老年人糖尿病肾病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)为糖尿病性微血管病变所引起，早期表现为尿中排出微量白蛋白。继之出现临床蛋白尿，最后发展为慢性肾功能不全。终末期肾病是耉年人糖尿病引起死亡的主要原因。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.发病机制

(1)遗传：长期以来，人们在注意到血糖长期失控易并发肾脏病变等各种慢性并发症的同时亦发现以下一些事实，提示可能存在着遗传因素的影响。

尽管40%ｖ50%的IDDM患者最终可发生明显的临床肾病，但仍有半数以上的患者不管血糖控制如何终身不发生肾病，这种异质性不能用代谢调节的差异来解释。IDDM新病例年发病率在病程20年左右达到最高峰，而病程30年后呈急剧下降态势。

DN的发生和发展与病程及代谢控制程度缺乏一致性。部分糖尿病病人尽管长期血糖失控从不会发生肾病，而约5%的糖尿病病人在发病短期尽管血糖控制良好，却发生严重的DN。

①ACE基因遗传多态与DN：已经明确血管紧张素I转换酶(ACE)基因第16内含子上一段287bp插入/缺失(I/D)多态与冠心病发病有关，基因型DD是冠心病心肌梗死的独立风险因子。近年少数研究开始注意ACE基因I/D多态与DN等微血管病变的关系。已经证实ACE基因I/D多态变化可通过影响血管紧张素?和血管舒张肽缓激肽而影响系统性和肾内的血管舒缩及血流动力学改变，这可能增加肾灌注压及GFR，从而促使肾病的发生。

②红细胞膜Na ^＋/Li ^＋逆转运(SLC)活性：红细胞膜上SLC活性增高是原发性高血压遗传易感性的标志。不少研究报道，DN患者红细胞膜上SLC活性明显高于不伴肾病的糖尿病患者。Carr等报道IDDM患者于出现肾病以前即发现细胞膜SLC活性增高，还发现SLC活性增高者的肾小球滤过率明显升高，而肾病早期表现为肾小球滤过率增高。故红细胞SLC是早期检测NIDDM患者并发肾病的一个有用指标。

③N-乙酰转移酶(NAT ₂)基因：硫酸肝素蛋白多糖(HS-PG)系肾小球毛细血管基底膜、系膜及血管壁葡萄胺聚糖的主要成分，在维护其结构完整性上起重要作用。NAT ₂是HS-PG硫酸化的关键酶。NAT ₂有遗传多态现象，有的对高血糖的反应敏感，活性易受抑制，从而抑制HS-PG的合成，影响肾小球基膜的完整性，易出现蛋白尿。另一些NAT ₂基因表达的NAT ₂不易受高血糖等因素的影响，因而不易出现蛋白尿。有报道NAT ₂基因的点突变可引起乙酰化过程变慢，与IDDM患者的微量白蛋白尿有关联。

④醛糖还原酶基因：高血糖导致多元醇活性通路上的第1个关键酶为醛糖还原酶(AR)。在相同高血糖条件下，伴高AR活性的糖尿病患者对包括DN在内的慢性并发症易感。Hamado等报道糖尿病患者红细胞内AR活性变异很大。短期内发生糖尿病微血管并发症的糖尿病患者红细胞内AR活性明显高于病程＞25年却不伴明显糖尿病并发症的患者。AR基因表达水平可部分地影响多元醇产物的生成速率。故推测因AR基因异常而造成AR活性差异可能与DN等微血管病变的发生有一定联系。

⑤其他遗传因素：除以上一些遗传因素或基因以外，学者们尚对其他一些遗传因素进行了探索。Ronningen研究114例病程大于15年的IDDM患者的HLA-DR、-DQ基因和胰岛素基因，并未发现微量白蛋白尿与HLA?类抗原基因区有任何关联，亦未见到与胰岛素基因多态有关。个别研究报道了胶原(collagen)IVla基因Hind?酶切多态与NIDDM伴发肾病菌和视网膜并发症有一定关联。Mimura在NIDDM中研究红细胞Na ^＋/K ^＋-ATPase活力与DN的关系，

