小儿继发性免疫缺陷病--掌上医讯

解释收起

概述：健全的免疫系统是机体免疫防御、自稳和监视功能的基本保证。由于免疫系统先天性发育缺陷或后天受到各种致病因素的影响而造成的免疫应答异常，均称为免疫缺陷病(immunodeficiency disease，ID)。ID是指免疫系统的器官(如胸腺)，免疫活性细胞(如淋巴细胞、吞噬细胞)及免疫活性分子(免疫球蛋白、淋巴因子、补体分子和细胞膜表面分子)发生缺陷，引起某种免疫反应能力缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分下降的一组临床综合征。若因后天因素(理化因素、感染因素、营养因素、疾病因素、生理发育不成熟、耉年退化等)所致免疫缺陷，称为继发性免疫缺陷病(secondary immunodeficiency，SID)。SID可能也受基因影响，但其影响程度较PID小，且为多基因共同作用结果。因而SID往往表现轻度免疫功能缺陷，且常为可逆性变异，及时去除不利因素之后，有望恢复正常免疫功能。临床实践中继发性免疫缺陷病非常常见，人的一生中，都可能在某个特定时期，特定条件下出现这样那样的SID，因而早期诊断和治疗对SID具有重大意义。人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染所致的免疫缺陷称为获得性免疫缺陷病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是典型的由感染引起的SID，因其的特殊性将单独予以介绍。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 感染感染可至免疫缺陷病，为致SID的常见原因。人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染致获得性免疫缺陷病(aquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是感染引起SID的典型例子。事实上任何一次感染都可能在不同程度上引起暂时性免疫损伤。

2.营养紊乱营养紊乱常为SID的重要原因，我国从1980年开始对缺镁引起免疫损伤的机制和治疗进行了广泛研究；1990年又报告了亚临床维生素A等营养素缺乏致免疫缺陷，并发现了维生素A缺乏，常有自然杀伤细胞活性下降、淋巴组织萎缩、CD4 T细胞减少、B细胞产生抗体能力下降、黏膜局部免疫反应减弱、总IgA和分泌型IgA抗体减少等；缺锌可至细胞毒性T细胞活性下降、巨噬细胞杀菌能力受损、缺乏T细胞辅助、B细胞产生抗体能力下降、皮肤黏膜屏障功能受损；缺铁可至淋巴细胞增殖反应减弱、IL-6，IL-4活性下降、中性粒细胞杀菌能力下降、B细胞抗体合成转换得不到T细胞辅助而分泌抗体能力下降，IgG亚类缺陷等，证实了营养障碍带来的有关SID的种种问题。中度或重度蛋白质-热能营养不良常伴有多种微量元素和维生素缺乏，从而更进一步影响免疫功能(表1)。

3.临床疾病一些临床疾病除具本身的病理改变之外，常伴有某些免疫功能低下；如肾病综合征的低IgG血症，肿瘤患者的细胞免疫功能低下等。

4.生理性因素婴幼儿的免疫功能未成熟和耉年人的免疫功能退化，使他们都存在生理性免疫功能低下，这也是SID的常见原因。

5.医源性因素药物如糖皮质激素、细胞毒性药物及放射性照射等均可引起SID。在自身免疫性疾病，肿瘤等多种疾病的治疗中，常采用这些治疗手段，均要警惕SID的发生。

【病因】

病因：为了让患儿得到早期的诊断和治疗，对反复感染的患儿均应进行免疫学检查，同时感染也是致SID的最常见原因；营养紊乱是SID的另一重要原因，在发展中国家尤为突出。

1.病因与分类造成继发性免疫缺陷的原因很多很复杂，除人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)所致的AIDS外，更常见的继发性免疫缺陷从病原学分析可归成3类：

(1)其他疾病过程中合并的免疫抑制：营养不良、肿瘤和感染是引起继发性免疫缺陷的三大因素。

① 营养不良：蛋白质、脂肪、维生素和矿物质摄入不足影响免疫细胞的成熟、降低机体对微生物的免疫应答。

② 肿瘤：肿瘤病人因细胞和体液免疫受损而易患感染，如Hodgkin病患者常对皮内注入破伤风类毒素等抗原无DTH反应，其他淋巴细胞在体外对多克隆刺激剂无增殖应答等。

