肺栓塞和肺梗死--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

肺栓塞和肺梗死

别名：肺血栓栓塞，肺梗死，肺栓塞

解释展开收起

肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) ，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死，临床上两者有时难以区别。

1 临床表现展开收起

1、突然出现呼吸困难，剧烈呼吸困难、呼吸困难。
呼吸困难。它可能是身体器官的功能性表现，也可能是人体发生疾病的最早症状之一。不同年龄的人疼痛胸骨后疼痛在临床中经常见到，是指颈与疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一，一般由胸部疾病(也包括疼痛之后，常常怀疑患了疼痛的原因很多，心血管、肺、纵膈、食管等都可能患病，一旦胸骨后疼痛，应该尽快去医院就诊，结合临床症状进行确诊。

2 病因和发病机制展开收起

【病因】
肺栓塞和肺梗死的易患因素：
1、年龄因素
尸检资料表明, PE 的发生年龄多在50～65岁,儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20～39 岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10 倍,故PE 之发生率相对增高。
2、活动减少
因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因,致使长期不适当的卧床,或健康人平时肢体活动减少,降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。
3、静脉曲张和静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者,由于各种原因,一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多,栓子脱落而发生PE。
4、心肺疾病
25%～50%的PE患者有心肺疾病,特别是心房颤动伴心衰的患者最易发生。据阜外医院900余例心脏病尸检发现, 合并PE者占11%。其中尤以风湿性心脏病、心肌病、慢阻肺合并肺心病者为多。
5、创伤
15%的创伤患者并发PE ,其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE ,可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。
6、肿瘤
许多肿瘤如胰肿瘤患者PE 发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。
7、妊娠和避孕药
孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7倍。服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。近报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE[2 ] 。
8、其它原因
肥胖、某些血液病(如红细胞增多症、镰状细胞病) 、糖尿病、肺包囊虫病等。

3 实验检查展开收起

1、凝血因子，出、凝血时间，纤维蛋白原降解产物，可溶性纤维蛋白复合物，血液流变学及血气分析等。
2、肺功能检查，包括肺泡氧分压与动脉血氧分压差，通气与灌注比值和死腔/潮气量比值。
3、心电图，心向量，超声心动图检查。
4、胸部X线片，如有条件行CT及MRI检查。
5、肺通气/灌注显象，肺动脉造影或数字减影血管造影。
6、如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。

4 诊断与鉴别诊断展开收起

需与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病很多，主要有肺栓塞的呼吸困难是突然发生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或晕厥。如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动，实验室检查发现下肢静脉血栓，影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征，即不难与其它疾病鉴别。

5 治疗方案及原则展开收起

1、一般治疗：绝对卧床休息，吸氧、解痉、止痛、可采用氨茶碱、阿托平、吗啡、罂粟碱以解除支气管和血管痉挛及止痛;如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等。
2、抗凝治疗：
(1)肝素疗法。
(2)维生素k拮抗剂：如新抗凝片;或双香豆素。
(3)溶栓治疗。除非有溶栓禁忌，应争取在发病小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。
3、外科手术治疗：
(1)肺栓塞取栓术。
(2)腔静脉阻断术。
(3)导管抽吸静脉血栓术。

6 并发症展开收起

肺梗死是肺栓塞进一步的发展，在实际情况中肺动脉分支一旦血流阻断,近毛细血管网处则因管壁缺氧渗透性增强,液体及红细胞随之渗出, 肺泡腔内渗出物增加,必然会使气体交换受到影响,随后肺梗死发生,这也是越近小动脉分支末梢堵塞越易发生梗死和梗死前必有出血的原因。手术或外伤后容易形成肺梗死,尤其是并发心血管疾病者,在肺淤血的基础上更易形成肺梗死。
本病由于造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降，循环衰竭。

7 病程和预后展开收起

【预后】
国外肺栓塞和肺梗死的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病尸检的29%，肺栓塞。
鉴于治疗上诸多限制,预防PE极为重要.预防措施的选择及其强度依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定。
静脉血栓栓塞的预防治疗包括低剂量未分馏肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,华法林,间歇性气囊压迫(IPC)和逐步加压弹性袜.阿司匹林对一般手术病人无预防静脉血栓栓塞作用。

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