老年人结核性脑膜炎--掌上医讯

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概述：结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑，是由MTB侵犯脑膜引起的非化脓性炎症。为全身播散性粟粒型结核的一部分，也可继发于肺、淋巴结、骨骼或泌尿系统等结核病灶引起的菌血症。此外，MTB还可以从颅骨或脊椎的结核病灶直接破入颅内或椎管内引起结核性脑膜炎。MTB侵入中枢神经系统血流后能否发病与侵入MTB的数量、毒力的强弱和机体的反应性及抵抗力有密切关系。临床根据主要病理改变和侵及的范围分为单纯脑膜炎型、颅底粘连脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓型。结核性脑膜炎多见于儿童，但目前约半数以上的患者为成人。成人结脑中3/4有成人原发灶存在。结脑病死率在15%ｖ30%。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血象血白细胞在早期可中度增高，中性粒细胞增加。血沉增速。
2.中性粒细胞为优势，细胞总数中有一定数量红细胞存在，是并发脑膜、脑血管结核性脉管炎所致(必要排除腰椎穿刺外伤引起)。少数由急性粟粒型结核引起的结脑，早期脑脊液即轻度混浊，中性粒细胞为主。
(5)总蛋白量增高：总蛋白量为0.5ｖ5g/L，多数病例在1ｖ3g/L。Pandy定性试验阳性系粗测说明球蛋白增高，若蛋白总量显著增高常提示脑脊液循环障碍的存在，如有黄变症则提示有椎管梗阻。
(6)进展期：葡萄糖含量＜2.24mmol/L，同时测定血糖值，脑脊液/血液糖含量＜1∮2。随病情好转逐渐恢复，若经治疗糖量仍低者提示预后不良。
(7)氯化物含量低：常＜115mmol/L，随病情进展呈进行性减低。脑脊液糖和氯化物同时减低是结脑的典型表现，而氯化物含量减低较糖量减低更为灵敏，也是结脑复发时的重要指征。
(8)腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)测定：脑脊液正常值上限为100.0ｖ133.4 nmol/(L·s) (6ｖ8U/L)。结脑患者ADA水平增高＞166.7nmol/(L·s) (10U/L)，阳性率约为90%，其他细菌性脑膜炎ADA值无明显增高。
(9)结核菌检查：是结脑实验诊断的金标准，对诊断有决定性意义。一般涂片阳性率15%ｖ30%，培养阳性率30%ｖ40%。连续多次取脑脊液5ml，3000r/min离心30min。取沉渣涂片检查，或从静置后脑脊液薄膜作厚涂片检查结核菌可提高阳性率。培养、动物接种被作为最后确诊的依据。
近有国内资料报道，应用聚合酶链反应(PCR)、斑点酶免疫渗滤法(DIEFA)和快速免疫色谱测试卡(ICAT)法检测CSF对结脑的诊断价值。认为上述方法中前者对结核菌的抗原，后两者对结核菌抗体的检测，与非结脑患者进行对照试验，对结核性CSF、敏感度较高、特异度较强，但PCR影响因素较多，而DIEFA法和ICAT法快速检测结脑CSF抗体具有重要的应用价值。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.一级预防

(1)建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训结核病防治业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到—查出必治，治必彻底―。必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

2.二级预防早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。

(1)早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。

(2)早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合；外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染；对症治疗。

    3.三级预防本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为：
    ①大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。
    ②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。
    ③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭。因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果。    并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。

对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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