概述：路易体 痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)由Okazak等(1961)首先描述，是一组在临床和病理表现上重叠于 帕金森病与 Alzheimer病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和 帕金森病综合征为临床特点，以路易体(Lewy body)为病理特征的神经 变性疾病。     由于临床表现及病理特征有别于其他类型的 痴呆，大多数学者认为本病已构成一独立疾病，DLB占耉年期 痴呆患者的15%ｖ25%。病理组织学检查显示，在耉年性 痴呆症中路易体 痴呆的发病率仅次于 Alzheimer病居第2位。     路易体 痴呆脑内可合并AD病理改变，以往文献中命名繁多，如 Alzheimer病路易体变异型(LB variant of AD)、 Alzheimer病伴帕金森改变(AD with PD changes)、 痴呆伴皮质路易体病(dementia associated with cortical LB)、弥漫性路易体病(diffuse LB disease)、路易体型耉年性 痴呆(senile dementia of LB type，SDLT)等。路易体 痴呆国际工作小组(1996)在联合报告中提出统一命名为路易体 痴呆，主要包括弥漫性路易体病(diffuse Lewy body disease)、路易体 痴呆(Lewy body dementia)、 Alzheimer病路易体型(Lewy body variant of Alzheimer?s disease)等三种。

    路易体痴呆(dementia with Lewy body，DLB)是以进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、反复发作的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍等三主征为临床表现的，以神经元胞浆内路易小体(Lewy body，LB)为病理特征的神经系统变性疾病，是仅次于Alzheimer病的第二位常见的痴呆。
    路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)是一种神经系统变性疾病， 临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出代表的精神症状。20世纪80年代前，路易体痴呆的病例报道并不多，直至后来细胞免疫组化方法的诞生使之诊出率大幅度提高。目前在老年人神经变性性痴呆中，它的发病率仅次于Alzheimer病。

临床表现：
1.路易体痴呆多于老年期发病，仅少数为中青年患者，缓慢进展。临床主要表现为进行性痴呆、锥体外系运动障碍及痴呆为主，痴呆，有类似之处，常以记忆力减退、痴呆特点，如痴呆进展中出现视空间能力缺失，有额叶释放症状如强握及摸索痴呆的特点，但易出现副作用或原有锥体外系运动障碍加重，认知功能下降，甚至嗜睡、昏迷等。有报道严重的药物副作用可使DLB的死亡率增加3倍，副作用与性别、年龄、疾病程度、药物种类和剂量无关。1例DLB患者服用常规剂量安定助眠出现昏迷。

     本病多在中年后期、老年期发病，主要表现为进行性痴呆合并波动性痴呆痴呆逐渐进展，最早期症状有痴呆之前需要了解患者有无引起痴呆的其他病因，如痴呆，Lewy体痴呆是仅次于Alzheifiler病的常见的痴呆病因。
    2．波动性痴呆。患者多突然出现痴呆患者有在视痴呆的视觉出现的更早，而且具有鉴别诊断价值。错觉也是Lewy体痴呆患者常见的精肾症状，大有24%左右患者出现错觉，可能导致其他行为异常，如进攻和激惹。部分患者还可合并听痴呆患者有反复发生的跌倒和晕厥，并可伴有心血管自主神经功能障碍和颈动脉窦敏感性提高。患者还可有短暂性意识丧失，持续时间很短(数分钟)，常误诊为短暂性脑缺血发作。此外患者常对镇静药异常敏感。
    路易体痴呆兼具痴呆的临床表现可归结为3个核心症状(波动性痴呆的临床表现具有波动性。患者常出现突发而又短暂的痴呆的痴呆最早出现的症状。患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦呓。自主神经功能紊乱常见的有体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴

