医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP；nosocomial pneu—monia，NP)是指在人院≥48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。HAP最常见和最严重的类型是呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP )，它是指气管插管／切开(人工气道)和机械通气(mechanical ventilation，MV)后48~72小时发生的肺炎。发病时间<5天者为早发性HAP或VAP，≥5天者为晚发性HAP或VAP，二者在病原体分布和治疗上有明显区别。
    HAP在我国是第一位的医院感染，HAP的高发病率、高病死率和高医疗资源消耗造成损失巨大，应贯彻治疗与预防并重，而规范医疗行为有助于减少HAP 和降低医疗资源消耗。
概述
    医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指患者在医院(包括老年护理院、康复院)内感染的肺炎，患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院后发生的肺炎。

    1．急性起病为主，但因应用糖皮质激素／免疫抑制剂或因基础疾病导致机体反应性削弱者，起病可以比较隐匿。
    2．呼吸道症状 咳嗽、咳嗽咳嗽和咳脓痰。在接受MV患者可以仅表现为发绀加重、人机不协调等。
    3．全身症状 和肺外症状发热最常见，亦因人而异。重症HAP 患者可以并发急性肺损伤和肺损伤、肺水肿或肺不张等而变得难以辨认。

    1．肺炎初步诊断的确定HAP初步临床诊断可依据：
    (1)新出现或进展性肺部浸润性病变；
    (2)肺炎，可诊断为化脓性气管一支气管炎。
    2．危险因素和病情评估
    (1) 发病与预后危险因素：影响HAP发病和预后的危险因素如表8—4所示。

    (2) 与病原学分布相关的危险因素
    金黄色葡萄球菌： 昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。
    铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。
    军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。
    厌氧菌：腹部手术、可见的吸人。
    (3) 多耐药致病菌( MDR)危险因素：MDR细菌感染不仅使治疗难度增加，而且显著影响患者预后。临床诊断时必须收集和评价是否存在MDR危险因素。主要包括：
   
    ①近3个月内使用过抗菌药物；
   
    ②住院时间≥5天；
   
    ③所在社区或医院病房存在高发耐药菌；
   
    ④家庭成员携带MDR；
   
    ⑤免疫抑制(疾病或药物所致)。
    (4) 严重程度评价：关于重症HAP、VAP界定标准可以参考重症CAP标准。
  

治疗原则和方案
    1．治疗原则
    (1)  及时开始经验性抗菌治疗。与CAP相比，在HAP抗菌治疗上更需要根据病原学诊断进行针对性治疗，但获得特异性诊断前的初始治疗必然是
经验性的，而且部分患者始终难以确立病原学诊断，抗菌治疗也只能是经验性的。
    必须强调：
   
    ①开始或更换抗菌药物治疗前应尽可能采集病原学诊断标本，并立即送检；
   
    ② 凡临床拟诊HAP 或VAP患者均应尽早开始经验性抗菌治疗。
    (2)  区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。早发性HAP、VAP 的病原菌与CAP 相近，多为敏感菌，初始经验性治疗一般不需
要选择广谱抗菌药物或联合用药。晚发性和重症HAP特别是VAP常见病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)以及产超广谱ß-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌，初始经验性抗菌治疗应覆盖这些MDR细菌。通常采用联合药物治疗。采自下呼吸道分泌物标本在接种培养的同时作涂片革兰染色镜检如发现G⁺球菌，有助于就联合糖肽类抗菌药物作出决策。
    (3) 尽早将经验性治疗转为针对性治疗。在24~48小时后病原学诊断一旦确立，即应改为针对性治疗，以缩窄抗菌谱，防止长时间应用广谱或超广谱抗菌治疗，增加细菌耐药的选择性压力。
    (4)  结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。除器官移植、粒细胞缺乏等严重免疫低下患者外，痰标本分离到念珠菌不必加用抗真菌治疗。若直接自下呼吸道应用防污染技术或BAL采集标本分离到念珠菌，则应结合临床考虑，必要时应予重复采样。
    (5)  必须考虑患者免疫状态。免疫抑制特别是细胞免疫抑制患者特殊病原体感染率高，需要在确定病原学诊断前提下选择针对性抗微生物治疗。但在实体器官移植和感染为主，抗菌治疗与一般患者相同。如果患者没有预防性使用抗真菌和抗病毒药物，则应结合临床病情和相关检测结果，联合抗真菌或抗病毒药物治疗。
    (6)  按照抗菌药物的药动学／药效学(PK／PD)原则选择药物以及给药方案(剂量、给药次数、静脉给药的持续时间)。
    (7)  根据感染病原菌和治疗反应确定抗菌治疗的合感染，初始经验性治疗确当，治疗反应良好(生命体征稳定、体温和白细胞计数下降、脓性呼吸道分泌物消失或转白、氧合指数改善等)，则可以将疗程缩短至7天左右，避免抗菌药物暴露时间过长，以减少耐药。
    2．抗菌治疗
    (1) 初始经验性治疗
    1)  经验性治疗的参考要点：
   
    ① 发病时间；
   
    ②MDR危险因素；
   
    ③ 当地或所在医院(或ICU)流行菌株和耐药情况；
   
    ④基础疾病或影响抗菌治疗的因素如肝肾功能、肥胖或极度消瘦、严重低蛋白血症；
   
    ⑤其他侵入性技术如静脉留置导管等的应用情况；
   
    ⑥患者免疫状态。
    2 )经验性治疗药物推荐(表8-5和表8-6):

诊断标准
   
    一、临床诊断
    患者入院48小时以后出现下列表现：
   
    (一)新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
   
    (二)发热。
   
    (三)肺实变体征和(或)湿性哕音。
   
    (四)血常规白细胞总数>10×10⁹／L或<4×10⁹／L，伴或不伴细胞核左移。
   
    (五)胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
    以上1—4项中任何一项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、感染等、长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。
   
    三、重症医院获得性机械通气治疗。
    4．动脉收缩压<90mmHg。
    5．并发机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准
   
    (一)症状和体征消失。
   
    (二)x线胸片检肺部炎症性阴影吸收。
   
    (三)痰培养阴性。
   
    二、好转标准
   
    (一)症状明显减轻。
   
    (二)体温正常。
   
    (三)x线胸片检肺部炎症性阴影部分吸收。

临床诊疗指南——呼吸病学分册
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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