小儿先天性甲状腺功能减低症--掌上医讯

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概述：先天性甲状腺功能减低症(先天性甲低)是由于先天因素使甲状腺激素合成障碍、分泌减少，导致患儿生长障碍，智能落后。先天性甲低是儿科最常见内分泌疾病之一。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 甲状腺的病理生理妊娠第3周，胎儿甲状腺起始于前肠上皮细胞突起的甲状腺原始组织，妊娠第5周甲状舌导管萎缩，甲状腺从咽部向下移行，第7周甲状腺移至颈前正常位置。妊娠第10周起，胎儿脑垂体可测出TSH，妊娠18ｖ20周脐血中可测到TSH。

胎儿甲状腺能摄取碘及碘化酪氨酸，耦联成三碘甲腺原氨酸(T ₃)、甲状腺素(T ₄)，并释放甲状腺激素(thyroid hormone)至血循环。妊娠8ｖ10周，甲状腺滤泡内出现胶状物，开始合成T ₄。妊娠20周时T ₄水平升高，但在20周前胎儿血清中TSH、T ₃、T ₄、游离T ₃(FT ₃)、游离T ₄(FT ₄)水平均十分低，甚至测不出。胎盘不能通过TSH，很少通过甲状腺激素，说明胎儿的垂体- 甲状腺轴与母体是彼此独立的。至妊娠中期，胎儿下丘脑-垂体- 甲状腺轴开始发挥作用，TSH分泌水平渐增高，一直持续至分娩。TSH在母体中整个孕期均无变化，羊水中TSH正常情况下测不出。由于胎儿血T ₄在TSH影响下渐渐升高，甲状腺素结合球蛋白(TBG)的浓度也同时升高。抗甲状腺药，包括放射性碘，可自由通过胎盘，所以患甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的母亲孕期接受抗甲状腺药治疗后娩出的新生儿可患甲状腺功能减低症合并甲状腺肿。

新生儿TSH正常值逐日变化，生后不久，约30ｖ90min，由于冷环境刺激，血中的。TSH突然升高，于3ｖ4天后降至正常，在TSH影响下，T ₃与T ₄在生后24ｖ48h内亦升高。了解以上这些激素浓度的生理性变化，才能正确地估价新生儿期的甲状腺功能。

2. 甲状腺激素的合成和分泌甲状腺激素的合成分以下几个步骤：

(1)碘在甲状腺的浓集：食物中的碘经肠道吸收后以无机碘化物形式进入血液，通过甲状腺上皮细胞膜上碘泵浓集，进入细胞内。此时的碘化物是无机碘。

(2)碘化物的氧化及酪氨酸的碘化：在过氧化酶的作用下，碘化物氧化成活性碘，并与酪氨酸结合成单碘酪氨酸(MIT)及二碘酪氨酸(DIT)。

(3)碘酪氨酸的耦联：两分子DIT缩合成一分子T ₄，MIT、DIT各一分子缩合成一分子T ₃。T ₄与T ₃均是甲状腺激素。

(4) 甲状腺激素的分泌：酪氨酸的碘化及T ₃、T ₄的合成，均是在球蛋白分子上进行的，此种球蛋白称为甲状腺球蛋白(TG)，经溶酶体的蛋白水解酶作用，释放出T ₃、T ₄和TG，透过滤泡细胞膜和血管壁进入血液，发挥生理效应。

甲状腺激素分泌入血后，绝大部分和血浆蛋白质结合，约75%的T ₄和TBG结合，约15%和甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)结合，约10%和白蛋白结合。T ₃有65%ｖ70%与TBG结合，约8%与TBPA结合，其余与白蛋白结合。仅0.03% T ₄和0.3%T ₃呈游离状态。T ₃的活性比T ₄强3ｖ4倍，机体所需的R约80%是T ₄经周围组织5?-脱碘酶的作用转化而来。

3. 甲状腺激素的调节甲状腺的功能受下丘脑、垂体前叶和血中T ₃、T ₄浓度的调节，三者组成一个反馈系统。下丘脑的神经分泌细胞产生促甲状腺激素释放激素(TRH)，释放到垂体门脉系中，兴奋垂体前叶产生TSH，TSH再兴奋甲状腺分泌T ₃、T ₄。血中游离T ₃、T ₄过高时，抑制TSH的分泌，过低时TSH分泌增多，从而兴奋甲状腺的分泌。上述反馈系统使血中T ₄、T ₃保持动态平衡，以保证机体的正常物质代谢和生理活动。

4. 甲状腺激素的生理作用

(1)产热作用：甲状腺激素能刺激物质氧化，使氧化磷酸化作用加强，促进新陈代谢。

(2)蛋白质代谢：生理剂量的甲状腺激素使蛋白质和核酸合成增加，氮的排泄减少，若给大剂量甲状腺激素则抑制蛋白质的合成，血浆、肝、肌肉中游离的氨基酸浓度增高。

(3)糖代谢：甲状腺激素能促进小肠吸收葡萄糖和半乳糖，并使脂肪组织和肌肉组织摄取葡萄糖的速度增加。还可加强儿茶酚胺和胰岛素对糖代谢的作用，使细胞儿茶酚胺受体对肾上腺素的敏感性增强。