【病因】


    病因不清，很少有家族遗传倾向。临床表现和Lewy体在皮质神经元的分布有密切关系。Lewy体在皮质神经元的分布引起皮质的信息处理功能和传递功能障碍，导致痴呆的发生。实验证实Lewy体痴呆患者脑内存在多种神经递质功能障碍，包括乙酰胆碱(ACH)、多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)等，这些递质水平显著下降导致许多神经元回路受损，引起相关的临床症状，但I七wy体痴呆特征性的波动性认知功能障碍的原因仍不清楚。
病理
    Lewy体为特征性病理改变，由α-共核蛋白(dsynuelein)异常聚集而形成，和胶质细胞包涵体主要成分相同。α-共核蛋白在正常神经元突触中表达，目前认为与突触末梢囊泡释放有关。点 l然因何引起 一共核蛋白的异常聚集尚未清楚，但是研究发现某些神经元易受侵害。
    Lewy 体含大量α-共核蛋白、泛酸(ubiquitin)等，而无tau蛋白和淀粉样蛋白。故目前多用d-共核蛋白免疫组化染色以显示常规HE染色不易发现的Lewy体，用tau蛋白免疫组染色以区别Lewy体及神经元内小的球形神经元纤维缠结，后者tau蛋白染色阳性。
    经典型Lewy体是神经元胞浆内球形的、嗜伊红性包涵体，直径多数在15～25ffm，有球形玻璃样致密的核心，环绕清晰的苍白“晕环”；电镜下表现为中心部位嗜锇颗粒混有“螺兢管”或“双螺旋丝”，周围聚集直径约为8～10nm的神经丝，近周边部呈放射状排列。主要分布于脑干核团(如黑质、蓝斑)、Meynert基底核、下丘脑的残存神经元内，可为1个或数个。
    大脑皮质质型Lewy体直径较小，较少嗜伊红，缺乏清晰的“晕环”，无典型的同心圆样构，由直径约8～10nm的细纤维构成；皮质型Lewy体见于较深皮质的中型、小型非锥体神经元中，多见于扣带回、脑岛皮质、杏仁核和额叶皮质。
    大体病理与Alzheimer病相似，但大脑皮质萎缩相对不明显，呈轻、中度萎缩，枕叶相刘不受累及边缘系统重度萎缩。光镜下见黑质、蓝斑等色素细胞丢失，偶有老年斑和神经元纤维缠结，乏质、边缘系统和脑干的神经元胞浆内有Lewy体，α-共核蛋白染色阳性，tau蛋白染色阴性。 电镜显示更为清楚。
病因与发病机制
    路易体痴呆的病因和危险因素尚未明确。本病多为散发，虽然偶有家族性发病，但是并没有明确的遗传倾向。
    路易体痴呆的发病机制不明确。病理提示Lewy体中的物质为α-突触核蛋白(a-synuelein) 和泛素(ubiquitin)等，异常蛋白的沉积可能导致神经元功能紊乱和凋亡。但是，α-突触核蛋白和泛素的沉积机制仍有疑问。其可能发病机制有以下两种假设：
    1．α-突触核蛋白基因突变α-突触核蛋白是一种由140个氨基酸组成的前突触蛋白，以新皮质、海马、嗅球、纹状体和丘脑含量较高，基因在第4号染色体上。正常情况下α-突触核蛋白二级结构为a螺旋。研究证明，α-突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱。纤维状呈凝团状态的 突触核蛋白痴呆所特有，痴呆神经元中可能还有以下非特异性变化：神经炎性斑、神经原纤维缠结、局部神经元丢失、微空泡变、突触消失、神经递质枯竭等，这些变化在Alzheimer病也可见到，但分布和严重程度不一， 因此可以鉴别。

    此病最早由Lewy(德国)发现，路易一名即译自德文“Lewy”。1912年Freidreich Lewy首先在一例痴呆患者的皮质神经元中发现了Lewy体，并探讨了Lewy体和痴呆间可能存在的关系。LeWy体痴呆是老年期痴呆的第二位常见病因。国外尸检统计资料显示Lewy体痴呆占痴呆病因的10%～20%，起病年龄介于50～80岁，平均患病年龄74.7岁，男性患者略多，男女患病比例接近，很少有家族遗传倾向，病程一般6年，病情进展快于Alzheimer病。国内尚缺相关统计资料。
    一项系统性综述显示，65岁以上老年人中DLB的患病率为3．6% ～7．1% ，仅次于Alzheimer病和血管性痴呆，男性较女性略多，发病年龄在60~80岁之间。来自欧洲和日本的研究资料也有相似结果。我国尚无完整流行病学资料。
留、多汗、少汗、晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致。性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等。

实验室检查：测定脑脊液、血清中Apo E多态性、Tau蛋白定量、?淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。

其他辅助检查：
1.CT及MRI检查无特征性改变，部分病例可见弥漫性脑萎缩或局灶性额叶萎缩，程度较轻。MRI冠状扫描有助于DLB与AD的鉴别，AD可有颞叶内侧萎缩，DLB不明显。
2．¹⁸F-dopa PET检查可发现黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET显示颞-顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低，较AD严重，可能与DLB视空间障碍、视幻觉等有关。AD主要是颞叶和扣带回葡萄糖代谢率降低。
3.早期脑电图多为正常，少数表现为背景波幅降低，可见2ｖ4Hz周期性放电，基本节律慢化，较多病人可见颞叶区Ω波减少和短暂性慢波，可出现短暂额、颞叶暴发活动。睡眠EEG出现快速眼动期异常，对诊断有一定参考价值。

