子宫平滑肌肉瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：子宫平滑肌肉瘤主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞，可单独存在或与平滑肌瘤并存，是最常见的子宫肉瘤。从理论上讲，子宫平滑肌肉瘤可分为原发性和继发性两种，有学者认为从临床上和病理学检查上很难区分肉瘤是原发还是继发，不主张将平滑肌肉瘤分为原发性和继发性。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.依据病史诊断

(1) 子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，因此术前诊断颇为困难。

(2)有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，或伴阴道出血、腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。

2.体征诊断

(1)盆腹腔包块，或有腹水、腹痛和腰痛。

(2)妇科检查肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。

但是长期以来，子宫平滑肌肉瘤的诊断标准并非统一。有学者认为，在肿瘤最活跃区作核分裂象计数，以10个/HPFs为区分良恶性的标准。但也有学者提出，肉瘤的诊断不应仅凭核分裂象的多少而诊断，应根据肿瘤细胞增生的密度、细胞异型性程度以及核分裂象的多少三项来诊断。当肿瘤细胞丰富、细胞程度异型伴核分裂象在5个/10HPFs以上；或中、重度异型伴核分裂象超过2个/10HPF；或肿瘤细胞侵犯肌层或脉管，有病理性核分裂象时，均可诊为子宫平滑肌肉瘤。

近年来，妇科病理学家认为，诊断子宫平滑肌肉瘤不仅要考虑肿瘤细胞增生程度、细胞异型性以及核分裂象，而且更重要的是肿瘤的凝固性坏死，单凭任何一项指标，都无法诊断子宫平滑肌肉瘤，应综合上述4项指标，才能作出诊断。

关于平滑肌肉瘤恶变的问题，有学者认为子宫肌瘤可继发肉瘤变，其提出继发性平滑肌肉瘤有以下特点：

①恶变常由肌瘤中央开始，周边区域仍为良性表现。

②多发性肌瘤中常只有1ｖ2个发生肉瘤变，其余仍为良性。

③肉眼及镜下观常可以见到假包膜。

④镜下可在同一张切片或同一个肿瘤中可发现肉瘤病灶和良性肌瘤的结构。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：以下几种情况很容易与子宫平滑肌肉瘤混淆，需进行鉴别。

1.恶性潜能未定型平滑肌瘤(smooth muscle tumors uncertain malignant potential，STUMP)

诊断标准：符合以下任何一条即可诊断STUMP。

(1)细胞轻中-度异型性，核分裂象5ｖ10个/10HPFs，无细胞凝固性坏死；

(2)核分裂象?15个/HPF，但无细胞密集和异型性；

(3)核分裂象较少，且有不正常核分裂象和肿瘤细胞凝固性坏死。

恶性潜能未定型平滑肌瘤的诊断标准尚未统一，Peter(1994)等回顾性分析了50例曾诊断为子宫平滑肌肉瘤患者，其中32例仍为肉瘤，3例为平滑肌瘤，15例诊断为恶性潜能未定型平滑肌瘤，与肉瘤组比较，恶性潜能未定型平滑肌瘤组的复发率、死亡率均较低，复发后仍可长期存活，但有不确定性、多变的临床过程。年龄、病灶大小、绝经与否及流式细胞学测定DNA等均不能预测其临床过程，化疗未显示有效，手术切除复发转移病灶可提高生存时间。

2.上皮样平滑肌肿瘤(epithelioid smooth muscletumor) 又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)或透明细胞平滑肌肿瘤(clear cell smooth muscle tumor)。少数为良性，多数为恶性或潜在恶性，形态上很难区分良恶性，单纯上皮样平滑肌瘤极少，多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤，因此，临床上应多作切片检查，常能找到典型的肉瘤病灶。

病理特征：

(1)大体像平滑肌瘤，但无编织状结构，界限不清。

(2)瘤细胞多为多角形或圆形，弥漫成片或排列成巢、索或丛状，瘤细胞胞浆透明，核圆或卵圆，核形较规则，核分裂较少，一般少于3个/HPFs。

(3)瘤细胞可侵犯周围肌层，但很少侵犯血管。

3.黏液样平滑肌肉瘤(myxoid leiomyosarcoma) 是一种罕见的特殊类型子宫平滑肌肉瘤。该瘤的特点为肿瘤切面呈胶样，缺乏平滑肌瘤形态，镜下形态良好，细胞少，间质黏液性变，核分裂少，但肿瘤呈浸润生长，几乎全是恶性。

