概述：
原发性血小板增多症(primary thrombocytosis，PT)是指外周血液中血小板数量超过正常血小板计数的上限400×10
9/L。主要的病理生理原因：
①克隆性，包括
原发性血小板增多症和其他骨髓增殖性疾病；
②反应性或继发性，发生在
感染、
炎症、
肿瘤、手术后、药物、某些生理因素或其他原因；
③家族性或遗传性。
原发性血小板增多症时血小板常显著增多，可有血小板功能和
形态异常，易引起
出血和
血栓形成。治疗仍有待解决。化疗可以降低血小板计数，用于发生过
出血或
血栓形成以及存在发生
出血和
血栓形成危险的病人。降低血小板的常用药物有羟基脲、anagrelide(氯咪喹酮)和Ω-干扰素。可使用抗血小板药物。
继发性血小板增多症患者血小板轻度或中度增多，血小板形态和功能一般正常，通常不发生
出血和
血栓形成，一般不需要治疗。
原发性血小板增多症是一组相对慢性的骨髓增殖性疾病的一种，也称为
出血性、真性或
特发性血小板增多症。与其他骨髓增殖性疾病相似，此病为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。主要临床表现为
出血和
血栓形成倾向。
为造血干细胞克隆性疾病， 约5O%～7O%患者有JAK2V617F基因突变。也称为出血性血小板增多症。
原发性血小板增多症(primary thrombocythemia，PT)是慢性骨髓增殖性疾病的一种，亦称为“出血性血小板增多症”或“真性血小板增多症”，为多能干细胞克隆性疾病。其特征为血小板数量异常增多并可伴有功能异常，骨髓中巨核细胞过度增生。临床主要表现为出血倾向和血栓形成，脾肿大常见。
骨髓增生性疾病(myeloproliferative diseases，MPD)是一类以一系或多系髓系细胞(包括红系、粒系和巨核系)增殖为主要特征的克隆性造血干细胞疾病。其特点是骨髓有核细胞增多，增殖的细胞可向终末分化成熟，多不伴发育异常。外周血一种或多种血细胞质和量的异常，可伴有肝脾肿大、出血倾向、血栓形成等临床表现。后期出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病。根据2001年WHO分型标准，MPD可分为经典MPD和不典型MPD两大类。包括慢性髓细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)、慢性特发性骨髓纤维化(idiopathic mylofibrosis，IMF)均归于经典MPD；而不典型MPD则主要包括慢性粒单细胞白血病(CMML)、青少年粒单细胞白血病(JMML)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)、系统性肥大细胞疾病(SMCD)、慢性嗜酸粒细胞白血病／高嗜酸粒细胞综合征(CEL／HES)及未分类的骨髓增生性疾病(UMPD)等。
本组疾病的发病、临床表现、病情转归有某些共同特征：
①病变发生在多能造血干细胞。
②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现。
③各病症之间可共同存在或相互转化，如PV可转变为MF。
④细胞增生还可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织，即髓外化生。
MPD中除CML具有特征性的Ph染色体和BCR-ABL融合基因以外，CML外的其余各亚型发病机制尚不清楚，仅10%～15%的病例存在细胞遗传学异常，且均无特征性的染色体改变。但最近国际上多个不同国家的研究小组几乎在同一时间即2005年3月至5月间在高影响因子杂志上报道了BCR／ABL阴性MPD包括PV、ET、IMF等三类疾病中的JAl<2基因点突变 即JAK2基因编码序列第617位氨基酸的第一位碱基发生G→T点突变，导致其编码的缬氨酸变为苯丙氨酸(表示为JAK2 V617F)。这是继BCR／ABL之后MPD发病机制研究的又一重要进展。
