妊娠合并肝硬化--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：肝硬化( cirrhosis of licer)是一种由各种因素引起的弥散性、进行性的肝脏损害的疾病，肝细胞广泛的变性坏死，网状蛋白结构破坏，肝细胞结节再生，大量的结缔组织增生形成纤维分隔，形成假性肝小叶，肝脏萎缩变硬。临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现，早期症状不明显，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，危及母儿生命。以往报道妊娠合并肝硬化的孕产妇死亡率很高，过去不主张肝硬化患者继续妊娠。近年来肝硬化治疗方法的进步和围生期监测的加强，妊娠合并肝硬化可以有较好的预后。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 肝硬化对妊娠及分娩的影响病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、药物或化学中毒等是肝硬化的常见病因。代偿性肝硬化妊娠结局良好，失代偿性肝硬化可引起代谢障碍，对妊娠及胎儿均有不良影响，文献报道肝硬化患者流产率为8%ｖ13.7%，早产率为15%ｖ20%，围生儿死亡率为17.9%ｖ18.2%，均较正常妊娠增加。在存活的婴儿中，未见先天性肝硬化报道，但低体重儿和胎儿窘迫发生率增高。

妊娠合并肝硬化使妊娠高血压综合征的发病率增高，文献报道可达81.8%。可能与肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加、低蛋白血症、雌激素代谢障碍和缺氧有关，可使病情进一步恶化。肝硬化合并腹水、低蛋白、子宫肌纤维水肿等，临产后易导致宫缩乏力，产程停滞。由于凝血机制障碍、凝血因子缺乏可引起产后出血。而肝硬化病人贫血、低蛋白等使机体免疫力下降，易发生产后感染。孕产妇合并肝硬化死亡原因主要有消化道出血、产后出血和肝性脑病。文献报道，产妇病死率可达10.34%。

2.妊娠对肝硬化的影响妊娠是否对肝硬化有影响，学者们意见不一。部分学者认为，妊娠对肝硬化无不良影响，肝脏代偿功能好者，可正常妊娠分娩。但是大多数观点则认为妊娠加重肝脏负担，更易产生腹水，使肝硬化的病情恶化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底静脉曲张，妊娠期血容量增加，门静脉系统过度充盈，妊娠子宫增大，腹内压增高，可加重食管静脉扩张，加之分娩期第2产程孕妇用力屏气等因素，均可使食管、胃底静脉曲张破裂，发生大出血，危及生命。

【病因】

病因：肝硬化的常见病因为病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、药物性中毒或化学毒物、胆汁淤积性、遗传代谢性缺陷等。欧美国家以酒精性中毒为主要原因，约占65%。与男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少，持续时间短。我国以病毒性肝炎为肝硬化的主要病因，乙型、丙型和丁型病毒性肝炎与肝硬化的关系密切。20世纪70年代后血吸虫病肝硬化已少见。心源性、胆汁性、自身免疫性、先天性代谢缺陷性肝硬化在我国十分罕见(表1)。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.早期妊娠时是否继续妊娠的原则妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应及早终止妊娠。如单有食管静脉曲张，患者又迫切希望妊娠，则先做门腔静脉分流术后再妊娠，大多数能平稳地分娩。

2.决定继续妊娠

(1)妊娠中晚期处理：产科、内科、外科共同管理。

①饮食治疗：应给予高维生素、适量蛋白和碳水化合物、低盐、低脂肪、易消化的饮食。

②注意休息，尽可能减少体能消耗。

③保肝治疗：主要为补充多种维生素及肌苷等，也可用丹参、黄芪等中药以达活血化淤理气功效。

④腹水治疗：大部分肝硬化合并妊娠孕妇，孕期都出现了程度不同的腹水，在给予限制水钠、利尿及补充血浆白蛋白治疗后，均可取得良好疗效。

A.限制水钠：控制钠摄入量，较控制摄水量更为重要。一般开始时应严格控制钠盐及含钠食物摄入，以后再根据情况加以调整，水的摄入量一般控制在每天1000ml以下。

B.利尿：对伴有全身水肿的腹水患者，在应用利尿剂时，每日体重减轻(水的负平衡)应控制在1000g以内，而全身无水肿者，每天体重减轻不应＞300g。另须注意低血钾、低血钠、低氯性碱中毒、氮质血症、肝性脑病等并发症的发生。

C.血浆白蛋白的补充：适用于临时紧急措施。从远期疗效看，无明显优越性。

D.促进白蛋白合成：14氨基酸-800，有助于白蛋白合成，可有效地治疗腹水，对肝功能正常的肝硬化，本疗法效果显著。用法：每天250ml与等量的10% 葡萄糖液串联后静脉滴注。

E.腹水回收：腹水中含有一定量的蛋白，将此蛋白重新进入血液循环，可减轻或消除腹水的形成。单独输入腹水不应超过同一单位时间内尿量的500ml，否则有可能发生食管静脉曲张破裂出血的危险。腹水输入加利尿剂的联合应用，较单独输入法更为合理、有效和安全。

⑤预防食管静脉破裂：饭后不要立即仰卧，避免胃内容物反流。食物不应粗糙，服药片应研碎。尽可能避免增加腹压的动作，如咳嗽、屏气等。妊娠期一旦发生食管静脉破裂出血，应与内外科医师一起，根据出血情况选用药物止血、三腔管气囊填塞术、食管镜下局部静脉注入硬化剂或紧急手术止血。

(2)分娩方式：肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇，估计产程顺利，可阴道试产，并做好输血、补充凝血因子等改善凝血功能的治疗。第1产程时避免过累，补充营养，维持水和电解质平衡。第2产程避免屏气及腹部加压，及时助产。产时小儿头娩出后即给宫缩剂，预防产后出血。产前、产时、产后禁用止痛、镇静药。产后继续注意子宫收缩情况，使用对肝脏无损害的抗生素防感染。

有食管静脉曲张的肝硬化孕妇，或有产科指征的应剖宫产终止妊娠。手术者应由有操作熟练和有经验者担任，尽可能减少出血及缩短手术时间。

产褥期注意休息及营养，随访肝功能，不要哺乳。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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