(4)脂肪代谢：甲状腺激素可以增强脂肪组织对儿茶酚胺、胰高糖素的敏感性，这些激素的作用都是通过腺苷酸环化酶系统，活化细胞内的脂肪酶，促使脂肪水解。

(5)水盐代谢：甲状腺激素具有利尿作用，甲低时细胞间液增多，并聚积大量白蛋白与黏蛋白，称为黏液性水肿。

(6)对生长发育：甲状腺激素通过对蛋白质的合成作用能促进生长，与生长激素一起在促进生长方面具有协同作用。甲低患者生长缓慢，骨龄发育落后。

(7)促进大脑发育：胎儿脑细胞数目在妊娠末3个月增长最快，出生后第1年仍快速增长。在脑细胞增殖、分化期，甲状腺激素必不可少，尤其是妊娠后半期与生后第1年期间更为重要。甲低发生越早，脑损害越重，且常不可逆。

【病因】

病因：先天性甲低可分为2大类：散发性先天性甲低和地方性先天性甲低。散发性先天性甲低的病因及发病率见表2，多见于甲状腺发育不全或者异位。地方性先天性甲低主要发生在甲状腺肿流行地区，与缺碘有关。随着含碘盐供应的普及，缺碘在我国已经基本控制，但在个别地区还可见到。

根据血清TSH浓度，先天性甲低可分为：

1.TSH浓度增高

(1)原发性甲低；包括甲状腺缺如，发育不良，异常；甲状腺素合成障碍。

(2)暂时性甲低：包括孕母在服用抗甲状腺药物；未成熟儿等。

2.TSH浓度正常

(1)下丘脑、垂体性甲低。

(2)低甲状腺结合球蛋白。

(3)暂时性甲低，可见于未成熟儿、非甲状腺疾病等情况。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.21三体综合征特殊面容，外眼角上吊，眼内眦皮，舌尖外伸，皮肤细，毛发软，关节松弛，拇趾与余四趾分开较明显，小指中节短，通贯手，常合并先天性心脏病，染色体为21三倍体，而甲状腺功能正常。

2. 软骨发育不全侏儒中最多见类型之一，是因软骨骨化障碍，主要表现四肢短，尤其上臂和股部，直立位时手指尖摸不到股骨大粗隆，头大，囟门大，额前突，鼻凹，常呈鸡胸和肋骨外考，指短分开，腹膨隆，臀后翘，X线检查有全部长骨变短，增粗，密度增高，干骺端向两侧膨出。

3. 先天性巨结肠临床表现顽固性便秘，营养不良，发育迟缓，本症常有误诊，将先天性甲低当作巨结肠手术。腹部立位平片多显示低位结肠梗阻，钡剂灌肠侧位片中可见典型痉挛肠段和扩张肠段，血T ₃，T ₄，TSH检查均正常。

4.黏多糖病?型本病属遗传性疾病，患儿出生时正常，不久出现症状，表现头大，鼻梁低平，舌、唇厚呈丑陋容貌，角膜混浊，毛发增多，肝脾增大，有脐疝，腹股沟斜疝，X线检查蝶鞍变浅，椎体前部呈楔状，肋骨呈飘带状，长骨骨骺增宽，掌骨、指骨短，智力落后，身材矮小。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗原则如下：

1.一旦确诊，立即治疗不论病因是甲状腺本身病变或下丘脑-垂体。

2.终身治疗先天性甲低系甲状腺发育异常或代谢异常引起，需终身治疗。

3.方案先天性甲低的治疗不需从小剂量开始，应该一次足量，使血T ₄维持在正常高值水平。而对于大年龄的下丘脑-垂体性甲低，甲状腺素治疗需从小剂量开始，同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。

4.暂时性甲低怀疑属于暂时性甲低，一般需正规治疗2年后，再停药1个月复查甲状腺功能，如功能正常，则可停药定期观察。

5. 甲状腺素左甲状腺素钠(L-T ₄)是治疗甲低最有效药物。甲状腺粉(片)是由公猪的甲状腺去除结缔组织及脂肪后制成，制剂标准含碘量为0.2%±0.03%，不同批号之间FT ₄含量有一定差别。

治疗剂量，一般采用甲状腺粉治疗，剂量见表4，5，治疗剂量必须个体化，因每位病儿反应不一。在治疗开始后应每4周随访1次，血清FT ₄和TSH正常后可减为每3个月1次，2岁以后可减为每6个月1次。随访过程中应观察血FT ₄，TSH变化，观察生长发育曲线、智商、骨龄等，根据情况调整服药剂量。甲状腺素用量不足时，患儿身高及骨龄发育落后，剂量过大则引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛和腹泻等症状，必须引起注意。

甲低病人对镇静药异常敏感，尤其吗啡，可引起昏迷，甲低病儿如长期饥饿、感染、疲劳、手术创伤，容易诱发甲减危象，经甲状腺粉治疗后好转。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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