③ 感染：各种类型的感染特别是病毒感染可导致免疫抑制。麻疹病毒和人类亲淋巴细胞病毒(human T lymphotropic virus-1，HTLV-1) 感染CD4 T细胞。HIV和HTLV-1使Th细胞恶变为成熟T细胞白血病/ 淋巴瘤。结核杆菌和许多真菌的慢性感染常导致免疫缺陷。寄生虫感染如非洲慢性疟疾感染儿童其T细胞功能受抑并可能与EB病毒引起的恶性肿瘤的发生有关。

(2)医源性因素：因为治疗其他疾病而合并的免疫缺陷，或预防移植排斥目的而使用杀死或灭活淋巴细胞的免疫抑制剂是最常见的原因，如药物是临床中较常见的免疫低下的重要原因，如糖皮质激素、细胞毒性药物及放射性照射等均可引起SID，称医源性因素。在自身免疫性疾病，肿瘤等多种疾病的治疗中采用这些手段均要警惕SID的发生。化疗药物对成熟的和非成熟的淋巴细胞、粒细胞和单核细胞前体均有细胞毒性，故化疗病人常伴有免疫抑制。放射治疗也有同样副作用。

另外手术、创伤、烧伤和脾切除等均可引起继发免疫缺陷。

(3)生理性因素：一些生理性因素如新生儿未成熟和耉年人的退化，使他们都存在生理性免疫功能低下，这也是SID的常见原因。

2.常见发病因素

(1) 蛋白质-热能营养不良、铁缺乏症、锌缺乏症、维生素A缺乏症、肥胖症。

(2)放射线，抗体，糖皮质激素，环孢素，细胞毒性药物，抗惊厥药物。

(3) 染色体异常，染色体不稳定综合征，酶缺陷，血红蛋白病，张力性肌萎缩症，先天性无脾症，骨骼发育不良。

(4)组织细胞增生症，类肉瘤病，淋巴系统肿瘤，白血病，霍奇金病，淋巴组织增生性疾病，再生障碍性贫血。

(5)免疫系统未成熟或—无经验―。

(6)细菌感染，真菌感染，病毒感染，寄生虫感染。

(7) 糖尿病，蛋白质丢失性肠病，肾病综合征，尿毒症，外科手术和外伤，器官退化。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：SID治疗原则上是根治原发病及免疫替代治疗和对症治疗，替代治疗和对症治疗均要视免疫缺陷的类型及后果而定，因在何种因素影响下，产生何种特殊免疫异常并不十分明了，故只有根治原发病，才有可能彻底纠正SID。

1.一般治疗要加强宣传与护理，采取有效措施预防感染，合并感染时应用合适的抗生素治疗，针对各种情况进行对症治疗，如WAS病人发生血小板减少性严重出血，可输新鲜血小板及维生素D或甲状旁腺素。有T细胞缺陷病人应禁种活疫苗，以防发生严重感染。有一定抗体反应者可考虑给予死疫苗接种，细胞免疫缺陷病人不宜接种存活的疫苗如口服灰髓炎疫苗，以免感染患儿。有些病例需长期给予抗生素以预防感染。

已确诊为T细胞缺陷患儿不宜输新鲜血制品，以防发生移植物抗宿主反应(GVHR)，必需输血或新鲜血制品时，应先用射线(2000ｖ3000rad)处理，血制品还要严格筛查CMV，以防血源性CMV 感染。PID患儿一般不作扁桃体和淋巴结切除术，脾切除术视为禁忌，糖皮质激素类药物应慎用。

肺囊虫性肺炎(PCP)是细胞免疫缺陷病人和HIV 感染重要的并发症，当1岁内CD4 细胞计数＜1500/δl或任何年龄组CD4 细胞占总淋巴细胞＜25%时，均应预防PCP 感染。

