小儿丁型病毒性肝炎--掌上医讯

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概述：丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝脏炎症病变。HDV是一种缺陷病毒，只能存在于HBV 感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中，极少有单独HDV 感染。丁型肝炎的临床表现在一定程度上取决于同时伴随的HBV 感染状态。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：丁型肝炎的发病机制目前尚未澄清，很可能既有HDV的直接致病作用，也有宿主免疫反应介导。

HDV可能类似HBV同样的机制，借助外壳含HBsAg的Pre-S ₁蛋白和Pre-S ₂蛋白存在的肝细胞受体，感染肝细胞。从免疫病理发现HDAg阳性肝细胞多数有不同程度的病变；原位杂交显示，肝细胞内HDV RNA分布于肝细胞病变较明显的区域；有人用HDAg重组质粒转染肝母细胞瘤HepG细胞株进行培养，短期内即见大量HDAg表达，继而被转染的细胞株发生坏死。这些实验检测结果表示HDV有很强的直接细胞毒作用。又从临床资料显示，HDV与HBV重叠感染时也有无明显肝脏病变的无症状携带者；肝脏病理HDV 感染的肝组织，汇管区可见炎症细胞，肝实质内淋巴细胞浸润及淋巴细胞伪足伸入肝细胞现象，HDAg可能是免疫反应攻击的靶抗原。这些又提示与免疫反应有关。

【病因】

病因：完整的HDV颗粒呈球形，直径35ｖ37nm，内含HDV RNA及HDAg，其外壳为HBsAg。HDV RNA是HDV的基因组，由1679ｖ1683个核苷酸组成，呈单链、环状，并可折叠成不分支的杆状结构。HDV-RNA有9个编码区(ORF)，ORF5可编码HDAg。HDAg是一种核蛋白，能使机体诱生抗-HDIgM及抗-HDIgG。抗-HDIgM出现较早，一般在急性HDV 感染的早期即呈阳性，恢复期逐渐消失，抗-HDIgM持续高滴度提示病情慢性化。抗-HDIgG出现较晚，多在发病后3ｖ8周出现可保持多年低滴度阳性，病情活动时抗-HDIgG升高。现症感染常表现为抗-HDIgM阳性，既往感染则抗-HDIgM阴性，而抗-HDIgG阳性。抗-HD不是中和抗体，阳性时仍可有传染性。

HDV 感染可明显抑制HBV DNA的合成。血清学检测证明，HDAg出现与血清中HBV DNA减少一致，当HDAg表达增加时，HBV DNA减少。在HDAg表达处于高峰时，HBV DNA常已消失，但随着HDAg阴性和抗-HD的出现，HBV DNA又恢复至原来水平。既往认为HDV的装配依赖于HBsAg的合成，它的复制与表达也需要HBV或其他嗜肝病毒的协助。体外转染试验证明HDV-RNA的复制和HDAg的表达并不需要嗜肝病毒的帮助，HDV本身可以独立完成，但在形成完整的HDV时，必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：儿童期引起肝损害的病因很多，可以是感染性疾病所致，也可因非感染性病因及遗传代谢性疾病所致，关键在检测到乙肝病毒或其他抗原存在的依据。

1.巨细胞病毒性肝炎是婴儿肝炎综合征中最常见的病原，可急性起病，黄疸、肝大、肝功能损害及迁延不愈等。CMV 感染单表现为肝损害时，临床上与乙型肝炎较难鉴别，但CMV 肝炎肝脏肿大较乙型肝炎明显，多伴有脾脏肿大。当脾脏肿大甚至超过肝脏时，多为非乙型肝炎。本病血清CMV DNA阳性或抗CMV IgM阳性。

2. 中毒性肝炎和肝脓肿细菌性感染引起的中毒性肝炎和肝脓肿临床以感染中毒症状为主，如高热、中毒面容，出现毒血症或败血症的症状，外周血白细胞计数＞20×10 ⁹/L，分类以中性粒细胞为主。血培养易培养到病原菌。

3. 川崎病肝损害虽可出现黄疸，且黄疸也可很深，肝脏肿大，肝功能损害及胃肠道反应，难与急性乙肝重症早期相鉴别。本病通常发热持续不退，伴球结合膜充血，口唇潮红，草莓舌，咽部充血，手足硬性水肿，掌趾有红斑，指趾甲周有膜样脱屑，颈浅淋巴结肿大等临床特征。虽可血清白蛋白低下，但常有血小板增加。

4.肝病型- 肝豆状核变性病此型主要以肝损害为主，表现肝脾肿大，肝区压痛，胃肠道反应可恶心、呕吐，黄疸日益加深，可有出血倾向，可呈亚急性重症肝炎，严重者导致肝功能衰竭。儿科临床凡严重肝损害需常规检测血清铜蓝蛋白，本病含量明显低于200mg/L，一旦低下，再检测血清铜氧化酶活性，同样显示低下。24h 尿铜，患儿可高达100ｖ1000µg。患儿眼角膜周边有铜颗粒沉积，呈环状，称K-F环，在眼科裂隙灯下观察到此环即可确诊。