JAK2 V617F点突变，一种JAK2酪氨酸激酶基因获得功能性的体细胞突变，发生在几乎所有的PV患者，同样也发生在部分其他髓性疾患。突变发生率在ET及MF疾病中大约为50%，不典型MPD的一些特定亚型中约为20%，骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome，MDS)或急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)中小于3%，CML则为0。由此，这一新的分子生物学依据将PV、ET和MF归入单独的MPD类别(即经典的BCR／ABL阴性MPD)，区别于CML、MDS和不典型MPD。迄今为止，JAK2V617F尚未见于反应性骨髓增生性疾病、淋巴细胞系统疾病或实体瘤。因此，JAK2V617F的出现强烈提示了潜在的MPD。也可考虑以JAK2V617F作为PV、ET、难以解释的白细胞增多、MF或腹部静脉血栓形成的实验室检验指标。
本部分主要介绍经典MPD中的CML、MF、PV和ET，以及不典型MPD中的CEL／HES。
原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)亦称特发性血小板增多症、出血性血小板增多症，为多能干细胞克隆性疾病。其特征是血小板水平显著持续性增多而功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，伴有出血及血栓形成，脾常肿大。本病较少见，好发于中老年人，女性略多于男性。
ET的病变发生在多能造血干细胞水平。由于多能造血干细胞的异常，导致骨髓中巨核细胞持续增殖，血小板生成增多，加之血小板的寿命大多正常，因此血小板明显增高。
近年来大规模的研究发现，约50％ 的ET是多克隆而并非是单克隆血细胞增殖，因此，目前认为ET是一类异质性的疾病。分子学研究发现ET具有一系列的分子特征：血浆血小板生成素(thrombopoietin，TPO)水平正常或升高，血小板及巨核细胞表面TPO受体(c-Mp1)和TPO受体基因(c-Mpl mRNA)水平显著降低，TPO-非依赖的巨核细胞集落生长，抗凋亡蛋白(Bcl-XL)表达失调等。约50％的ET患者可检测到类似PV的生物学特点：EPO受体基因(PRV-1 mRNA)水平升高，EPO-非依赖红细胞集落(EECs)生长等，进一步的研究发现这些患者将在2～45个月后发展成PV，并易并发血栓形成。而无上述特点的患者的病程则相对稳定，并且是多克隆性血细胞增殖的。PRV-1 mRNA的分析也提示ET患者中存在着异质性。与IMF类似的是，虽然JAK2 V617F突变可见于部分ET患者，但其是否为ET始动性的分子致病机制抑或只是疾病进展过程中出现的附加分子遗传学异常，以及其与疾病诊断和预后的关系尚有待进一步明确。
诊断思路
(一)病史要点
发病情况和症状如下：
(I)一般症状：起病隐匿，表现多不一致。轻者除疲劳，乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。
(2)出血：本病大多因出血倾向就诊而发现。出血常呈发作性，间歇期较长。出血主要与血小板功能缺陷有关，如血小板黏附及聚集功能减退，释放功能异常等。此外，微循环中的小血栓形成及继发的纤溶亢进亦可增加出血。
(3)血栓和栓塞：本病由于血小板极度增多，部分患者血小板黏附性增高可致动脉或静脉内血栓形成。好发于脾、肝、肠系膜静脉和下肢静脉、腋动脉、颅内及肢端动脉，常引起相应的症状，下肢静脉血栓脱落可并发致死性肺梗死。出血和血栓为本病主要并发症与决定治疗方法的主要依据。20％可有无症状脾梗死，导致脾萎缩。本病禁忌行摘脾手术，因手术后血小板进一步显著增加可导致血栓栓塞并发症，危及生命。此外，一般手术亦可刺激血小板升高，亦应慎重考虑。西方国家报道出血和血栓的发生率在20％以上，而我国和日本远低于此。无并发症患者自然寿命与正常人相似，故有人将本病看成一种良性克隆性疾病。
(二)查体要点
1．出血表现 以牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜、消化道出血常见。少数因创伤和手术中止血困难得以发现。
2．脾大 50％～80％患者有脾大，多为中度，巨脾少见。约半数患者肝轻度肿大，一般无淋巴结肿大。
.bmp)
.bmp)