2.替代治疗替代治疗的原则是—缺什么，补什么―。大约80%PID患儿伴有不同程度IgG或其他抗体缺乏，因此补充IgG(IVIG)是最常见的替代治疗措施。其他替代治疗包括特异性免疫血清，输白细胞，细胞因子( 转移因子，胸腺素)。某些市售免疫调节药物对PID的疗效并不满意，需要认真分析、利用。红细胞内有大量嘌呤核苷磷酸酶(PNP)和腺苷脱氨酶(ADA)，因而用洗涤红细胞可以治疗PNP，ADA缺陷症患者，输注白细胞可用于治疗中性粒细胞功能缺陷伴严重感染者。阿地白介素(IL-2)可用于治疗SCID，但仅可能对IL-2表达异常的SCID有效。

3.免疫重建免疫重建是采用正常细胞或基因片段植入病人体内，使之发挥其功能。以期能持久地纠正免疫缺陷状态。免疫重建的方法有胸腺组织移植、干细胞移植、骨髓移植和基因治疗。

4.胸腺组织移植胎儿胸腺组织移植：将16周以内的胚胎胸腺植于腹膜下或皮下用于治疗细胞免疫缺陷病，尤其是胸腺发育不全症。胎儿胸腺移植后很快(常在数天内)出现胸腺重建的表现，并持续存在。胎儿胸腺组织来之不易，使胸腺移植的使用受到很大限制。

5.干细胞移植脐血干细胞移植：脐血富含造血干细胞，可作为免疫重建的干细胞重要来源。无关供体配型脐血干细胞移植后GVRH较无关供体配型骨髓(matched unrelated marrow donor，MUD)移植为轻，也是选用该方法的原因。无关供体配型移植无论是脐血或骨髓，均应进行移植前后免疫抑制治疗，故使免疫功能重建延迟和增大继发感染的机会。同胞纯合子脐血于细胞移植则可不必进行免疫抑制治疗，因此成功率明显增高。外周血干细胞移植将CD34 细胞分离，在体外无菌扩增或定向培养后，再静脉输注病人。

6.骨髓移植

(1)同种异体同型合子骨髓移植：取自同胞兄弟，HLA-A和HLA-B同源，混合淋巴细胞培养(MLC)无反应的骨髓为供体。若病儿尚存在部分T细胞功能，MLC呈阳性反应时，于移植前后均应给予免疫抑制治疗。移植成功的病列，GVRH可自行消失，也有呈慢性GVRH者。卡氏肺囊虫肺炎的磺胺类药物预防要持续到免疫功能恢复正常为止。应持续监测巨细胞病毒(CMV)抗体，CMV抗体呈阳性者，可给予抗病毒治疗。

(2)同种异体半合子骨髓移植：在同胞中仅有1/4机会为同型合子，非同胞同种异体中，同型合子的机会几乎为零。为此可采用同种异体半合子骨髓供体，常为家庭成员父母或兄弟。B细胞移植的成功率较T细胞移植低，且常发生慢性GVRH。半合子骨髓移植现已代替胸腺上皮细胞移植和胎肝移植。

(3)无关供体配型骨髓移植(MUD)：随着一些国家和地区骨髓库的建立，无关供体骨髓移植变为可能。在近年已很盛行。MUD移植可不必移除T细胞，但在移植后均应接受免疫抑制治疗。MUD移植成功率约为50%，5岁以内接受移植者，成功率可达85%。

7.基因治疗许多原发性免疫缺陷病的突变基因已被克隆，其突变位置已经确立，这给基因治疗打下了基础。将正常的目的基因片段整合到病人干细胞基因组内(基因转化)，被目的基因转化的细胞经过有丝分裂，使转化的基因片段能在病人体内复制而持续存在，并发挥功能。理论上讲，凡骨髓移植成功的疾病均是基因治疗的指针。

基因治疗的主要程序包括：分离外周血或骨髓中的CD34 细胞，体外在生长因子和辅助细胞存在下，使其扩增又不进行分化(即保持CD34 细胞的原始特征)。在体外，CD34 与带有目的基因的载体病毒共培养，使CD34 细胞被目的基因转化，将目的基因转化的CD34 细胞静脉输入患者体内。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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