小儿骨髓增生异常综合征--掌上医讯

解释收起

概述：骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)原名白血病前期，是一组源于造血干/祖细胞水平产生损伤，缺乏典型的临床表现，常有贫血，有时感染或出血，部分病例有肝脾肿大。血象示全血细胞减少或任何一或二系细胞减少。骨髓增生活跃，三系或二系血细胞有显著的病态造血，病程稍长，如不死于感染或出血，多演变为白血病或骨髓造血功能衰竭。
    骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组起源于造血干细胞并在生物学上和临床上均表现出异质性的克隆性疾病，其特点是由于凋亡增加而导致外周血细胞减少和无效造血、骨髓病态造血并且具有高风险向白血病转化的特征。贫血是最常见的临床症状，许多患者还伴有感染、出血。
    MDS患病人群主要为老年人，整体人群的发病率是4／100000。MDS可是原发的，即原因不明；或曾有化学致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，即继发性。在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程。约50％MDS患者可见到特殊的染色体异常。MDS患者的进展方式及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决于细胞内被激活的癌基因类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血干细胞，受到损害后出现克隆性变异的结果。MDS的骨髓造血干细胞对TNF-α，TGFβ，IFNγ和抗Fas抗体等介导的凋亡阈值下调，并且对造血干生长因子的反应性降低，当基因损伤(与疾病进展相关的基因突变如ras、FLT3、FMS和p53等)累及到一定程度时，早期惰性的凋亡前MDS就会转变成进展性的MDS。对骨髓细胞进行染色体显带分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一个干细胞演变而来，故为克隆性疾病。
    小儿MDS罕见，占血液恶性疾病不足4％～9％，主要和环境毒素(苯和其他有机溶剂)、肿瘤治疗史(特别是放疗、烷化剂以及鬼臼毒素应用)及遗传因素(Fanconi贫血、I型神经纤维瘤和Schwachman—Diamond综合征)有关，大约三分之一患儿有基因异常。
    自1982年以来，广泛采用以形态学为基础的英法美(FAB)分类系统，分5个亚型，即难治性贫血(refractory anemia，RA)、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞(RA with ringed sideroblasts，RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts，RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB in transformation，RAEBt)、慢性粒．单核细胞性白血病(chroni。myelomonocytic leukemia，CMML)，要求病态造血累计两系以上，有助于预测转化为白血病的风险(表10—
    14)。

    最近，WHO提出了新的MDS分型，保留了FAB的RA、RAS、RAEB，将CMML归为MDS／MPD(骨髓增殖性疾病)，RAEB-t归为急性髓细胞白血病(AML)；并且将RA或RAS中有2系或3系增生异常者，单独列为难治性细胞减少伴多系异常(refractory cvtopenia wilhmuhilineage dysplasia，RCMD)，将伴5q的RA单独列为5q综合征；还新增加了MDS未能分类(uMDS)(表10-15)。不过，WHO的分型尚未获得广泛的认同。
    小儿 MDS与儿童型的MPD之间常存在重叠现象，根据现行成人标准，往往很难分类。现今有两种分类法，其一，小儿WHO分类，可分为三组：

    ①原发或继发性MDS，类似成人型MDS，主要分为难治性血细胞减少、RAEB和RAEB-t，难治性血细胞减少代替RA的理由就在于贫血不是MDS必备条件，仅50％的病例有此表现，且并不比中性粒细胞减、血小板减少和大红细胞血症发生频率高。

    ②幼年粒单细胞白血病(iuvenile myel0monocytic leukemia，JMML)，以前曾称为CMML或幼年慢性髓细胞白血病[juvenile chronic myel0id leukemia(JCML)，Phl染色体阴性。

    ③髓系白血病-唐氏综合征(myeloid leukemi of Down syndrome，ML-DS)，因其有独特的特征而划归一类。其二，CCC(category，cytologY and cvtogenetics，CCC system)系统，即依据病史种类、细胞学和细胞遗传学分类，因为太细化且忽略了部分MPD，所以难以实际应用。小儿与成人MDS发病分布比较见表10-16。

诊断思路
    小儿MDS的发病率较成人为低；作为诊断依据的病态造血表现在儿童病例中不明显；小儿病例向急性白血病转化的速度较快；小儿MDS中的多数属于伴RAEB、RAEB-t和JMML等高危型；与儿童型的骨髓增生性疾病之间常存在重叠现象，从而给鉴别带来困难。因此，低的发病率，明确诊断标准的缺乏，至今尚无小儿MDS的公认分类，加上其临床表现及临床经过的异质性，致使小儿MDS的诊断常比较困难。

