前葡萄膜炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：前葡萄膜炎(anterior uveitis)是一组累及虹膜和(或)前部睫状体的炎症性疾病。临床上表现为3种类型，即虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。
    前葡萄膜炎(anterior uveitis)包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3种类型。它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的50%左右。
    从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为3类：

    ① 第1类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA-B27阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病：

    ② 第2类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；

    ③ 第3类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.治疗原则前葡萄膜炎的治疗原则是尽快消除炎症、预防和减少眼组织的破坏和并发症的发生。

2.治疗方法前葡萄膜炎的治疗分为两大类，即特异性治疗和非特异性治疗。前者主要针对那些感染因素所致的前葡萄膜炎，后者则针对那些非感染性前葡萄膜炎。非特异性治疗又可分为两大类，一类为抗炎治疗，另一类为睫状肌麻痹药和扩瞳药治疗。根据给药途径，又分为眼局部给药治疗和全身给药治疗。

(1)抗炎药物的局部治疗：抗炎治疗主要有两类药物，一类为糖皮质激素，另一类为非甾体消炎药。糖皮质激素有滴眼剂、眼周注射制剂和全身应用制剂。对于绝大多数前葡萄膜炎来说，滴眼剂因能很好地穿透角膜进入前房，因此，点眼往往能收到很好的效果。应用的频度和方法应视患者的严重程度而定(表4)。对前葡萄膜炎患者一般不需要进行结膜下注射糖皮质激素，通常也不需要全身用药。但对那些有黄斑水肿、视盘肿胀和视盘水肿的患者，可考虑给予后筋膜囊下注射糖皮质激素或短期给予中等剂量糖皮质激素口服治疗。非甾体消炎药主要是通过抑制脂氧酶的活性而抑制花生四烯酸代谢产物的产生。这些产物是重要的炎症介质，特别是在手术或外伤后引起的炎症反应中起重要作用。常用的非甾体消炎药有阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松片剂和吲哚美辛及双氯芬酸钠滴眼剂。由于口服药物多有胃肠道及其他系统的副作用，目前多选用滴眼剂点眼治疗。常用的药物有普拉洛芬滴眼剂、双氯芬酸钠滴眼剂等。

(2)睫状肌麻痹剂点眼治疗：睫状肌麻痹剂可以解除睫状肌的痉挛，减轻疼痛、充血、水肿等炎症反应，有利于炎症的恢复。此外，此类药物的一个重要作用是扩瞳，可预防虹膜后粘连和拉开新鲜的虹膜后粘连，因此是一类治疗前葡萄膜炎的重要药物。常用的扩瞳剂和睫状肌麻痹剂有托吡卡胺、去氧肾上腺素、环喷托酯(环戊醇胺酯)、后马托品、东莨菪碱、硫酸阿托品等。

阿托品具有强烈的睫状肌麻痹作用，仅用于非常严重的急性前葡萄膜炎，一天可点眼数次。由于此药具有持久的扩瞳作用，使瞳孔处于固定状态，此时也可引起虹膜后粘连，因此，此药不宜长期使用。在非常严重的前葡萄膜炎得到遏制后，应改为后马托品眼膏或滴眼剂治疗。

后马托品既有快速的扩瞳作用，又具有睫状肌麻痹作用，其作用时间持续1ｖ3天，可使瞳孔处于不断活动状态，对预防虹膜后粘连至关重要。因此，对于多数前葡萄膜炎它是首选的睫状肌麻痹药。

托吡卡胺有快速的扩瞳和睫状肌麻痹作用，但作用时间短，可用于轻度至中度的前葡萄膜炎，点眼1ｖ2次/d；去氧肾上腺素仅有散瞳作用，一般仅用于散瞳检查，或应用于非常轻微的不易形成虹膜后粘连的前葡萄膜炎患者。

前房闪辉和前房炎症细胞代表了不同的临床意义，可根据二者的不同程度选择抗炎药物(糖皮质激素，非甾体消炎药)和睫状肌麻痹剂进行治疗。有作者总结出下图(图7)，以期对前葡萄膜炎的治疗有所帮助。