发现伴微量白蛋白尿组的红细胞Na ^＋/K ^＋-ATPase显著低于未合并微量白蛋白尿组。近年有人在5例糖尿病伴有肌萎缩、肾病或慢性肾衰患者中发现有线粒体基因5778bp的缺失，并认为这可能是因机体有关组织氧化磷酸化障碍所造成。

DN的遗传机制并未最后阐明，学者们从各个角度以及从肾脏病变病理生理过程的各个可能环节进行研究，发现了一些遗传因素，因为糖尿病就其绝大多数而言是多基因、多因子疾病，故其肾脏病变的遗传问题亦可能是多基因、多因素综合影响的结果。寻找出主要的影响基因、发现遗传易感性并加以早期干预才能进一步改善糖尿病的预后。

(2)生化代谢紊乱：

①多元醇途径：近20年来大量的研究证明糖代谢的多元醇途径激活是糖尿病慢性并发症的重要发病机制之一。醛糖还原酶(AR)和山梨醇脱氢酶组成多元醇的代谢途径，在此通路中，AR以NADPH作为辅酶，将葡萄糖还原为糖醇-山梨醇，再经山梨醇脱氢酶作用将其氧化为果糖，此反应需要NAD ^＋作为辅酶，

。 AR是多元醇通路中的主要限速酶，AR广泛存在于多种组织和细胞(如肝脏、视网膜、晶体及肾上腺等)，肾脏多种组织细胞如肾小球基膜、系膜细胞、上皮细胞及足细胞等亦拥有丰富的AR。体内通过NADPH/NADP ^＋比例和周围葡萄糖浓度调节，控制AR活性而影响山梨醇和果糖的产生速度。AR催化反应时需要NADPH提供氢，NADP ^＋对AR活性有抑制作用，高血糖时，NADPH增高＞NADP ^＋，AR活性增加。正常情况下，血糖正常时，AR与己糖激酶竞争葡萄糖的代谢，因己糖激酶对葡萄糖的亲和力(Km＝0.1mmol/L)远高于AR(Km＝70mmol/L)，AR活性抑制，山梨醇生成很少，葡萄糖主要经糖酵解通路代谢。糖尿病高血糖时，己糖激酶趋于饱和，AR活性升高致山梨醇生成增多。糖尿病易损害组织(如晶体、神经、视网膜和肾脏等)的一个共同特点就是其细胞内葡萄糖水平不受胰岛素调控，在高血糖时，这些组织细胞内葡萄糖浓度与血糖水平相平行，高血糖致AR活性增高，多元醇代谢通路活化。

    多元醇通路活化通过多种机制加速糖尿病慢性并发症的发生：
    ①组织细胞内山梨醇浓度增加，山梨醇是一极性很强的化合物，不能自由进出细胞，于是造成它在细胞内堆积，一方面造成细胞渗透性水肿，另一方面破坏细胞结构和功能的完整性，肌醇摄取减少，丢失增加，从而影响磷脂酰肌醇的代谢，肌醇二磷酸转变成三磷酸肌醇不足，致Na ^＋/K ^＋-ATPase活性下降，进一步加重细胞代谢和功能的损害，产生病变。
    ②山梨醇途径活化，NADPH消耗增加，体内还原型谷胱甘肽的生成亦需NADPH提供氢，AR与谷胱甘肽还原酶竞争利用NADPH，一旦NADPH不能满足需要，还原型谷胱甘肽生成减少，细胞内氧化还原失平衡，机体抗氧化能力降低，自由基清除减少，损害组织和细胞功能；
    ③细胞内增多的山梨醇在山梨醇脱氢酶作用下进一步还原为果糖，组织蛋白果糖化增加危害其功能。动物实验报道糖尿病动物肾组织ARmRNA表达增加，山梨醇含量明显高于对照组，肌醇减少和Na ^＋/K ^＋-ATPase活性下降，而AR抑制药可预防和纠正上述变化。有作者应用AR抑制药??Sorbinil治STZ 糖尿病大鼠可明显降低尿蛋白排泄，防止或减轻GBM增厚。目前多数学者认为多元醇通路活化在DN的发生发展中起着相当重要的作用，早期应用AR抑制药对糖尿病慢性并发症有一定的防治作用，一旦并发症已经发生，组织细胞常已发生不可逆损害，则效果不佳。国内有学者报道一些中药，如槲皮素及水飞蓟宾等亦可抑制AR。