    (一)病史要点
    MDS／AML的家族史；化疗或放射线暴露史；反复的感染或出血／青紫。MDS的初发症状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉症状。一般与一种或几种血细胞减少有关，贫血约见于45％～93％病例，中性粒细胞减少约见于24％～39％病例，血小板减少约见于28％～45％病例。大多数患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。多数以贫血起病，可作为就诊的首发症状，持续数月至数年。约40％病例病程中伴出血倾向，程度轻重不一，表现有皮肤瘀点、牙龈出血及鼻出血，重者可有消化道或脑出血。出血与血小板减低有关，一些患者的血小板功能亦有缺陷。约半数患者在病程中有发热，发热与感染相关，热型不定，呼吸道感染最多，其余有败血症、肛周、会阴部感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和(或)出血是主要死亡原因。

    (二)查体要点
    苍白、感染、瘀斑、肝脾可有中或轻度肿大，1／3病例有淋巴结肿大，为无痛性。个别患者有胸骨压痛。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：MDS存在原癌基因突变、骨髓体外培养异常以及细胞遗传学变异均提示本病属克隆性疾患。通过对RAS女性患者的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)同工酶检查，发现其红细胞、粒细胞、血小板、巨噬细胞及B、T 淋巴细胞只有A型同工酶，从而证实本病的克隆性。中国医学科学院血液学研究所蒋其波检查了51例MDS染色体，25例有异常核型，其中6例为同样的异常核型，也提示MDS为克隆性病变。通过原位杂交法检查11例7单体(-7)MDS患者，发现T、B 淋巴细胞只有1.9%为-7阳性，证实此11例MDS病变始于髓系干细胞而非多能干细胞。从建立细胞系分析原来MDS病变水平的方法，又发现部分MDS的病变发生于能分化为髓系及B 淋巴细胞系的祖细胞。在白血病前期，癌细胞克隆已经建立并表达为部分有效造血。Baskind认为，MDS的发病至少有两个步骤，先为某种因素使遗传型不稳定的多能干细胞克隆性增生，其后另一因素使其子代发生染色体异常。可能需要多步骤才能成为失去控制的恶性增生。

牵涉到生长调节基因(如ras，fms)的体细胞突变多处于继发髓系白血病发病的早期。ras突变率因MDS的类型而异，以CMML的突变率最高。有ras突变者最易发展为AML。低于正常的克隆性生长以及造血前体细胞的损伤性突变可随MDS至AML的演变而进一步恶化。体外试验表现为集簇与集落的比率增加，所有造血前体细胞的克隆形成能力减低或缺乏。应用GM-CSF或G-CSF来刺激GM-CFU，有72%ｖ89%MDS病人表现异常。

MDS伴有贫血的病人可见促红细胞生成素增加，但体外试验红系的克隆生长以及对促红素的反应不良。体外生长类型的改变以及出现其他非整倍体克隆可能预示白血病的转化。上述研究还提示，集落刺激因子反应性减低和骨髓内有效含量的可利用性减低可能是MDS病人某些细胞减少的原因。

MDS病人约有45%发生核型异常，以RAEB和RAEI-T亚型居多，按频率多少依次为7单体、5q ^-、8-三体、-Y、1异常、7q ^-、17异常、12p ^-和20异常是主要的核型缺陷。如出现复杂异常和7单体提示白血病的发生率高。核型畸变多见于MDS的晚期。

有关MDS与白血病的关系，多数认为MDS如不死于血细胞减少所致合并症，都将发展为白血病。医科院血液学研究所观察的54例MDS，87%向白血病演变。Koefller等观察了液体培养中的MDS骨髓细胞，发现它们确能缓慢成熟。也观察了大量分裂期的细胞核型，几乎都带有原来恶性克隆的标志，表明即使在MDS时白血病的恶性克隆已经建立，且比正常生长占优势，但仍能部分地有效造血，随着恶性克隆的成熟障碍逐渐加重，最后完全不能成熟，遂发展为白血病。儿童MDS有40%ｖ45%的RAEB和RAEP-T转化为白血病，但RA和RAS转化为白血病仅见于5%ｖ15%。Oertel通过对CD34 细胞的研究发现，随着MDS的进展，CD34 细胞阳性率逐渐升高。Siitonen研究了c-kit原癌基因mRNA在MDS患者中的表达情况，发现RA组(0.377)、RAEB/RAEB-T组(1.060)明显高于正常对照组(0.193)，由此认为c-kit在MDS的高表达可能预示向AML进展。