    4.良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma) 较罕见，患者同时有多发性平滑肌瘤，肌瘤可转移至肺、腹膜后、纵隔淋巴结、骨和软组织等。最常见的转移部位是肺，肺内有一个或数个平滑肌瘤结节，大者可达10cm，界限清楚，可有囊性变。亦有人认为良性转移性平滑肌瘤是一种低度恶性的平滑肌肉瘤，临床上表现为良性过程，但可发生转移。患者可表现为曾有子宫肌瘤手术史，术后数年出现肺内病变，但子宫和肺内病变均为良性。其发病原因有几种学说：
    ①医源性扩散；
    ② 静脉内平滑肌瘤病发生肺栓塞所致；
    ③初次手术的子宫肌瘤为恶性，未进行连续切片，未发现小的平滑肌肉瘤病灶；
    ④肺源性平滑肌瘤。

    与肺内原发性平滑肌瘤相鉴别：
    ①良性转移性平滑肌瘤伴有子宫内多发肌瘤，盆腔内和腹膜后淋巴结转移；
    ②妊娠时缩小，绝经后停止生长，并逐渐萎缩。因此，认为良性转移性平滑肌瘤系雌激素相关性肿瘤，可选用抗雌激素药物治疗。

    5.播散性腹膜平滑肌瘤病腹膜播散性平滑肌瘤病(1eiomyomatosis peritonealis disseminata)是一种形似恶性，实质上却是良性的平滑肌瘤病。其特点是平滑肌瘤呈多发性、良性增生。子宫有肌瘤，同时在腹膜、大网膜、肠系膜、肠管、卵巢及盆腔各器官的表面有多发的大小不等的结节，小者直径为1ｖ8mm，大者直径可达8cm。外观似恶性种植，部分患者不伴发子宫肌瘤。发病原因有二种说法：
    ①肌瘤多中心发生，与雌激素过高、孕激素过低有关。雌激素可能是其诱发因素。雌激素刺激腹膜上皮下间充质细胞化生而来。此说法目前被大多数学者承认。
    ②转移性种植，此观点目前已不成立，因为结节均在腹膜上皮下，且无腹膜外转移。

显微镜检查可见结节为梭形平滑肌细胞组成，肌束交织呈漩涡状排列，瘤细胞大小一致，无非典型改变。无巨细胞形成，无核分裂象或偶见，无血管受侵犯现象，组织学上呈良性。行全子宫及双附件切除后，病变可退缩。已报道的病例发现，部分病人的病情可自然转归，但也可复发，复发后仍为良性，除手术外，无须特殊治疗。

具有以下特点：

(1)盆腹腔脏壁腹膜布满大小不等的平滑肌瘤结节，圆形，腹膜呈结节状或片状增厚。

(2)镜下形态为良性平滑肌瘤，无核异型性和分裂象。

(3)黑人、妊娠、产后和口服避孕药者易发生。

(4)约1/5患者的肌瘤结节附近伴有子宫内膜异位。

(5)妊娠后或卵巢切除后肌瘤能完全或部分消失，说明此病为激素依赖性。

(6)其发病机制可能是腹膜下间质细胞化生转化形成，70%病例为妊娠妇女或用外源性激素者。

6. 静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis) 是少见的肌瘤，多发年龄42ｖ45岁，约40%患者有月经异常，且伴有慢性盆腔痛。

    关于此种病变发生的原因有两种学说：
    ①来源于静脉壁的平滑肌组织，增生后突入静脉腔；
    ②来源于子宫的平滑肌瘤，肌瘤组织侵入静脉生长并发展，此种情况多同时有子宫肌瘤存在。

据统计，约75% 静脉内平滑肌瘤病的病变不超出阔韧带范围，25%病变扩展超出阔韧带。如果病变扩展到下腔静脉和右心房，则往往导致死亡。

肿瘤具有以下特征：

(1)肌瘤主要生长在静脉内，常沿子宫静脉延伸至子宫外静脉，如卵巢静脉、阴道静脉及阔韧带静脉等，部分可达下腔静脉、右心、肺，造成死亡。

(2)子宫较大，肌层增厚，有多发结节状橡皮样肿物。

(3) 肿瘤呈蚯蚓样位于血管内。

(4)镜下血管内肌瘤表面被覆内皮细胞，肌瘤位于血管腔内或附着于血管壁，肌瘤形态为一般的良性平滑肌瘤或上皮样平滑肌瘤。

(5)肌瘤可伴广泛性水肿变性、黏液变性或玻璃样变。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：以手术治疗为主，辅以放疗和化疗：