②蛋白质非酶糖化：葡萄糖分子和蛋白质的非酶促糖化反应已被人们普遍认识，它在糖尿病多种慢性并发症的病因学方面起相当重要的作用。蛋白质非酶促糖化系糖类(主要为葡萄糖，其他尚有果糖、半乳糖及丙糖等)、醛基与各种蛋白质N端游离氨基酸或赖氨酸残基的?-氨基团间的亲核添加聚合过程，亦称添加反应或Maillard反应。葡萄糖分子先与蛋白质氨基酸形成不稳定的糖化产物(Schiff反应)，其形成速率(K1)＝离解速率(K-1)，几小时就可达到平衡。在早期，蛋白质非酶促糖化量随血糖升高及蛋白质和葡萄糖接触时间的延长而增加，血糖恢复正常时可逆转，但在持续高血糖情况下，早期糖化产物进一步经过缓慢的化学结构重排(一般数周)，形成一种比较稳定的糖-蛋白质产物，即Amadori产物(酮胺化合物)，Amadori产物也是可逆平衡的，一般经过4周达平衡。所形成的Amadori产物大部分再经过脱水和分子重排，形成复杂和生理转损率低的大分子糖化终末产物(advanced glycation and products AGEs)而堆积在半衰期长的蛋白质(如胶原蛋白、晶体蛋白及弹性蛋白等)及血管壁上，并随着时间的延长而累积，此时即使有效
【病因】

病因：现已明确，糖尿病肾病的发生、发展是多种因素缩合作用所致。糖代谢紊乱，肾血流动力学异常，多种活性细胞因子以及遗传因素等在本病的发生中均有重要作用。

3 流行病学展开

流行病学：DN发病除了代谢长期失控的原因以外，还受遗传因素等的影响，故DN的发病率受多种因素的影响，并非所有的糖尿病都将发展为肾病，约40% 糖尿病患者最终进展为肾病。最近发现高血压倾向，DN家族史，心血管疾病家族史与IDDM肾病的发生有关。IDDM合并的肾病年发病率随病程延长而增高，至病程20年时达高峰，而于30年后发病急剧下降。大多数IDDM终身不发展为肾病，部分病人尽管长期血糖控制不良亦不发生肾病。大多数有微量白蛋白尿的IDDM患者在以后的5ｖ10年内进展为明确的肾病。

在NIDDM中，出现微量白蛋白尿的确切意义不能马上确定。伴视网膜病变的?型糖尿病患者持续白蛋白尿的主要原因为糖尿病性肾小球硬化。而无视网膜病变的患者中糖尿病与非糖尿病肾病变约各占50%。在病程为20年的NIDDM患者，DM患病率为25%。

