房室折返性心动过速--掌上医讯

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概述：房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。AVRT发作时，根据折返激动的方式和心电图波形不同及电生理检查的特点，可分为下述四种类型。 1.前传型AVRT 主要为隐匿性预激所致的AVRT。心电图呈窄QRS波心动过速，无预激波，符合阵发性室上性心动过速特点。此型在AVRT中最多见，占整个AVRT的90%左右。 2.逆传型AVRT 由显性预激综合征所致。心电图呈宽QRS波心动过速，有预激波。临床上少见，约占AVRT的5%，实验室能诱发者约占10%。 3.多条旁路参与折返形成的AVRT 极少见。心电图示心动过速，多呈左束支传导阻滞图形等特点。 4.无休止的前传型房室折返性心动过速又称持续性房室折返性心动过速。发作持续时间很长可达数月、数年，易产生心动过速性心肌病，大多难以用药物终止和预防。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种：

(1)隐匿性房室旁路束：其之所以隐匿可能是由于前传单向阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称—隐匿性预激综合征―。心电图表现无预激波，QRS波正常。当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时。可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。

(2)显性旁路束：旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形。如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。

窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于—回搏带―(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT。适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。

2.逆传型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 简称逆传折返性心动过速，又称逆向型房室折返性心动过速。AAVRT的发生机制为：隐匿性旁路不能参与形成逆传型房室折返性心动过速，因为隐匿性旁路不能前传，系单向阻滞，而只有显性旁路才能参与形成AAVRT。心房冲动从房室旁路下传心室(旁路为前传支)使心室激动首先除极，故心动过速时QRS波宽大畸形。常呈完全性预激。心室的冲动从希-浦系统、房室结逆传回心房，所以逆传P?波的顺序是房室交接区领先。适时的房性期前收缩或室性期前收缩可诱发AAVRT，心房、心室期前刺激也能诱发AAVRT。

3.多条房室旁路折返性心动过速多条房室旁路(MAAP)是指房室间有两条或更多条的附加肌束旁路连接，可构成心脏内大折返环。其中一条旁路做房室前向传导，另一条旁路做房室逆向传导。多条房室旁路包括旁路与旁路之间的折返、Kent束与Mahaim束之间的折返，以前者多见。

(1)旁路与旁路之间的折返：当心脏存在多条旁路时，左、右心脏均可存在。适时的房性期前收缩或回搏沿右侧旁路作为房室顺向传导，引起心室激动，此时如恰遇左侧旁路相对不应期，心室激动则沿左侧旁路逆向返回心房，再从心房沿右侧旁路顺传心室，心室激动又沿左侧旁路逆传心房，这样周而复始形成房室间多条房室旁路折返性心动过速。

多条房室旁路的诊断有一定的困难。电生理检查非常重要，首先能检查出复合旁路的存在。经右心房程控扫描和希氏束调搏可除外房室结双径路传导和Mahaim型预激的结室传导。其次可进行不同频率、部位的刺激，以明确旁路的部位与不应期，为多条房室旁路的诊断和治疗提供了确切的依据。

(2)Kent束与Mahmim束间的折返： Kent束与Mahaim束并存时可发生两者之间的折返。可表现为：Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导；Kent束做逆向传导，而Mahaim束做顺向房室传导。在心电图上均表现与AAVRT相同的特点：宽QRS波心动过速，节律规则，R-R间期相等，QRS波起始部分有?波。电生理检查，如Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导时，希氏束电图可描记到Ae-Ve-Ae-Ve的激动顺序，VA间无H波，此因激动沿Mahaim束逆向传导时，心室激动波V可以绕过希氏束返回心房。行希氏束起搏时出现?波，可证明Mahaim束的存在。房室结与心室肌之间的Mahaim束做结室折返时，希氏束电图只能描记到Ve-Ve-Ve，无He，但A波与Ve呈分离现象。