【病因】

病因：本病的病因未明，但多种因素如病人的敏感性、年龄、性别、发病前接触致白血病物质和感染等均可能导致MDS。

1.分型 1982年，FAB协作组确定了MDS的名称，将此综合征分为5型。结合国内实践，在1994年成都全国小儿白血病和恶性淋巴瘤研讨会上，对MDS作具体分型如下：

(1)难治性贫血(RA)：骨髓中原始＋早幼粒细胞(下称原＋早)＜5%，血中原＋早＜1%。

(2)难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞(RARS)：骨髓及血象似RA，但骨髓中出现环状铁粒幼红细胞＞15%。

(3)难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)：骨髓中原＋早5%ｖ20%，血中原＋早＜5%。

    (4)难治性贫血伴原始细胞增多在转变中(RAEB-T)：符合下述任一项即可诊断：
    ①血中原＋早＞5%；
    ②骨髓中原＋早20%ｖ30%；
    ③不成熟细胞中出现Auer小体。

(5)慢性粒单细胞白血病(CMML)：骨髓象及血象似RAEB，但血中单核细胞?1.0×10 ⁹/L，在儿科现称之为幼年型粒-单白血病(JMML)。

2. 染色体异常 1994年国际幼年型粒-单核细胞白血病工作组制订的JCML最低诊断标准则为：

(1)白细胞计数＞13×10 ⁹/L。

(2) 单核细胞绝对值＞1×10 ⁹/L。

(3)外周血有不成熟粒细胞(原始、早幼、中幼)。

(4)骨髓穿刺液涂片原始细胞＜0.30。

(5)除外t(9；22)(q34；21)或bcr/abl重排。

－7是儿童MDS最常见的，通常也是惟一的染色体异常。原发性儿童MDS有－7者占40%，伴发先天或遗传异常的儿童MDS常出现－7。Imo7S特指发生在4岁以下婴幼儿的－7综合征。男性多见，男女比为4.7∮1。外周血白细胞和单核细胞增多，贫血，血小板减少，常见幼稚红细胞及幼稚粒细胞，骨髓呈骨髓增殖性疾病特征。患儿经常发生感染，肝、脾、淋巴结肿大，多很快转化为AML。

3 流行病学展开

流行病学：Block等于1953年注意到本病易发展为白血病，提出— 白血病前期―的命名。1976年法美英协作组(FAB)。考虑到这术语不够恰当，因为部分患者在未成为白血病之前可死于出血或感染，，并非全部发展为白血病，故推荐应用骨髓增生异常综合征(MDS)的命名。

本病可为原发性，也可继发于肿瘤长期化疗和放疗之后，称为继发性。常在疾病过程中可转化为白血病。本病多见于耉年，但近年发现儿童患者也并非很少见，北京儿童医院仅在近5年间即收治本症54例，且儿童MDS的某些特点与成人有所不同。某些遗传性疾病如范可尼贫血、 Bloom综合征、21-三体等，以及某些骨髓增殖性疾病患者为本病的高发人群。

1982年FAB将本病分为5种亚型，对本组疾病的3种血细胞形态异常做了详细描述，称之为—病态造血―，正式命名本组疾病为MDS。1987年更提出用形态学、免疫学和细胞遗传学的方法进行分类(MIC分类)，进一步提高了诊断与分类的精确性。

德国Düsseldorf医院内科1975ｖ1988年共检查骨髓涂片15074例，有41例诊断为MDS，占2.9%，患者中位年龄72岁，证实本病在耉年常见。丹麦Odense市调查了儿童MDS的发病率，发现在近262万人年中有9例MDS，年龄0ｖ14岁，其中2例合并 Down综合征，除此2例，年发病率为0.27/10万。MDS占同期恶性血液病的8.7%。