1.手术治疗手术治疗是子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。

(1)手术适应证：主要适应?、?期患者，无严重内科疾患。

(2)手术目的：切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，以确定下一步治疗方案。

(3)术中探查：应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。

(4)当行子宫肌瘤切除术时，术中应常规切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性、质脆、红黄相间结构时，应立即行冷冻病理检查。特别是发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状白色瘤栓时，更应提高警惕，以便手术中能够及时发现恶性，决定手术范围。

(5)手术范围：全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。

关于盆腔淋巴结是否切除，有不同的观点。有人认为，子宫平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴结转移，应行盆腔淋巴结切除术。也有人认为，淋巴结切除术无助于改善预后，对长期存活率帮助不大，建议术中若探查发现淋巴结肿大，可行淋巴结活检或切除术。有人认为，淋巴结有转移，体积并不一定增大，若不常规行淋巴结切除术，无法全面了解病变情况，不利于肿瘤的分期和制订术后治疗方案，主张对诊断明确的子宫平滑肌肉瘤常规行盆腔淋巴结切除术。上海医科大学肿瘤医院报道84例子宫肉瘤的治疗认为，?、?期子宫肉瘤有淋巴转移的可能，术后又易在宫旁复发，故提出应行广泛子宫、双附件及腹膜后淋巴切除术，术后辅以放疗和化疗。

关于卵巢是否切除，也存在争论。主张切除者认为，双卵巢切除，有助于切净肿瘤，并可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发。但另一种观点认为，目前尚无明确的证据表明子宫平滑肌肉瘤与卵巢分泌的激素有关，因此，绝经前妇女子宫平滑肌肉瘤若未发生子宫外转移，卵巢正常，可以保留一侧或双侧卵巢。对于年轻、未育的患者，若迫切渴望生育时，可以考虑行肌瘤(含肉瘤)切除术，但必须根据肿瘤的恶性程度、边界是否清楚、有无子宫肌层及血管或淋巴管内浸润等情况慎重酌情决定。对保留生育功能者应密切随访。

2. 放射治疗盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一。中国医学科学院肿瘤医院资料显示子宫肉瘤复发率42.5%(65/153)，其中23例患者(35.4%)仅表现为局部复发，而无远处转移，Lurain 1992报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从而减少远处转移对提高生存有重要意义。

手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发，这一点已得到许多作者的证实。Salazart等分析复发病例，显示所有?期子宫恶性苗勒管混合瘤患者手术后均发生复发，而12例手术＋放疗患者中仅6例复发，手术＋放疗使盆腔局部控制率增加了2倍。Kaocke等曾报道72例子宫肉瘤手术＋放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例。同样Gerszten等回顾性分析了60例恶性苗勒管混合瘤，其中，29例术后辅助放疗，31例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54。Chi等也有类似报道，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至2l%。中国医学科学院肿瘤医院29例子宫肉瘤患者手术后辅助放疗，局部复发率(20.7%)较单纯手术者(42.2%)明显下降(P＜0.05)。放疗可以减少盆腔复发，提高盆腔局部控制率。

放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，仍有不同的报道，一些作者报道放疗可提高无瘤生存率，如Gerszten不仅报道术后辅助放疗使局部复发率下降，而且认为术后辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使?ｖ?期患者的生存期得到明显延长。Hoffman等报道54例子宫肉瘤中22例手术治疗，32例手术＋放疗，后者延长了无瘤生存时间。Manchul等研究106例恶性苗勒氏管混合瘤发现?期病人术后辅助放疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率。另一些作者则认为术后放疗不能改善生存，Olah等回顾性分析318例子宫肉瘤，发现术后辅助放疗比单纯手术结果还差。GOG Homback报道生存率和无瘤间期在接受放疗和未接受放疗之间无差异。

子宫肉瘤不同病理学类型的放射敏感性不同。子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫恶性中胚叶混合瘤次之，平滑肌肉瘤不敏感。医科院肿瘤医院资料分析，24例复发肿瘤放射治疗后3例肿瘤完全消失，9例肿瘤缩小?50%，8例稳定，4例无效，另外，4例子宫颈肉瘤行单纯放射治疗，3例放疗后肿瘤完全消失，1例生存时间达36个月，2例9个月和11个月后死于远处转移。