    (3)Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返：这一类室上性心动过速的解剖学基础尚不完全清楚，且仍有争议。一是Mahaim束的结束或结室束，另一是房束旁束。Mahaim束的结束或结室束位于右后间隔，而房束旁路位于右前房室沟，它们从房室结或心房搭到右束支(个别报道搭到左束支)。平时心电图多为正常或呈现不同程度左束支传导阻滞。心动过速时表现为：
    ①房室传导时间逐渐延长；
    ②绝大多数为LBBB型QRS波。Mahaim束的结束或结室束的房室传导通过房室结，程序调搏时AH逐渐延长；房束旁路本身可能具有递增性能。心房下部刺激使完全预激，可见右束支电位先于HB出现。Mahaim束的结束或结室旁路逆传功能差，心房不是折返途径，所以心动过速时常呈房室分离，而房束旁路心动过速必有心房参与。

【病因】

病因：隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到耉年人均有发生，年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：主要依靠心电图和心脏电生理检查。
1.心电图检查
(1)前传型房室折返性心动过速的心电图特点：

    ①典型心电图特点：
A.心率为150ｖ240次/min：大多?200次/min，突发突止。
B. P?波：起始的房性P?波与心动过速期间的P?波形态不同。也肯定不同于窦性P波。心动过速时心房与心室不可能同时激动，逆行P?波发生在心室激动完成之后，故P?波总在QRS波之后出现(R后P^-)，R-P^-间期?70ms。R-P^-间期/P^--R间期＜1，P?波在?、?、aVF导联上倒置(图1)。
C.适时的房性期前收缩或室性期前收缩自发或电刺激可诱发及终止发作(图2)。
D.38%患者可出现QRS波电交替现象。
E.诱发心动过速发作起始的心搏(房性期前收缩)，其P?-R间期无突然延长现象，表明AVRT无需房室结双通道的参与。
F.兴奋迷走神经(如使用颈动脉按压术)可终止心动过速。
G.心动过速发作起始时易出现功能性束支阻滞。如束支阻滞发生在旁路同侧，则R-R间期延长30ms以上；如束支阻滞发生在旁路对侧，则R-R间期不变。
H.在同次发作中可出现正常QRS波形，也可出现束支阻滞的QRS波形。比较两者的心率，束支阻滞时较慢，室房传导比正常时延长?30ms(图3)。
I.心房、心室、房室传导系统及旁路是构成折返环的必需部分：因此，心动过速发作时始终保持1∮1房室关系。如出现二度以上房室传导阻滞，当有漏搏时即可肯定应排除AVRT。
J.显性预激旁路所致前传型AVRT者：当心动过速发作时?波消失，不发作时呈现典型预激综合征，P-R间期短、宽QRS波形，有?波。

    ②对典型心电图特点的详细描述：
A.频率：在PSVT中AVRT的频率最快，可达250ｖ300次/min，常在200次/min左右。可呈偶发或反复发作，也可呈持续性发作。
B.P波：其电轴取决于房室旁路束在心房的部位。额面电轴：多数为从下而上，故P^-_?、P^-_?、P^-_aVF置，少数为中间型，P^-_?直立或双向、P^-_?双向或倒置。横面电轴：从右向左者，表现为P^-_V1倒置、P^-_V5直立，提示右侧旁路；从左向右者，表现为P^-_V1直立、P^-_V5倒置，提示为左后侧旁路。一般多见P^-_?、P^-_?、P^-_aVF、P^-_V5倒置。心动过速时如P_?倒置，提示房室旁路位于左侧房室之间。
C. P?波出现在QRS波之后： 90%的前传型AVRT患者P?波起源于QRS波后70ｖ100ms处，R-P^-间期?70 ms。约5%OAVRT患者的P?波起源于R-R间期的后半部分。
D.由于房性期前收缩激动是从正常房室结下传的：所以发作起始的第一个心搏P?-R间期正常。
E.QRS波电压交替(?1mm)：约38%的OAVRT患者心电图QRS波呈电交替现象，以?、?、aVF及V₁ｖV₄导联较明显。约23%的QRS波电交替与心室率有关，频率快，易发生电交替。有人认为，QRS波电交替是OAVRT的特征性表现，诊断特异性为96%，预测准确度为92%。
F.心动过速发生功能性束支阻滞时：心动过速周长延长，R-P间期延长。提示有房室旁路束作为折返之逆向支，且位于阻滞束支同侧。由于OAVRT的频率常快于其他类型，并且起始心搏是经正常房室通路前向传导，当联律间期短又处于束支功能不应期时，束支阻滞极易形成。一旦起始心搏在1个束支被阻滞，则心动过速期间逆向反复性隐匿性传导就形成了持续功能性束支阻滞。而慢-快型AVNRT时其起始性房性期前收缩激动前向传导是通过房室结的慢径，这就使房室联律间期长于束支的不应期，故AVNRT时功能性束支阻滞不易形成。