耉年人中DN发生率较高，估计耉年NIDDM伴慢性肾功能不全者为IDDM的8倍。研究表明微量白蛋白尿是预测耉年NIDDM患者长期死亡率的最好指标。

大多数伴有蛋白尿的IDDM会提前死于心血管并发症，与不伴蛋白尿的糖尿病相比，伴有蛋白尿的糖尿病患者死于心血管病的危险性增加20ｖ40倍。近年认为IDDM中蛋白尿与肾病和肾衰竭关系密切，而NIDDM中蛋白尿与心血管病变的关系较肾病更为密切。因此，2种类型蛋白尿的临床意义不同。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.微量白蛋白尿(UAER) 耉年人UAER变异较大，耉年男性(11.4±2.6)µg/min，女性(8.2±2.2)µg/min。其他情况如糖尿病失控、酮症酸中毒、糖尿病受累的诊断分期，晨尿白蛋白浓度测定可首先用于DN的常规筛选检查，对＞30µg/L者可进一步做过夜12h或24h UAER测定。
2.微量转铁蛋白尿 1988年由Bernard等提出微量转铁蛋白尿亦可作为DN的早期诊断指标，有的研究提示转铁蛋白(TRF)排泄率(TER)可能较UAER更敏感。但目前尚未作为正式的早期诊断指标。
TRF与白蛋白相对分子量相近，为77000，但其所带负荷比白蛋白少。DN极早阶段，肾小球滤过膜上所带负电荷已减少，而裂孔尚未变化，此时白蛋白尚不易滤出，而TRF已可能滤出，故数个研究报道认为TRF是DN较好的早期诊断指标，可能比UAER更为敏感。国内齐颖等比较了尿微量白蛋白和尿微量转铁蛋白对DN早期诊断意义，发现43.4%的患者见TER增高，而AER升高的患者仅为32.9%。
3.尿唾液酸唾液酸(SA)又称N-乙酰神经氨酸(NANA)，为肾小球毛细血管膜、基膜以及其他一些细胞膜的成分之一，相对分子量309.3，多以唾液酸的结合形式存在，主要分2种：与糖蛋白结合的唾液酸为PSA，与糖脂(主要为神经节苷脂)结合者为LSA。肾小球毛细血管膜和肾小球基膜上富含唾液酸。唾液酸正常情况下在基膜上其电荷的屏障作用可防止血浆内小分子白蛋白漏出。DN早期，膜上的唾液酸丢失，破坏了基膜上的电荷屏障，引起尿内唾液酸排量的明显增加。日本石川及国内学者等研究证实了尿唾液酸在早期DN中的诊断价值：
    ①尿总唾液酸(UTSA)、UPSA、ULSA在微量白蛋白尿组较对照组及无尿白蛋白增多的糖尿病组显著增多；
    ②部分病人在尿蛋白异常以前，即存在基膜等的损害，造成尿唾液酸的增高；
    ③UPSA、ULSA及VISA三者间存在正相关，前两者测定操作过程复杂昂贵，而UTSA测定较简单价廉，适合于常规筛查。同时，随着病情进展UTSA增加，表明在一定程度上UTSA可反映肾脏的损伤程度。
4.运动激发试验有的糖尿病患者安静状态或一般活动时不能检出有尿蛋白排出量增高，但于剧烈运动后尿蛋白排出量增高，这大致相当于DN?期，Christensen发现运动量400ｖ500Kpm/min对正常人并不影响尿蛋白排出量，而对某些糖尿病病人已可使其尿蛋白排量增高。国内王晓南等报道使用国产自行车心脏功能机做运动激发试验观察对DN的早期诊断价值。运动前尿蛋白量与健康对照组无明显差异运动后尿蛋白量明显增加，并且发现糖尿病病程可影响结果。病程＞2年的患者运动后，尿蛋白量较运动前明显增加；而病程＜2年的患者，尿蛋白量与运动前比较，增加不明显。