    1．神经心理学测验Lewy体痴呆患者认知功能各方面均有损害，而且临床表现千差万别。相对于Alzheimer病，Lewy体痴呆患者记忆障碍可以不明显，但有明显的视知觉、视空间觉和视觉重建功能障碍。通过画五边形和画时钟测试可以发现这些功能障碍。Lewy体痴呆患者认知功能障碍并没有固定模式，但借助上述神经心理学测验和波动性认知功能障碍可以和Alzheimer病鉴别。
    2．影像学检查Lewy体痴呆患者海马和颞叶萎缩与Alzheimer病相比并不明显。MRI也提示存在全脑萎缩，脑室扩大，脑室周围白质变性。Lewy体痴呆的SPECT和PET表现与Alzheimer病相似，都存在颢叶代谢减低，但前者的大脑枕叶代谢减低更显著。
    3．脑电图检查早期脑电图多正常，少数背景波幅降低，颞叶旺波减少伴短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常有一定诊断价值。
    1．实验室检查路易体痴呆没有特异性的实验室检查方法 因此检查的目的是鉴别诊断。需要进行的检查有：血常规、影像学检查 影像学检查可分为结构影像和功能影像。前者包括MRI和CT， 后者包括SPECT 和PET。路易体痴呆在MRI和CT 上没有典型的表现，检查的目的是鉴别其他疾病。MRI和CT 可明确皮层萎缩的部位，对于额颞叶痴呆的诊断有一定意义，Alzheimer病内侧颞叶皮层萎缩的情况较路易体痴呆常见。MRI和CT 尚能反映脑白质情况， 出现脑白质病变时应注意鉴别血管性痴呆。
    SPECT 和PET检查手段可分为多巴胺能示踪显像(¹²³I-FP-CIT,¹⁸F-dopa)、脑血流灌注显像(^99mTc-HMPAO/^99mTcECD/¹²³I-IMP)和脑代谢显像( F-FDG PET)等，但这些检查尚在研究中，不能临床推广应用。有研究表明，路易体痴呆患者纹状体的多巴胺能活性降低， 而Alzheimer病没有变化，故有助于鉴别。还有研究表明， 路易体痴呆患者枕叶皮层的代谢率比较低，Alzheimer病正常，故有一定意义。
    3．神经心理学检查认知功能障碍主要表现在视空间功能障碍， 比如让患者画钟面，虽然钟面上的数字、时针、分针和秒针一应俱全，但是相互间关系完全是混乱的， 数字可能集中在一侧钟面， 而时针分针长短不成比例。又比如画一幢立体的小屋，虽然各个部件齐全，但是空间关系错误， 患者完全不顾及透视关系(图9—
    4)。

神经系统症状体征，如肌阵挛、小脑性共济失调、锥体外系和锥体系的表现，病程进展较快，脑电图在慢波背景上出现广泛双侧同步双相或三相周期性尖慢复合波。
神经系统体征或神经影像学证据；
    (2)检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病；
    (3)帕金森病患者合并的帕金森病痴呆(PDD)。如果需要区别PDD和DI B，则应参照“1年原则” (1-year rule)， 即帕金森症候出现后1年内发生痴呆，可考虑DLB， 而1年后出现的痴呆应诊断为PDD。该标准的敏感度为75%， 特异度为79%， 因此，路易体痴呆的I 床诊断的准确性还不是很高。

    暂无特效治疗，以支持、对症治疗为主。了解患者以哪种症状为主，采用相应药物治疗，如帕金森样症状可从小剂量开始用抗震颤麻痹药物，痴呆可用抗胆碱酯酶药有助于改善认知功能和行为障碍，视幻觉可用西酞普兰、氟西汀等治疗。因患者对地西泮及抗精神病药物敏感性增加，而此类药物又可以使锥体外系症状加重，故需谨慎使用或不用上述药物。
    路易体痴呆尚无治疗方法， 目前的用药主要是对症治疗。路易体痴呆精神行为症状和锥体外系症状比较突出， 针对这两类症状的治疗药物，在药理机制上常有矛盾，有时会给治疗带来一定困难。
    对于改善认知， 目前疗效比较肯定的是胆碱酯酶抑制剂，可作为首选药物， 胆碱酯酶抑制剂无效时，可选用新型非典型左旋多巴可加重视幻觉，并且对帕金森症状改善不明显， 故应当慎用。

【预后】

    因患者病程进展快，尚无特效治疗，预后较差，后期多需长期卧床，患者多死于并发症，如肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成等。病程一般为6年。
    本病预后不佳。寿命预期为5～7年，较Alzheimer病短。患者最终死因常为营养不良、肺炎、摔伤、压疮等。

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