    ③前传型房室折返性心动过速的特殊类型：施冰等(1997)报告，经导管射频消融术证实的800例AVRT患者，在食管电生理检查中所见的特殊类型，如下所述：
A.前传型房室折返性心动过速伴房室结双径路(DAVNP)有以下三种现象：
a.前传型房室折返性心动过速经房室结慢径路前向传导(图4)。
b.前传型房室折返性心动过速分别经房室结的快径(FP)及慢径(SP)交替下传心室(图5)。
c.前传型房室折返性心动过速前传经慢径、逆传分别经两条旁路(图6)。
B.前传型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞(FBBB)：功能性束支阻滞是前传型房室折返性心动过速的常见特点，约占21.4%。功能性束支阻滞一般在AVRT持续后自行消失。功能性束支阻滞多数为连续短阵，呈2∮1较少见。
a.前传型房室折返性心动过速功能性2∮1右束支传导阻滞(图7)。
b.前传型房室折返性心动过速伴功能性左束支传导阻滞(FLBBB)(图8)。
C.前传型房室折返性心动过速与其他类型室上性心动过速并存，同一患者在受检时可诱发两种不同的室上性心动过速，即多部位、多径路折返。
a.前传型房室折返性心动过速与房内折返性心动过速并存(图9)。
b.前传型房室折返性心动过速与慢-快型房室结折返性心动过速并存(图10)。
D.旁路的裂隙传导：较少见。它的形成必须具备3个条件：a.在前向传导径路中有两个不应期不一致的水平面；b.旁路不应期长于心房肌有效不应期；c.当心房肌处于相对不应期，程控刺激时S2R延长，激动到达旁路近侧端时，旁路脱离不应期而能应激下传激动。此时应与经房内折返的激动下传心室的伪裂隙现象鉴别(图11)。
E.多房室旁路参与房室折返性心动过速：从食管心电图观察多旁路参与的前传型房室折返性心动过速和房室结双径路参与的前传型房室折返性心动过速的规律不同。施冰等认为有以下区别：多旁路参与的OAVRT表现为，R-R间期不一致，P^-_EP^-_V1时距不一致，RP^-间期不一致，常有RP_-间期长、P-R间期短，RP?间期短、P^--R间期长的规律。而房室结双径路参与的OAVRT的表现为，RP^-间期恒定，P-R间期有长、短周期，两者差值?50ms，R-R间期有长短周期交替或间歇发生。这两点有助于二者的鉴别(图12)。
(2)逆传型房室折返性心动过速的心电图特点：

    ①典型心电图特点：
A.心率为150ｖ250次/min，多为200次/分左右。绝对整齐。
B.逆行P?波出现在QRS波后，位于R-R间期的前半部分。但实际上因QRS波宽大畸形，常很难看到或不易辨认逆行P?波。若能发现P?波，则P?波与心室QRS波为1∮1比例(此有助于其同室性心动过速的鉴别)，P?波在?、?、aVF导联上倒置，R-P^-/P^--R＞1。
C.QRS波宽大畸形：呈完全性预激图形，时间＞0.12s，多为0.14s左右。呈宽QRS波心动过速(图13)。
D.适时的电刺激可诱发及终止发作。
E.使用兴奋迷走神经的方法如颈动脉按压可终止心动过速。
(3)多条房室旁路折返性心动过速的心电图特点：

