溃疡病出血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：出血的量与速度取决于被侵蚀的血管的种类和内径、血管的舒缩状态，以及病人的凝血机制。毛细血管渗血，每天达到5ｖ10ml，方可从粪便中测出潜血阳性。阳性可因饮食中的血红蛋白、肌红蛋白或来自植物中的过氧化物酶所造成。由于血红蛋白经肠管和细菌中酶的氧化作用产生正铁血红蛋白，而呈黑色。血转变为黑色，经过肠管的时间比出血的部位更起决定作用，一般须停留肠内达8h以上。血液在胃内存留时间长，通过胃酸的作用，血红蛋白转变为正铁血红蛋白，使呕吐出的胃内容物呈咖啡色。静脉出血如果量不很大，胃内积血不多，逐渐注入肠内，则表现为黑便，可呈柏油状，亦可为成形黑便。若肠蠕动快，黑便中可带鲜血，往往见便盆底鲜红。动脉出血一般较急、量大，因此常见呕吐鲜血。慢性胃溃疡出血，多位于胃小弯后壁，侵蚀胃左动脉的分枝。慢性十二指肠溃疡出血通常侵蚀胰十二指肠上动脉；胃网膜右动脉与幽门动脉亦常受累。小量出血能通过正常凝血机制而停止；出血量多使血压下降，通过血管收缩而导致血栓形成。机化后覆盖肉芽组织而使出血停止，较大静脉或动脉出血，一般不易获得自然止血。所谓大量出血，指临床上出现低血容量性休克，血红蛋白低于8g/100ml，红细胞计数低于300万/mm ³。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X线胃肠钡餐造影对诊断溃疡病有70%ｖ90%的准确性。但在休克状态下，病人不能站立或胃内存积大量血凝块时，不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，钡剂存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性上消化道出血中已不作为首选检查方法，而选择急诊胃镜检查。
2.胃镜检查阳性率可达80%ｖ95%，在诊断上消化道出血方面比X线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到活动或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有凝血块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248例的经验总结，认为并不增加大出血的危险。必要时，可在内镜下进行止血治疗。只要病人的血压稳定接近正常，消除病人的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24ｖ48h内进行。否则一些浅表性黏膜病变如糜烂、浅溃疡、黏膜撕裂等，可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要洗胃，若因积血影响观察，可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面，不要满足于发现一处病变即作结论。需对食管、胃、十二指肠细致察看以后，再作出诊断，必要时可取活体做病理检查，但须警惕胃底部的静脉曲张有时呈灰色结节状隆起，然触之柔软有弹性，轻易取活检有引起严重出血危险。
3.选择性腹腔动脉造影对急性上消化道大出血亦有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。
4.吞线试验吞线试验方法简单，一般用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman介绍荧光带试验，用以诊断上胃肠道出血；于咽下带子的一端后，静脉注射荧光素，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。
5.其他试验如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用胶布固定，并照X线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A管抽吸出的每1份标本测定其放射性，以放射性最强的标本含⁵¹铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。
6.放射性核素扫描常用⁹⁹^mTc标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示消化道出血所在。但有时难以精确定位。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.内科治疗凡发生呕血或便血的溃疡病病人，应住院治疗，病人应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10ｖ30分钟测脉搏、血压、呼吸1次。必要时给镇静药，使病人安静。

(1)补充血容量：如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查血型和配血的过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输—O―型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳。血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。5% 人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分的需要，不宜过多，以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险，应该注意。一般能将血细胞比容提到40%，即不必再输血，血库的血应先加温，至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于0.5kPa(5cmH ₂O)时可快速输液，到达1kPa(10cmH ₂O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH ₂O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到35ｖ50ml，说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可，严格记录出入量。

(2)维持循环系统功能：失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140次/min，可用1ｖ5mg 异丙肾上腺素加入500ml生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强心肌收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能，以防止发生充血性心力衰竭，常用的为毛花苷C（西地兰）或毒毛旋花子素K，毛花苷C（西地兰）每次0.1ｖ0.2mg静脉滴入，1天量不超过1mg。

(3)矫正酸中毒：如pH＜7.35，PCO ₂＞6.13kPa(46mmHg)，说明有呼吸性酸中毒，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施：

①局部药物止血：去甲肾上腺素4ｖ8mg加于100ml生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10ｖ15min可重复1次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe ₄(OH) ₂·(SO ₄) ₅]溶液。纯液呈棕红色，是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30ｖ50ml，隔1ｖ2h重复，可用2ｖ3次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，用解痉药可缓解。

冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L的冰水。一般洗至20ｖ30min，抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

②全身药物止血：组胺H ₂受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4ｖ0.6g，稀释于500ml 10% 葡萄糖液中，2次/d静滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml 葡萄糖液中，12小时1次静滴.其药效可持续10ｖ12h。法莫替丁药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1次静滴。

生长抑素是一个14种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250δg稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250δg，治疗8ｖ12h 出血可停止。

③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

A.局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。

B.局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1% 肾上腺素液，5%孟氏液等。

C.局部药物注射止血及温热止血。

(5)饮食：在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与电解质平衡，保证营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治疗因溃疡病发生不同程度出血的病例，约20%ｖ25%需行外科手术治疗。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽，问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，出血时间较长，血红蛋白仅2ｖ3g的病人。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6ｖ8g后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下：

(1)大量出血不止。

(2) 出血量虽不大，但经长期保守治疗无效。

(3)过去有反复出血历史。

(4)溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状。

(5)年龄在50岁以上者。

术前准备和手术的选择在大量出血情况紧急时，往往不允许术前作好完善的准备工作，但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进手术室前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管，来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒，可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血，对提高血红蛋白才生效。当然，如非情况紧急，这一切能在未进手术室前完成，必然更合乎要求。

慢性胼胝性溃疡、胃溃疡或巨大溃疡，适于做胃大部切除术。手术应尽量切除溃疡，但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除，强行切除有可能损伤胆总管等重要结构。此时可在

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