我国杨崇礼等调查了天津某医院11年间收治的1917例血液病，其中MDS 37例，占1.93%。还调查了天津1986ｖ1988年MDS发病率，在近145万人口中，3年发生MDS 10例，年发病率为0.23/10万；同期同人群中白血病发病率为3.36/10万，再生障碍性贫血为0.92/10万，恶性组织细胞增生症为0.07/10万，多发性骨髓瘤为0.16/10万，表明MDS远少于白血病和再生障碍性贫血，但多于恶性组织细胞增生症和多发性骨髓瘤。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：常规做X线和B超检查，必要时做CT检查。
    1．常规检查
    (1)血常规：50％～70％的患儿全血细胞减少，一系减少少见，多为红细胞减少。骨髓增生多在活跃以上，1／3—1／2明显活跃以上，少部分呈增生减低。
    (2)外周血涂片：有助于MDS的诊断。红细胞常为淡染或多染性，可出现红细胞碎片及有核红细胞，轻度大红细胞增多是MDS的特征，平均红细胞体积(MCV)在100～110fl，离此范围，诊断MDS的可能性就较小。粒细胞颗粒形成甚差，分叶过少，出现Pelger-Huet形态异常。血小板则较大，并可见到巨核细胞碎片。
    (3)骨髓常规：为确诊依据，病态造血可见于各系(表10-17)。

    骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现3～5个以上原粒与早幼粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚前体细胞异常定位”(abnormal localization of immatureprecursor，ALIP)，是MDS骨髓组织的病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高；反之，则预后较好。
    (4)细胞遗传学改变：MDS是一种多能造血干细胞水平上突变的获得性克隆性疾病。40％～70％原发MDS患者和80％～90％继发MDS患者可能检出骨髓细胞遗传学的异常。在疾病过程中可能出现单一或混合的异常。越多的复杂染色体异常、越高的原始细胞比例及继发MDS可能与更加恶性的亚型相关。特异性染色体改变有-7／del7q，+8，-5／del5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常(≥3个异常染色体)。非特异性染色体改变，如环形染色体、双着丝点染色体及染色体断裂等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是-7／del7q和复合缺陷者，约72％转化为急性白血病，中数生存期短，预后差；而单一的5q-，20q-和正常核型预后好。儿童MDS与成人MDS相比，染色体改变主要为单体7，其次为占有较小比例的三体8和3号染色体的改变。
    2．其他检查
    (1)造血祖细胞体外集落培养：MDS患者体外细胞培养中已发现的异常结果有：混合集落(CFU-GEMM)多不生长；原始细胞祖细胞部分病例生长，部分不生长；粒细胞一白血病转化的可能性关系密切。
    (2)其他：约20％血清或白血病转化倾向。骨髓核素显像(必要时)可显示造血分布，可用于低增生性MDS和再生障碍性贫血的鉴别。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：此症的诊断主要依靠临床、血象和骨髓的病态造血改变并除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、M2b型急性髓系白血病、溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、急性巨核细胞白血病、先天性红细胞生成异常性贫血及其他恶性肿瘤、白血病化疗后。

少数表现为急淋白血病前期，经数周或数月发展为ALL。婴儿型慢性粒细胞白血病(JCML)其特点与MDS中的CMML相似，故可能为同一疾病。现国际上统称幼年型粒单白血病(JMML)。

全血细胞减少须除外急、慢性再生障碍性贫血，尤应注意与再障的鉴别，后者一般无脾肿大，外周血无有核红细胞，骨髓无奇数核或巨大红细胞和淋巴样小巨核等。核型检查有助于两者的鉴别。小儿MDS进展较快，可从RAEB很快转化为RAEBT乃至白血病，且预后差，治疗颇为困难。幼红细胞有巨幼变时须除外巨幼细胞贫血；巨核细胞增多须除外特发性血小板减少性紫癜。

    鉴别诊断需排除以下情况：
    1．其他原因所致的白血病。
    白血病(AML=M )：当骨髓红系>50％时，难与RAEB／RAEB-t鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞≥30％为M₆。
    7．其他原因所致的骨髓增生减低与低增生性MDS的鉴别。
    再生障碍性贫血(AA)：部分AA增生活跃，但无病态造血，非造血成分增多，巨核细胞减少，外周血无幼稚细胞。
    有核红细胞，骨髓红系增生明显，但无病态造血，酸化血清试验、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿含铁血黄素试验阳性可资鉴别。
诊断步骤
    诊断步骤见图10-25。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：在治疗上尚无特效的方法。鉴于各亚型间是一种疾病的不同发展阶段，治疗应根据不同的病期而异。RA和RARS采用调节造血的药物为主，可按慢性再障治疗或给予诱导分化，如雄激素、肾上腺皮质激素、维A酸、干扰素等。如病情向白血病进展，可采用单药或联合化疗，RAEBT治疗如同急性白血病。异基因骨髓移植是治愈此症的惟一途径，使用造血生长因子如莫拉司亭(GM-CSF) 或非格司亭( G-CSF)、白介素-3、促红细胞生成素(EPO)等可使部分患者获得缓解。