    ①窦性心律时心房激动经不同旁路下传心室引起电轴改变，图形各异。

    ②多条房室旁路的病例：发作前传与逆传型房室折返性心动过速交替出现时，因折返途

6 诊断要点展开

诊断：

1.前向型房室折返性心动过速的诊断

  (1)心电图特征：
    ①适时房性期前收缩(或室性期前收缩)自发或电刺激可诱发及终止发作；
    ②频率为150ｖ240次/min，大多在200次/min左右，38%的患者可出现QRS电交替；
    ③P ^-波总在QRS波之后出现，R-P ^-/R＜1，P ^- _?、P ^- _?、P ^- _aVF倒置，R-P ^-间期?70ms；
    ④诱发初始无跃增性P-R间期延长；
    ⑤P ^- _E-P ^- _V1?30ms；
    ⑥可见功能性束支传导阻滞；
    ⑦不伴房室传导阻滞。

    (2)房室折返性心动过速伴房室结双径路最为多见。AVRT的频率多在180次/min以上，若?150次/min时要注意：
    ①房室结双径路存在，AVRT经房室结慢径路前传；
    ②应排除药物作用，如维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔等对房室结具有抑制作用，可减慢其传导，AVRT的频率亦变慢，在检查过程中根据病史、用药及心电图、电生理特点可做出较为正确的诊断与鉴别诊断。

2.逆向型房室折返性心动过速的诊断根据其发作时的临床表现、心电图特征和心脏电生理检查的特点作出正确的诊断。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.前向型房室折返性心动过速的鉴别诊断主要与房室结折返性心动过速进行鉴别。鉴别要点有：

(1)心动过速的第1个心搏的P ^--R间期在AVNRT是延长的，而OAVRT时不延长。

(2)AVNRT的P波多数与QRS波重叠，2/3患者看不见P ^-波，只有33%的患者可见P ^-波，其R-P ^-间期＜70ms。AVRT的P ^-波几乎100%可见到，R-P ^-间期1＞70ms。

(3)AVNRT时可出现P ^-波或QRS波漏搏(可出现传导阻滞)，而OAVRT房室关系呈1∮1传导，不可能出现P ^-波或QRS波漏搏及房室分离。不出现二度房室传导阻滞。

(4)食管导联心电图示心室激动至心房最早激动(VA)间期在OAVRT时至少为115ms，而在AVNRT时通常＜60ms。因此当V-A间期＜115ms时，是不支持OAVRT的。AVNRT的S ₂R间期跃增?60 ms、RP- _E间期?70ms，而OAVRT分别为＜60ms和＞70 ms，可以此鉴别。

2.逆传型房室折返性心动过速的鉴别诊断与室上性心动过速和旁路作为—旁观者―合并房性心动过速或房室结折返性心动过速鉴别。

(1)与室性心动过速鉴别：心电图示既往有形态相同的室性期前收缩，或心电图、心内电图及食管电极记录示房室分离，都有利于室性心动过速的诊断。

(2)与旁路作为—旁观者―合并房性心动过速或房室结折返性心动过速鉴别 QRS可呈宽大预激型，但旁路并未参与心动过速途径。其与房性心动过速的鉴别要点是室性期前收缩调搏夺获心室不能终止心动过速。其与房室结双径路的鉴别有困难，因旁路和双径路都可参与折返，除非程序房性期前收缩或室性期前收缩预激心室或心房而不终止心动过速。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗包括终止发作以及预防复发。

1.终止发作处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变，患者的耐受情况以及以往发作时的情况。有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。多数患者需要进一步处理。

(1)刺激迷走神经的方法：

①乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10ｖ20s。成功率可达54%。

②压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。切忌过分用力压。青光眼、高度近视患者禁用。耉年人不宜应用。

③按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。切忌同时按压双侧颈动脉窦。有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及耉年人不宜采用。

④注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5% 葡萄糖液 20m中缓慢静脉推注；或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5% 葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注；或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5% 葡萄糖液100ml中静滴，开始为25δg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90ｖ100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。有心脑血管疾病、高血压病者及耉年人禁用。切忌快速注射，这类方法已较少应用。