放射治疗方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗。对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗。对子宫肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进行。

3. 化疗子宫肉瘤具有早期血行转移特点，即使是?、?期的肿瘤患者治疗后易出现远处转移。中国医学科学院肿瘤医院报道65例复发转移病例中28例(占43.1%)为单纯远处转移，其中，肺转移12例(18.5%)，因此，化疗在子宫肉瘤治疗中的作用日益得到重视。许多临床工作者希望通过化疗改进预后，提高5年生存率。

多柔比星( 阿霉素)和异环磷酰胺、达卡巴嗪(氮烯咪胺)、顺铂等为常用且有效的药物。单药研究中多柔比星( 阿霉素)是研究最广泛的，在软组织肉瘤中70mg/?比50mg/?更有效。Cochrane复习分析14个研究机构1568例肉瘤，认为化疗延长了局部复发时间、无远处转移时间和无复发时间，然而以多柔比星( 阿霉素)为基础的化疗没有改善总生存率。Piver报道多柔比星( 阿霉素)75mg/?或60mg/?，间隔4周，共6程，观察两组子宫肉瘤病人，一组手术，一组手术＋化疗，结果手术组5年生存36%，手术＋多柔比星( 阿霉素) 化疗组63%。Rubin1996报道多柔比星( 阿霉素)治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤有效率为25%，因此，多柔比星( 阿霉素)是子宫肉瘤的首选药物之一。近年来对异环磷酰胺的研究不断深入，异环磷酰胺单药有效率在恶性中胚叶混合瘤中应用达到32%，对平滑肌肉瘤为17.2%。

联合化疗有多种方案，Peters报道AP方案治疗中胚叶混合瘤和内膜间质肉瘤，ADM60mg/?，顺铂(DDP)100mg/?(水化)，11例中有效率73%，其中，3例二探阴性，2例生存超过24个月。Schutte和Sledge报道异环磷酰胺(IFO)＋ADM在软组织肉瘤中反应率分别为36%和41%。Azizi报道VAD方案长春新碱(VCR) 1.2mg/?，ADM 20mg/?，d1ｖ3，达卡巴嗪(DTIC)250Mg/?，d1ｖ5，6例中3例达完全缓解，1例部分缓解，缓解期15.6月，并有1例24个月后仍无瘤生存。中国医学科学院肿瘤医院20例复发或转移的子宫平滑肌肉瘤采用此方案，7例部分缓解，8例稳定，5例进展，0例完全缓解。另有18例子宫肉瘤术后应用VAD方案，无肿瘤复发9例，5年生存72.7%，较45

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：子宫肉瘤疗效不满意，5年生存率相差较大，可能与不同病理类型及诊断标准有差别有关。总的说来，平滑肌肉瘤5年生存率多数报道较好，范围在20%ｖ63%(平均47%)，中国医学科学院肿瘤医院48例平滑肌肉瘤5年生存率为46.8%。中胚叶混合瘤较差，5年生存率20%ｖ30%。

影响预后的因素：

1.病变范围 Salazar等分析文献近900例子宫肉瘤认为?期5年生存54%，明显高于?、?、?期的11%。Resnik认为在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围。中国医学科学院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即?、?期)，其复发率和生存率无差别，?期5年生存59.6%，?期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(?期)和上腹或远处转移(?期)时5年生存分别为25%和10%(P＜0.01)。中胚叶混合瘤深肌层受复发率100%，而局限于内膜层者无复发。肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。

2.病理表现平滑肌肉瘤来自肌瘤恶变预后好于原发性肉瘤。影响平滑肌肉瘤预后的重要因素是有丝分裂数。根据Piver及Lurain统计，10个高倍视野中有丝分裂相为0ｖ4个，5年生存率达99%，而分裂象为5ｖ9个时，生存率为30%，7ｖ10个时则生存率降至16%。

3.治疗方法手术是治疗子宫肉瘤最好方法，单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差。手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率，不同作者报道不同。Coppleson和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术5年生存率提高10%ｖ20%，但也有作者则认为无明显提高。手术加化疗对预防复发和转移、提高生存有一定作用。

4.其他放射治疗后发生的子宫肉瘤预后差，腹腔细胞学阳性也是预后差因素之一。较年轻的病人似比绝经后的病人有较好的预后。继发性子宫肉瘤的预后比原发性者好。

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