MDS的有效治疗尚缺乏成熟的办法，有待进一步研究。一般应遵循按阶段施治的原则。如RA和RAS主要问题是贫血，多采用以调节和刺激造血的药物为主，类似于再生障碍性贫血的治疗。RAER、RAEB-T和CMML可选用诱导分化、化疗或骨髓移植。

1.刺激造血

(1) 司坦唑醇(康力龙)：0.05mg/kg，3次/d，疗程3ｖ12个月。

(2)大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)：30mg/(kg·d)(总量不超过1000mg/d)，3天。

(3) 莫拉司亭(GM-CSF)：120δg/(m ²·d)，2周，间隔2周，可用至3疗程，或非格司亭( G-CSF) 2δg/(kg·d)×7天，休息3天，再用1疗程，可使84%ｖ89%病人的中性粒细胞绝对值提高；也可非格司亭( G-CSF)与促红细胞生成素[EPO，200ｖ1600δg/(kg·w)：静脉注射]合用。

(4)重组白细胞介素3(rhIL-3)：30ｖ1000δg/m ²和促红细胞生成素[200ｖ1600δg/(kg·w)静脉注射]，可分别对50%和25%的病人有效。

2.诱导分化

(1)顺式或全反式维甲酸：2ｖ4mg/(kg·d)或20ｖ40mg/(m ²·d)，口服，疗程6ｖ12周以上。

(2) 干扰素Ω：300万U/(m ²·d)，每周5天，疗程5ｖ7周以上，对CMML疗效较好。

(3) 靛玉红：50ｖ100mg/(m ²·d)，分3次口服，疗程3个月以上。

(4) 三尖杉碱：0.3ｖ0.5mg/(m ²·d)，静脉滴注，每天或隔天1次，10ｖ15次1个疗程。

(5)联合用药：

①维A酸：100mg/(m ²·d) 6TG [12.5ｖ25mg/(m ²·d)×(2ｖ8周)]。

②维A酸长春新碱(VCR)1ｖ2mg/(m ²·w)×2ｖ8周。

③ 三尖杉碱1.5mg/(m ²·d) 左旋咪唑100mg/d分3次口服干扰素Ω 250万U/(m ²·d) 泼尼松20mg/(m ²·d)，14天1个疗程，休息10ｖ14天，开始第2疗程。

3. 化疗

(1)小剂量阿糖胞苷(Ara-C)：10mg/m ²，2次/d，皮下注射×6周。可使约1/3病例红细胞和血小板输注减少，但并不能诱导MDS病人的GM-CFU产生形态学和免疫表型的变化。

(2)蒽环类药：

① 阿柔比星(阿克拉霉素)3ｖ14mg/(m ²·d)，连用7ｖ10天为1个疗程，共2疗程。

② 伊达比星(4-去甲氧柔红霉素)25ｖ50mg/(m ²·d)，分4次口服，第1天、第14天或第21天服用，2ｖ3周为1个疗程，共用2ｖ4疗程。

(3) 依托泊苷(足叶乙甙)：100mg/(m ²·d)×5天，后改为50mg/(m ²·d)，每周2次，可用于CMML治疗。

(4)小剂量三尖杉碱：0.3ｖ0.6mg/(m ²·d)，每天或隔天1次，10ｖ15次1个疗程，休息10ｖ15天，再接下一疗程。

(5)联合化疗：采用DA( 柔红霉素阿糖胞苷)、DAT(DA 6-TG)、HA(高三尖杉碱阿糖胞苷)、HOAP(高三尖杉酪碱、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松)、DOAP、DHA或MA(米托恩醌阿糖胞苷)方案治疗RAEB、RAEBT和CMML及其继发性白血病，有报告可使49%的病例得到缓解。一些临床结果提示，多药联合化疗仅适用于白血病转化期或由体外培养、细胞遗传学检查、临床表现和实验室发现确定为有白血病转化倾向者。但早期采用强烈方案并不能预防和推迟白血病的转化。

4.骨髓移植异基因骨髓移植为治疗MDS的最有效途径，对小儿RAEB尤好，故有条件者应选择此法。自身骨髓移植或外周血造血干细胞移植也值得试用。继发于癌症治疗后的MDS患者，建议在RAEB或RAEB-T早期进行移植为好。