5.胆总管梗阻儿童期的常见病因为胆总管狭窄和胆总管积石。多见于幼儿至学龄前儿童，曾遇1例患儿因黄疸、肝功能损害拟诊病毒性肝炎住院。未查出病原体，因黄疸消退、肝功能恢复出院。又因发热、腹痛、黄疸，肝脏轻度肿大而再度入院。黄疸较深，伴发热，随着感染控制黄疸消退较快。经B型超声检查发现胆囊肿大和肝外胆管梗阻。此外 ⁹⁹Tc核素扫描，显示核素滞留和梗阻存在，经剖腹探查证实而根治。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：基本同乙型肝炎治疗。主要选用干扰素(IFN-Ω),可有部分疗效。膦甲酸钠(PFA)用于急性重型肝炎治疗可提高存活率。慢性丁型肝炎，可试用干扰素Ω，能降低血清内病毒水平，部分病例HDV RNA转阴，ALT活力下降，改善症状，肝活检显示炎症坏死改善。剂量与疗程参见乙型肝炎的治疗。

1.一般原则经过适当休息，合理的饮食和支持疗法，多数患儿能在2ｖ4个月内康复。

(1)休息：急性期病儿需要充分卧床休息，减轻肝脏负担，有利于肝细胞恢复。当黄疸消退，症状减轻后逐渐增加活动。症状消失，肝功能恢复正常后还应继续休息2ｖ3个月，病情稳定可回学校学习，但需随访观察1年。慢性肝炎活动期应适当休息，如出现黄疸，应卧床休息。慢性肝炎稳定期可参加学习，但应该避免剧烈运动和过度劳累。

(2)营养：应根据需要和可能合理安排饮食，注意适当营养，饮食要易于消化，多吃碳水化合物、蛋白质(如瘦肉、鸡蛋、奶类、豆制品等)、维生素(包括蔬菜、水果)。脂肪摄入量要适当控制。进食量要平衡，切忌盲目过量摄入。

(3) 支持疗法：频繁恶心、呕吐者可静脉输注葡萄糖、维生素和复合氨基酸溶液，以补充摄食不足，增加热量。静脉输注能量合剂三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)等。有低蛋白血症者可补充人血白蛋白。

2.药物治疗

(1)急性肝炎：大多为自限性，常需因地制宜选用保肝利胆的中、西药物2ｖ3种进行治疗，可恢复正常。

(2)慢性肝炎：治疗肝炎的药物很多，可归为几类，常在抗肝细胞损害药物应用同时选择免疫调节药物或抗病毒药物，切忌多类药物同时应用及更换治疗药物过度频繁。

①抗病毒药物：

A. 干扰素(IFN)：IFN可激活2＇-5＇A寡腺苷酸合成酶，催化寡腺苷酸合成。此氨基酸能激活内源性核糖核酸内切酶，导致病毒mRNA裂解，阻止HBV复制。IFN-Ω和IFN-?产生于受病毒感染的多种有核细胞，IFN-γ产生于活化的T辅助细胞。IFN-Ω尚有促进T杀伤细胞的识别和杀伤效应。目前多采用干扰素(IFN-Ω)，如基因重组IFN-Ω _2b( 干扰素)，儿童用量10万U/(kg·d)，皮下或肌内注射每周3次，疗程3ｖ6个月。干扰素的副作用有高热、寒战、低血压、恶心、头痛及肌痛等。患儿首次接受干扰素治疗，可发生流感样综合征。剂量过大、疗程过长，可发生脱发、粒细胞减少、血小板减少和贫血。不规则用药则可导致产生干扰素抗体，影响疗效。干扰素抑制HBV复制是肯定的，HBeAg及HBV DNA的转阴率可达40%ｖ60%，而HBsAg转阴在10%ｖ15%，近30%受治者可获得长期持续的效果。

B. 拉米夫定(lamivudine)：拉米夫定是核苷类药物，可以抑制病毒DNA合成而阻止HBV，据全世界3000余例慢性乙型肝炎病人应用拉米夫定治疗的经验，每天100mg(1片)口服，可使病人血液内的HBV DNA降至测不出的水平(＜1.6pg/ml)，同时血清转氨酶水平相应降低，60%ｖ70%病人可恢复正常。我国对429例病人的双盲随机对照治疗结果，也证明拉米夫定对HBV的复制有明显的抑制作用。经过1年治疗，血清HBV DNA阴转率为79.6%，转氨酶持久复常率为70.9%。拉米夫定的不良反应轻，与安慰剂组比较，无统计学显著性差异。按我国拉米夫定临床应用专家指导组拟订的该药临床应用指导意见，确诊为慢性乙肝，性别不限，年龄在16岁以上，建议剂量为100mg，1次/d，口服。疗程1年，然后按患者的个体情况，再决定是否需要继续服用。在此基础上逐步扩大适应证，对儿童期(3ｖ12岁)慢性乙肝患者，探索安全性、有效剂量和疗效，探索对阻断宫内感染的效果，给孕妇产前8周至产后4周每天服拉米夫定100mg与安慰剂对照，观察阻断HBV宫内传播的一项国际多中心临床试验即将开始。

C. 阿糖腺苷(Ara-A)与单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)：可选择性抑制 DNA多聚酶和核苷还原酶活性，阻止DNA型病毒复制。阿糖腺苷(Ara-A)剂量为10ｖ15mg/kg，溶于10% 葡萄糖溶液(浓度0.5mg/ml)静脉滴注，疗程1个月。副作用有恶心、呕吐、肌痛、关节痛及神经痛，并可导致可逆性骨髓抑制。Ara-AMP，溶解度比阿糖腺苷(Ara-A)大，可以肌内注射，剂量、副作用与阿糖腺苷(Ara-A)相同，疗效不如干扰素(IFN)。

D.DNA多聚酶有抑制作用。剂量15ｖ20mg/kg，静脉滴注，1次/d，疗程2个月。可使DNA

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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