3.中医中药治疗根据中医辨证施治的理论对前葡萄膜炎进行治疗，往往有较好的辅助效果。急性者多属风热犯目，证见头痛、目赤、畏光、流泪或鼻塞流涕，或有口干咽痛，治宜疏风清热，药用银花20g、连翘15g、菊花18g、薄荷12g、芦根15g、川芎12g、白芷10g、夏枯草15g；伴有口渴者加石膏20g、元参15g；大便秘结者加大黄12g、川朴12g。

10 并发症展开

并发症：

1. 并发性白内障并发性白内障是前葡萄膜炎的常见并发症之一，其发生机制尚不完全清楚，但与炎症时房水性质改变导致晶状体代谢紊乱有关。继发于虹膜后粘连的晶状体混浊可能是由于局部低氧和局部房水流向改变所致的毒性代谢产物的聚积所致。炎症过程中所产生的酶类(如磷脂酶A和溶酶体酶)，在动物实验已证明其对晶状体纤维膜具有损害作用。炎症产物如氧自由基在动物实验也证明可引起晶状体损伤。炎症过程中沉积于晶状体囊膜的免疫复合物，可以通过补体级联反应引起损伤和加重晶状体附近的炎症反应。治疗前葡萄膜炎所用的糖皮质激素也可诱发白内障。

继发于葡萄膜炎的晶状体改变，最初见于前囊上皮、赤道部和后囊下。前囊上皮的变化常与虹膜后粘连有关，病理上可见局灶性细胞坏死以及附近增殖的晶状体上皮带。临床上表现为位于后粘连部位的局灶性混浊。弥漫性前囊下白内障临床少见，它多伴有严重的前房炎症反应，多继发于特异性皮炎或化学伤所引起的前葡萄膜炎。晶状体赤道部和后囊下的混浊往往与后房的炎症有关，最初往往表现为赤道部的改变，包括晶状体上皮细胞向后移行和相邻的皮质纤维的破坏。当移行的上皮细胞发生变性和增殖时即出现后囊下白内障。总体而言，葡萄膜炎所致的并发性白内障绝大多数为后囊下晶状体混浊。

Fuchs综合征是葡萄膜炎中最易引起并发性白内障的类型之一，白内障发生率高达15%ｖ75%,多数作者报道在50%左右。幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎也容易引起并发性白内障，据报道发生率高达40%ｖ60%。其他易于发生并发性白内障的葡萄膜炎还有中间葡萄膜炎、特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎、类肉瘤病、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等。几乎所有前葡萄膜炎只要持续到一定时间，并且有一定的活动性都可引起并发性白内障。

2. 继发性青光眼前葡萄膜炎可以通过多种机制引起青光眼。一般来说，由炎症碎片和小梁网炎所致的青光眼，用抗炎治疗多能获得较好的效果；虹膜广泛后粘连所致者，往往需行周边虹膜激光切开术或周边虹膜切除术；虹膜周边前粘连、小梁网硬化、虹膜红变等引起者可使用碳酸酐酶抑制剂、噻吗洛尔、肾上腺素等治疗，效果不佳者则应行手术治疗；糖皮质激素所致青光眼在减量或停药后眼压多能逐渐恢复正常。

3.带状角膜变性带状角膜变性(图6)易发生于慢性前葡萄膜炎患者，尤其是易发生于幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎患者，它的存在往往提示患者的葡萄膜炎已持续了相当时间。

4.低眼压和眼球萎缩长期的慢性睫状体炎症，可导致睫状体萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降。此外，炎症所引起的睫状膜对睫状体的牵拉以及所造成的睫状体脱离，都可严重影响房水生成，引起眼压显著降低，严重者可致眼球萎缩。

    1．并发性白内障前葡萄膜炎时，由于长期使用糖皮质激素滴眼剂，也可引起前葡萄膜炎时，可因以下因素引起眼压升高或炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网；

    ② 虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，使炎症反复发作或慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩、房水分泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关症状展开

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