5.肾小球早期血流动力学参数改变以上一些早期诊断指标主要定位于?期，部分可达?期，即肾小球出现结构损害，运动激发后，尿中蛋白排量增加。在此以前于?期已经出现以高滤过GFR增高为特征的肾脏血流动力学改变。近年研究表明肾小球血流动力学改变是DN发生和发展的主要原因之一，因此如能在蛋白尿出现阶段以前发现肾脏血流动力学的变化(大致相当于?和?期，GFR于第?期大致恢复正常)可提示肾脏受损的开始，如在此期进行干预，则更易使其逆转。近年研究发现，糖尿病限制蛋白质摄入后，肾小球滤过率降低，肾小球硬化发生率明显下降，提示肾小球高滤过是肾病发生的危险因素。少数研究已证明在伴微量白蛋白尿的糖尿病患者，肾小球高滤过可作为肾病的预测指标，尤其是伴糖尿病肾脏病变不仅表现为肾小球的受损，亦反映在肾小管的功能性和实质性损害。因此不少研究探索早期肾小管受损的指标，以早期诊断DN。目前能反映肾小管受损的主要有以下几种指标：
(1)NAG：NAG是体内一种重要的溶菌体水解酶，在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG相对分子量较大(130000ｖ140000)，不能由肾小球滤过，在肾脏受损时由细胞内释放至肾小管中。DN早期时，由于滤过压增高，滤过膜负电荷减少，裂孔变化，小分子白蛋白由肾小球滤出增加，在近曲小管被重吸收后，尿白蛋白排泄可不增加，但此时，因细胞溶酶体被激活，可致NAG升高，且发现NAG/糖尿病病人的NAG活性显著高于不伴肾小球高滤过的糖尿病病人，而此时?₂-微球蛋白无变化，故作者认为尿NAG活性测定为糖尿病肾病早期诊断的一个良好指标。而另一研究对36例IDDM追踪观察NAG的变化，其中9例发展为临床DN，发现进展为肾病和未进展为肾病的2组在整个观察期间NAG活性均无显著差异，认为NAG与DN的发展无关。
(2)尿视黄醇结合蛋白(RBP)：相对分子量21000，为一种低分子量蛋白，其主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞。RBP在肾小球滤过并在肾近曲小管重吸收而分解。正常时RBP尿排量少，约100µg/24h，但近曲小管受损时，尿RBP排出量迅速增加。近年来多项研究发现RBP尿排量增多可作为肾脏近曲小管受损的指标。尿RBP常用放射免疫测定法测定，亦可采用酶联免疫测定。
RBP在肾脏中的处理过程与?₂-MG相似，但两者的稳定性明显不同，?₂-MG降解速度在尿中易受pH、温度等影响，亦受蛋白水解酶的影响，而RBP在尿pH偏酸时亦相当稳定，且受蛋白水解酶的影响很小。由于人尿液pH(5.7ｖ5.8)使?₂-MG大量降解，而对RBP影响很小，故有人认为RBP对肾脏近曲小管的诊断比?₂-MG更敏感。研究发现IDDM的RBP尿排量明显增加，且随着UAER增加RBP排量亦增加，而且在持续性微量白蛋白尿出现以前BRP排量已明显增加，故有些学者认为RBP尿排量可能是较微量白蛋白尿更敏感的早期诊断指标。早期出现BRP尿排量增多亦表明DN早期除肾小球损害外尚有肾小管受损。
(3)Tamm-Horsfall蛋白排泄率：可作为肾脏远曲小管功能的标记。Torffvit等研究56例IDDM患者，见到有微量白蛋白尿患者Tamm-Horsfall蛋白排泄率正常；GFR增高患者Tamm-Horsfall蛋白排泄率增高。在代谢控制不良以及在较低UAER范围内排泄白蛋白的患者，其低下的Tamm-Horsfall蛋白排泄率可能提示肾小管功能不全是早期和可逆的。
7.尿液免疫球蛋白G₄(IgG₄)排量 IgG₄是血浆大分子免疫球蛋白G₄的亚类之一。它在尿液中出现，意味着肾小球基膜上滤孔孔径的改变。因此，检测尿液IgG₄水平可以协助早期DN的诊断。国内有报道表明早期肾病期，尿液IgG₄水平显著增高，可以作为早期反映糖尿病性肾小球微血管病变的敏感指标。
8.遗传学标记近年来对遗传基因在DN的发生中所起的作用逐渐受到重

