小儿腹股沟斜疝--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：小儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，右侧较左侧多2ｖ3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊(图5)。斜疝疝囊起自腹股沟管内口，位于腹壁下动脉的外侧，沿腹股沟管走行,穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊与精索之间相对疏松(图6)。

小儿的腹股沟管很短，尤其新生儿和婴儿，长度约1cm左右，腹股沟管几乎从腹壁直接穿出，内环和外环近乎重叠。因此，婴幼儿手术时，不必切开外环即可完成疝囊高位结扎手术。

新生儿和婴儿大网膜很短，极少突入疝囊，疝内容物最多见的是小肠。新生儿和婴儿回盲部系膜固定尚不完善，活动度较大，盲肠、阑尾不仅可以疝入右侧疝囊，而且可以疝入左侧疝囊内。随着年龄的增长和大网膜的发育，年长儿童的大网膜可疝入疝囊。少数病儿的盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝(sliding hernia)。

疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝，在剧烈哭闹、阵咳时导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。较之成人，小儿的疝囊颈和疝环比较柔软，腹壁肌肉及筋膜组织薄弱，腹股沟管所受腹肌压力较小，肠系膜血管弹性也较好，故发生肠管绞窄、坏死者较少见，而且血液循环障碍由静脉回流受阻、淤血、水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢。被嵌顿的肠管血液循环受阻，肠管可出现充血水肿、片状出血，肠管发绀，疝囊内多有渗液。肠管绞窄坏死后，阴囊内渗出液混浊、血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%ｖ15%。

女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。

根据腹膜鞘状突的闭塞程度以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同，小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝(hernia of spermatic cord)2种。睾丸疝的整个腹膜鞘状突未闭，疝囊由睾丸固有鞘膜腔和精索鞘膜构成，疝囊内可看到被鞘膜包裹的睾丸(图7)。精索疝的腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分鞘膜未闭，疝囊止于精索部，与睾丸固有鞘膜腔不通，疝囊内看不到睾丸。

【病因】

病因：

1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2ｖ3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液(图1，2)。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。

2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素有人报告80%ｖ90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高。因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加、腹水、早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后，可使以前无症状的患儿，产生腹股沟疝或鞘膜积液(图3，4)。

3 流行病学展开

流行病学：腹股沟疝(inguinal hernia)为小儿常见的外科病，有斜疝(indirect hernia)和直疝(direct hemia)两种。在小儿临床所见几乎均为斜疝，直疝极罕见。北京儿童医院近10年统计，平均每年收治斜疝1000ｖ1100例，其男孩占92.46%，女孩占7.54%，年龄分布0ｖ3岁占55.2%，3ｖ6岁占24.7%，6ｖ14岁占20.1%，与文献统计结果近似。

腹股沟斜疝的发生可受早产、伴发其他疾病、护理条件的影响。一般统计新生儿(活产婴)发病率为1%ｖ5%，男婴为女婴的8ｖ12倍。低体重、早产婴发病率较高，统计资料报告男婴发病率为7%ｖ30%，女婴为2%。伴发的先天性疾患有先天性髋脱位、睾丸下降不全、尿道上裂、尿道下裂、纤维囊性病、结缔组织病等，有阳性家族史者发病率较高。

小儿腹股沟斜疝以右侧多见。据统计，男孩右侧占60%，左侧30%，双侧10%，女孩双侧疝的发生率约占50%。

关于对侧疝的发生率可受性别、左右侧原发疝的发生年龄、手术年龄等的影响。统计资料表明，左侧斜疝伴发对侧疝的发生率较高；女孩较男孩高。生后头几个月鞘状突开放率达60%ｖ90%，1岁后可下降到40%，如果1岁以内修补单侧疝，对侧疝的发生率可达40%ｖ50%，1岁以后修补发生率可下降至20%，如果单侧疝为左侧，对侧疝的发生率为40%。儿童嵌顿疝的发生率为10%ｖ15%，1岁以内的婴儿约为31%。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难。不能还纳或部分还纳者，首先应与睾丸鞘膜积液鉴别，主要鉴别方法可靠透光试验。透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时，可见卵圆形肿物全部红亮，即系鞘膜积液。如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性。小婴儿诊断困难时，首先可行肛门指诊，试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管。必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片，X线透明者为含气的囊可以诊断为疝。禁忌做盲目穿刺试验。