(2)抗心律失常药物治疗：

① 普罗帕酮(心律平)：为首选药物。文献报告普罗帕酮(心律平)对AVNRT的转复律为100%，北京阜外医院报告为54%；有文献报告AVRT的转复率为81%，北京阜外医院为94%。剂量1.5mg/kg静脉注射后，10min后血药浓度达高峰，20min后即下降一半，药效可持续3ｖ4h。一般成人使用首剂70mg，或1.0ｖ1.5mg/kg，用5% 葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，注射时间应大于5min，通常在5ｖ7min。当10min后无效可再重复第2剂量，总量不超过350mg。有效后可改为静脉滴注，0.5ｖ1.0mg/min，或改为口服150mg，3次/d。应在心电监护下用药。如果普罗帕酮(心律平)未能转复，其平均心率也会被减慢。QRS时间延长50%以上常提示药物过量。严重心功能不全、心源性休克、严重心动过缓、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、明显的电解质紊乱、严重的阻塞性肺疾病、哮喘及明显的低血压者禁用普罗帕酮(心律平)，妊娠3个月和哺乳期妇女慎用。

② 维拉帕米(异搏定)：文献报告，维拉帕米对AVNRT的转复率为88%，阜外医院报告为75%ｖ80%；对AVRT的转复率为81%，阜外医院报告为67%。对成人心功能正常的患者首次剂量为5mg或0.15mg/kg，加入5% 葡萄糖液20ml中，缓慢静脉推注(时间为10min)，10ｖ20min未复律者可重复5mg，总量不超过15mg较安全。亦可静脉持续滴注，给药速度为0.1mg/min。常于静注后5min内起效，15min内浓度达高峰，15ｖ30min内迅速下降。静脉注射过快，可引起心动过缓、血压下降、房室传导阻滞，偶致心脏停搏。维拉帕米有负性心率、负性传导、负性肌力作用。有窦房结功能不全、房室传导阻滞及心功能不全者，尽量不用。严禁维拉帕米与?受体阻滞药在同一较短时间内静脉联合用药，或口服应用。严禁维拉帕米与普罗帕酮(心律平)交替使用。对高血压、反复发作室上性心动过速患者，应详细询问最近1ｖ2周治疗用药情况，如已用普萘洛尔等?受体阻滞药治疗者不宜用维拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心动过速发作者，维拉帕米也应慎用。对有心功能不全、不稳定房室传导阻滞、病态窦房结综合征、低血压、心源性休克者禁用。严重低血压的发生率仅为1%。虽然维拉帕米的转复率、起效时间等与普罗帕酮(心律平)差不多，但其不良反应、安全性等不及普罗帕酮(心律平)。所以只能作为次选药，不能作为首选药。

③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adenosine)：有文献报告三磷腺苷(ATP)对AVNRT的转复率为96%，北京阜外医院报告为100%；对AVRT的转复率文献报告与北京阜外医院报告均为100%。剂量为10ｖ20mg静脉推注，速度要快，要在1ｖ2s内注射完毕。如3ｖ5min内未复律者可重复注射第2剂。腺苷剂量0.1ｖ0.2mg/kg或12mg，开始生效时间在40s内，峰效应出现在静注后10ｖ15s，三磷腺苷(ATP)、腺苷的半衰期为10ｖ30s，对房室传导的最大抑制作用在15ｖ30s，2min内作用全部消失。三磷腺苷(ATP)单剂量不宜超过30mg，三磷腺苷(ATP)转复为窦性心律的时间小于45s。很少超过1min，平均复律时间为20ｖ24s。不良反应较多，发生率高达75%ｖ100%。常见有全身反应和瞬间心律失常。例如，颜面潮红、全身不适，呼吸困难、恶心、胸部不适、胸痛等常于几秒后即消失。也可出现房性、室性期前收缩及短阵心房颤动等。严重反应较少。可引起严重窦性心动过缓或房室传导阻滞。由于有的副作用持续时间很短，故不需特殊处理即自动消失。不良反应的发生与剂量相关。应从小剂量开始渐渐增加剂量以减轻副作用。合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、房性心动过速、病态窦房结综合征、年龄大于60岁等都应列为禁忌证。三磷腺苷(ATP)和腺苷不应与下列药物合用，如双嘧达莫(

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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