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：糖尿病肾病的诊断应符合下列条件：
①较长的糖尿病史(一般至少5年以上才出现应激状态微量白蛋白尿，＞10年才出现持续性微量白蛋白尿)；
②尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性，并可排除高血压或其他肾脏疾病。因糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均属糖尿病微血管病变，故可同时合并存在，糖尿病视网膜病变是诊断糖尿病肾病的有力佐证；有研究证实呈现肾病综合征的糖尿病肾病患者绝大多数(＞90%)合并视网膜病变。

正常人尿蛋白总量＜150mg/24h，而肾小球源性尿白蛋白总量＜30mg/24h(或20µg/ml)。尿蛋白＜300mg/24h(或尿白蛋白＜200µg/ml) 情况下用常规方法检测为阴性。应用敏感的放射性免疫法测定尿白蛋白，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。如当尿白蛋白＞200µg/ml(或尿蛋白＞300mg/24h)，即为显性(临床) 糖尿病肾病。

方法：1ｖ6个月内收集3次24h尿标本，其中2次20ｖ200µg/min(或30ｖ300µg/24h)，或者3次以上的24h尿测定UAER平均值在上述范围以内可以确定有持续性白蛋白尿。白蛋白尿＞0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。DN的确切诊断要依赖肾活组织检查发现DN的组织病理改变??肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：糖尿病是常见病，发病率为1%ｖ2%。糖尿病病人有时可合并存在与糖尿病无关的肾小球疾病或其他肾脏疾病，有研究报道糖尿病肾病替代治疗病人中20%为与糖尿病肾病无关的肾小球疾病。凡有以下线索者必须认真鉴别：
    ① 糖尿病病史＜10年，呈现大量蛋白尿或肾病综合征；
    ②无糖尿病视网膜病变；
    ③尿镜检有大量红细胞，特别是红细胞管型；
    ④B超示双肾大小不对称，肾脏外形不规则或缩小。对有上述情况应仔细鉴别，必要时应作肾活检协助明确诊断。

1. 糖尿病除合并肾脏病变外尚易伴发高血压、动脉粥样硬化等疾患以及合并酮症酸中毒、急性感染等，产生肾脏损害或引起肾脏暂时性功能性改变而造成程度不等的蛋白尿和细胞尿。一些与糖尿病无关的疾病，如红斑狼疮、急慢性肾炎亦可与糖尿病同时并存而造成DN的诊断困难。

2.青少年与儿童糖尿病病人出现蛋白尿主要应与急性和慢性肾炎鉴别。急性肾小球肾炎多有典型病史，除蛋白尿以外可有颜面或全身水肿。如糖尿病病人在病情稳定、血糖控制良好的情况下突然出现水肿、大量蛋白尿、伴或不伴肾功能恶化，要考虑伴发急性肾炎可能。

3.耉年糖尿病有高血压、肾动脉硬化及心力衰竭时，也可有蛋白尿甚至出现类似于肾病综合征表现，但此时眼底检查主要为高血压及动脉硬化视网膜病变，而DN至临床蛋白尿期部分可合并糖尿病性视网膜病变，可资区别。有人认为如果肾功能衰竭患者经散瞳仔细检查未发现糖尿病性视网膜病变，则应考虑其他原因。

4. 糖尿病酮症酸中毒及糖尿病伴心力衰竭时，可出现一过性蛋白尿。代谢紊乱或心力衰竭纠正后尿蛋白消失。泌尿系统感染往往以尿中出现红细胞、白细胞为主，并伴有尿路刺激症状，感染急性发作控制后少量蛋白尿可减少或消失。糖尿病病人伴发其他疾病时亦可出现肾脏损害，如妊娠中毒症、系统性红斑狼疮及其他自身免疫病，除蛋白尿以外多有原发疾病的临床表现。

5.肾脏穿刺活组织检查可以作DN特异性诊断依据，但这只能在特殊情况下作鉴别诊断用。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：DN一旦出现临床肾病(24h尿蛋白排量＞0.5g)就变得不可逆，不管进行何种治疗，肾脏损害将持续发展。尽管经过合理治疗，严格纠正代谢紊乱，肾脏损害的进展速度可以减慢，临床上见到部分持续性微量白蛋白尿期患者进入临床蛋白尿期。故DN治疗的关键在于对早期肾病可逆阶段进行治疗和干预，以及在DN一些易患者进行预防和早期干预。但我们必须知道促使正常白蛋白尿向微量白蛋白尿转化的因素才能有效地采取预防措施。DN各期的治疗或干预的目的并不完全相同。在?、?期治疗目的主要为降低高滤过状态，纠正变化的肾小球血流动力学状态。持续微量白蛋白尿期(?期)治疗目的为逆转白蛋白尿或延缓向临床蛋白尿期的进展速度。已有明显临床肾病患者应尽可能减慢GFR下降和血肌酐上升的速度。