嵌闭疝的诊断多无困难。由于疝的突然不能还纳，小儿立即表现腹痛、哭闹，局部压痛、频频呕吐等，则可确诊。但小儿肺炎或婴儿腹泻等晚期腹胀患儿，也可突然发生呕吐、便秘等功能性肠梗阻症状，此时可因腹压增高而使同时出现的疝不能还纳，但实际上并无嵌闭，必须鉴别。如误诊为嵌闭疝而行手术，则给危重病儿增加不必要的手术和麻醉损害，常可促使病情加重。相反，可因腹胀严重、腹压过高而真的发生嵌闭疝，如未做出诊断，常可延误治疗。嵌闭疝的诊断，除靠全身症状及肠梗阻症状外，还应注意局部压痛、硬度、冲动感及各症状出现的时间程序，以便进行鉴别。绞窄疝晚期，小儿中毒情况严重，局部红、肿、热痛，有时需与腹股沟淋巴结炎鉴别，详细病史及明确的肠梗阻症状常为诊断的关键。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：小儿腹股沟斜疝应与以下疾病鉴别。

1. 鞘膜积液( hydrocele of tunica vaginalis) 小儿鞘膜积液与先天性腹股沟斜疝的发病机制有相同之处，均系腹膜鞘状突发育延缓或停顿、出生时仍未闭塞或仅部分闭塞、与腹腔相通所致，其区别不过是未闭的腹膜鞘状突比较狭细而已。近年，依据其闭塞部位将其分为精索鞘膜积液和睾丸鞘膜积液2种类型。

(1)精索鞘膜积液(funicular hydrocele)：腹膜鞘状突在睾丸上极闭塞，仅精索部与腹腔相通，液体积聚于睾丸以上的精索部位。肿块呈圆形或椭圆形，位于腹股沟管内或阴囊上方，能随精索移动，透光试验阳性，睾丸可触及。女性鞘膜积液位于腹股沟管内或大阴唇部。

(2)睾丸鞘膜积液(hydrocele testis)：整个腹膜鞘状突全程未闭，液体经精索鞘膜进入睾丸固有鞘膜腔。肿块位于阴囊内，囊性，用手挤压后缓慢变小，睾丸被包在鞘膜囊之中，肿块透光试验阳性。

精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液所形成的包块晨起或平卧休息后均可缩小或消失，活动和玩耍后增大。

2.隐睾(cryptorchidism) 睾丸位于腹股沟管内或阴囊上部，为实质性肿块，但较小，挤压胀痛。患侧阴囊发育较小，空虚、瘪缩，阴囊内触不到睾丸。轻挤时有下腹部胀痛。因常合并有鞘状突闭锁不全，故兼有隐睾、斜疝或鞘膜积液体征。

3.腹股沟淋巴结炎(bubo) 嵌顿疝或绞窄疝应与之鉴别。腹股沟淋巴结炎病儿既往无腹股沟区包块史，伴有腹股沟区疼痛、发热，但无肠梗阻的症状和体征。肿块位于外环的外侧，边界清楚，与腹股沟管关系不密切，局部皮肤有红肿、温度升高和压痛等炎症改变。而疝块上界则与腹股沟管、腹股沟内环无明显界限，并呈蒂柄状通向腹腔。此外，一些腹股沟淋巴结炎患儿在腹股沟淋巴引流区域内有时可发现外伤或感染性病灶。B超检查有助于诊断。

4. 睾丸肿瘤(orchioncus) 多为无痛性实质性肿块，阴囊有沉重下坠感，不能还纳入腹腔内。部分病儿有性早熟现象。血清甲胎蛋白测定等对诊断有帮助。

5.子宫圆韧带囊肿(cyst of ligmentum teres uteri) 也可促进腹股沟疝的发生，应注意二者的鉴别，但鉴别比较困难。

6.直疝(direct hernia) 小儿腹股沟直疝极少见，解剖上斜疝疝囊颈在腹壁下动脉的外侧进入腹股沟管内口，而直疝则在该动脉的内侧直接向外突出。压迫内环口可阻止斜疝下降，但直疝仍可出现。直疝疝囊颈较宽大，很少发生嵌顿。大多数直疝患儿有同侧斜疝修补的历史，可能在找疝囊时损伤了腹股沟管的后壁，造成腹横筋膜损伤薄弱，当腹压增大时，使腹膜及内脏突出造成。手术治疗主要是修补腹股沟管后壁，缝合腹横筋膜、联合肌腱到耻骨疏韧带(Cooper韧带)上。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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