    MDS的治疗方法正在完善之中，故难以提出明确的建议，以下方法供选择时参考。但应遵循按阶段施治的原则。如RCMD的主要问题是贫血，多采用以调节和刺激造血的药物(但迄今为止，还没有哪一种被证明能延长MDS生存期)为主，部分病例可试用免疫抑制剂，类似于干扰素：300万U／(m²·d)，每周5天，疗程5～7周以上，对JMML疗效较好。
    (3)干扰素250万U／(m²·d)+白血病，有报道可使49％的病例得到缓解。
    5．造血干细胞移植(HSCT) 异基因造血干细胞(骨髓／外周血／脐血)移植为治疗MDS的最有效途径，对小儿RAEB尤好，故有条件者应选择此法。自身骨髓移植或外周血造血干细胞移植也值得试用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：在成人，对MDS诸多参数的预后意义进行分析的结果表明，最主要的预后因素是骨髓中原始细胞比例，比例愈高，预后愈差。染色体异常(尤其是-7/7q-、 8或复杂核型异常)也具有非常重要的意义。1997年国际MDS危险分析专题讨论会综合一些大系列的MDS预后资料，经过对各个重要预后因素的逐个分析，确定骨髓原始细胞比例、骨髓造血细胞染色体核型和外周血细胞减少系列数最具有预后意义。据此提出一个MDS国际预后积分系统(International Prognostic Scoring System，IPSS)将MDS分为低危、中危?、中危?和高危4个危度组，对提示患者的生存期及白血病转变具有肯定意义，现已取代其他的预后积分系统，而被广泛接受。

关于儿童MDS预后因素的研究很少，因而对某些因素的影响尚不能作出肯定的结论。与成人MDS不同，外周血及骨髓原始细胞比例对儿童MDS预后判定意义不大。骨髓活组织切片中ALIP存在与否对儿童MDS也无重要意义。有Auer小体者预后差，多数发展为急性白血病。对于所有儿童MSD，性别与年龄无预后意义，但JMML患者则年龄越小预后越好，小于2岁者生存期明显长于2岁以上者。154例患者中位随访5.6年，预计10年生存率36%±5%，16年生存率25%±9%。JMML患者中位生存期4.4年，非JMML MDS患者中位生存6.3年。

由成人MDS推导的IPSS积分系统对儿童MDS进行预后判断并不适用，一则是按此积分系统仅有极少数儿童患者属低危组，失去了对不同危险度划分的意义；另外则是因为IPSS积分系统对骨髓原始细胞比例过于强调。而研究表明，尽管原始细胞＞20%的儿童MDS患者预后不良，但骨髓原始细胞比例并不与临床转归肯定相关。外周血细胞减少系列数(1、2或3系血细胞减少)与患儿临床转归也无明显相关性。

IPSS积分系统中的细胞遗传学积分确有预后意义，单体7者预后不良。事实上只有细胞遗传学异常类型对儿童MDS具有预后意义。包含细胞遗传学参数的—CCC分类系统―适用于所有非JMML儿童MDS，但其预后意义尚需验证。-7是儿童MDS惟一的具明显预后意义的因素，但在JMML，-7较其他核型异常并无不良预后意义，因而单纯细胞遗传学不足以预测该型患者的转归。

对于JMML预后判定，采用—FPC积分系统―更为合适。即在MDS诊断时每出现以下情况的一种累计1分：HbF＞0.10；血小板?40×10 ⁹/L；复杂染色体核型改变。使用这种积分方法，积分为0的患儿5年生存率61.6%，积分为2或3的患儿均在诊断后4年内死亡。

预后评价
MDS是一种异质性疾病，各型间生存期差异较大。RA和RAS患者生存期常>5年，CMML、RAEB和RAEB—T患者中数生存期常<1年。AML仅见于RAEB／RAEB-t组。RC-MD组中位生存期与RAEB组相近，而明显短于RA／RAS组。RCMD组未发生染色体异常多为断裂及亚二倍体，临床可有自发缓解，经数周或数月后发展为急性淋巴细胞白血病(ALL)。JMML化疗效果差(强烈化疗仅使不足10％病例控制)，生存期很少超过1年，异基因造血干细胞移植是唯一治疗选择。ML-DS应用类似于AML的化疗时，一部分病例对极低剂量化疗即很敏感，减低剂量化疗或低剂量定期化疗与标准剂量化疗同样有效，也许能延长生存期。MDS国际预后评分系统见表10—18和表10—19。

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

相关关键词