1.控制血糖水平早期积极控制糖尿病，可使肾脏肥大恢复和升高的GFR降至正常；对于糖尿病肾病?期(微量白蛋白尿期)强化胰岛素治疗( 胰岛素持续皮下注射?? 胰岛素泵或多次皮下注射)可延缓肾脏病变的进展，减少尿白蛋白；进入临床糖尿病肾病期为肾脏不可逆的标志，但控制糖代谢，有利于减少糖尿病的合并症(如心血管、神经、视网膜病变和感染等)，可能在某种程度减慢肾脏病变发展速度及对提高生活质量有益。

    DN时如何选择合适的降糖治疗主要依据以下几点综合评估：
    ①是否有肾功能障碍及其障碍的程度；
    ②降糖药物是否通过肾脏排泄及其血中的生物半衰期长短；
    ③糖代谢控制状况。一般而言，早期及临床蛋白尿肾病无须对选择降血糖药有所限制，可以使用磺脲类、双胍类、Ω-糖苷酶抑制药及胰岛素。肾功能障碍阶段尤其慢性肾功能不全末期??尿毒症阶段对降糖药物的选择和剂量有特殊要求。由于口服降糖药和胰岛素通过肾脏排泄受阻及肾功能障碍可能伴有的食欲减退、恶心、呕吐等，患者糖代谢往往变得不稳定，易出现糖代谢失控或低血糖。

多数磺脲类药物或其代谢产物主要从肾脏排出，以甲苯磺丁脲(D ₈₆₀)为例，口服后3ｖ5h血浓度达高峰，在肝内约80%氧化为无生物活性的羧基甲苯磺丁脲迅速从肾脏排出。其生物半衰期为4ｖ6h，12h后作用消失，24h尿中排出80%。而格列本脲(优降糖)的降血糖作用比甲苯磺丁脲强250ｖ500倍，作用时间可持续12h以上。第二代磺脲类降血糖药格列喹酮(糖适平)以胃肠道排泄为主，仅5%通过肾脏排泄。格列吡嗪(美吡达)由肝代谢，由肾排出无活性或活性很低的代谢产物，也不易引起低血糖，较为安全；格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)均由肝脏代谢，经肾排出低活性代谢产物，肾功能不全时可引起低血糖，应慎用。第一代磺脲类药物氯磺丙脲因半衰期长(32h)，部分以原型经肾排出，故糖尿病肾病禁用。双胍类口服降糖类中常用的苯乙双胍(降糖灵)，因90%以原形由尿排出，糖尿病肾病，尤其肾功能不全者一般不宜使用，以免引起乳酸中毒。近来报道二甲双胍对控制微量白蛋白尿可能有作用。

Ω糖苷酶抑制药阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高，可用于肾病的早期，但是主要不良反应为腹胀、腹泻、食欲减退等胃肠反应。明显肾功能不全时往往伴有胃肠道症状，易加重不良反应，故不宜使用Ω糖苷酶抑制药。

DN肾功能不全期除非早期且血糖轻度升高可考虑减量使用短效磺脲类药物外，均应使用胰岛素治疗。除了肝脏以外，肾脏也是胰岛素分解代谢的主要器官，也是清除胰岛素的主要器官，肾功能不全时胰岛素分解及清除速度减慢，外源性胰岛素易在体内蓄积，故应适当减量。

