活化，使用肝素时联合应用抗血小板药有利于阻断DIC的进展。常用的药物有噻氯匹定250mg，2次/d。

7. 肾上腺皮质激素 DIC时无常规应用指征，应视原发病情况而定。对各种变态反应性疾病或合并有肾上腺皮质功能不全者可应用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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15 相关症状展开

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