2.饮食治疗

(1)蛋白质的限制：目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白入量，给予低蛋白饮食使增高的GFR下降，而对临床糖尿病肾病患者可使GFR下降的速率减慢，一般主张在临床糖尿病期蛋白摄入应限制在0.8g/(kg·d)为宜。对肾功能不全患者蛋白质摄入应限制在0.6g/(kg·d)为宜，主要选用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、肉类等。

必须指出，肾功能不全后期。当血肌酐已达420µmol/L(Scr?5mg/dl)时，不应再使用低蛋白饮食，以免导致病人蛋白质营养不良。后者是透析病人死亡率增加的极为重要的因素。接受血液透析或腹膜透析的糖尿病肾病患者则应增加蛋白的摄入，蛋白质摄入宜为1.2g/(kg·d)，并保证热卡35kcal/(kg·d)。

(2)摄入足够热量：热量摄入不足时糖原异生增加，蛋白质及氨基酸分解加快，可产生负氮平衡，使尿素氮浓度上升。一般成人每天需热量量为0.146ｖ0.167kJ/kg(35ｖ40kcal/kg)，此时对蛋白质的利用最经济。通常糖类与脂肪量之比为3∮1，我国的饮食习惯以米食及面食为主，其中含有相当多的非必需氨基酸，因此有使用麦淀粉，麦淀粉系将面粉抽去蛋白质，从而可减少低质量蛋白质，以便多进食优质蛋白。对于麦淀粉，如患者不愿食用可代以薯粉、藕粉。热量不足时，可增加植物油。

(3)必需氨基酸疗法：因为即使摄入优质蛋白，其必需氨基酸含量也不到50%，若采用必需氨基酸制剂(有口服及静脉给药2类)，成人用量为12ｖ23g/d，已足够保证人体所需氨基酸量。除此以外，目前已应用必需氨基酸的底物，即相应Ω-酮酸或羟酸，后者通过转氨酶的作用，可在体内使酮酸氨基化生成各种必需氨基酸，氨可取自非必需氨基酸，后者可由糖类代谢生成的底物与尿素分解生成的氨合成，从而可利用体内潴留的尿素氮。因此氮质终末代谢产物生成减少。

3.抗高血压治疗高血压加速糖尿病肾病的进展和恶化，长期有效地控制高血压可延缓肾功能恶化和有利于减少尿蛋白。某些研究结果表明。将糖尿病肾病患者血压降至＜17.6ｖ18.7/11.3ｖ12.0kPa(130ｖ140/85ｖ90mmHg)，对稳定肾功能避免尿蛋白增加均显示良好的作用。因此，推荐此血压水平(甚至还可稍低)作为控制糖尿病高血压的目标。糖尿病高血压病人应同时测卧位、立位血压，避免产生体位性低血压。

糖尿病患者有钠潴留倾向，体内可交换钠，随着糖尿病肾病的进展而相应增加，糖尿病肾病高血压患者对限盐和利尿剂反应常较为敏感。低盐饮食(钠＜3g/d)有利于血压控制，简便有用。利尿剂影响胰岛素分泌和糖代谢，使低密度和极低密度脂蛋白升高，刺激肾素-血管紧张素系统并可引起心血管合并症增加等副作用，故对糖尿病肾病高血压患者不应采用单一的利尿剂治疗。当血肌酐＞221.0µmol/L(2.5mg/dl)，噻嗪类利尿剂无效，但袢利尿剂仍可有效；糖尿病患者，特别是年耉患者，往往为低肾素、低醛固酮型，保钾利尿剂易导致高钾血症，应慎用。对肥胖患者减轻体重，有利于血压的控制。

糖尿病伴高血压患者细胞内Ca ² ^＋浓度升高，可提高对血管活性物质的反应性。钙离子拮抗药，如硝苯地平、氨氯地平(络活喜)等药物可有效降低血压。有的研究报道钙离子拮抗药尚有减少尿蛋白、改善肾功能的作用。近年发现该药在无高血压情况下用于早期DN，有减少尿蛋白的作用。应注意的是钙离子拮抗药中硝苯地平因其舒张入球小动脉可使肾小球毛细血管内压增加，尿

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