无症状性脑梗死--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：无症状脑梗死又称静止性脑梗死，是脑梗死的一种特殊类型。一般认为高龄患者既往无脑梗死病史，临床上无自觉神经系统症状，神经系统查体无神经系统定位体征，脑CT扫描、脑 MRI检查发现有脑梗死病灶，临床上称为无症状脑梗死。有学者认为本病也包括尸检发现的脑梗死，其症状可能未被认识，或被患者遗忘，或只有短暂缺血症状。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：无症状脑梗死的发病机制同动脉硬化性脑梗死。临床上之所以无症状而脑CT扫描或 MRI检查有脑梗死病灶，可能是因为：
    ①梗死灶位于脑的非主要功能区或非优势半球。
    ② 脑梗死造成的损伤缓慢发展，脑组织产生了代偿机制。
    ③梗死灶一般较小，一般小于1.5cm，未累及感觉或运动传导束，又处于脑的静区或非优势侧。
    ④虽然有短暂的症状，但由于患者可能忽视或遗忘病史，或用其他原因解释。
    ⑤也有人认为脑梗死症状可能在患者睡眠时发生，而在患者清醒后又缓解或梗死灶小，为腔隙性梗死。

无症状脑梗死可能是多因素所致的疾病，与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢异常、左心房扩大、颈动脉狭窄程度等有关，根据研究的范围不同，得出的结论也不同。

Tanaka等认为冠状动脉粥样硬化是无症状脑梗死的重要危险因素，随冠状动脉狭窄的加重，无症状脑梗死的发生率增加。Feinberg等认为年龄大于65岁，左心房直径大于5.0cm的非瓣膜病，心房颤动患者并发无症状脑梗死的发生率高。Mounier-Vehier等也认为年龄大于65岁和左心房扩大是无症状脑梗死的独立危险因素。美国退伍军人事务部16个医学中心的前瞻性研究证实年龄、高血压病史、活动性心绞痛和收缩压升高是无症状脑梗死的危险因素。

国内吴政等报道无症状脑梗死共116例。发现患者既往有高血压病史89例，糖尿病(包括糖耐量异常)史73例，冠心病史80例，心房纤颤12例，高脂血症86例。而年龄相匹配的对照组共83例，均经过脑CT扫描或脑 MRI检查，排除脑部器质性或占位性病变。结果显示，无症状脑梗死组中高脂血症、糖尿病(包括糖耐量异常)、高血压病、冠心病、颈动脉硬化的发病率明显高于对照组，是无症状脑梗死的危险因素，其中以颈动脉斑块形成的发病率最高。进一步研究表明，颈动脉硬化使其内径缩小，影响了颈部血管血流动力学，使颈部的血流速度减慢，阻力增加。其结果认为高血压、高血脂、糖尿病、冠心病引起小动脉硬化是导致无症状脑梗死的主要病因。

无症状脑梗死患者颈动脉硬化的较多，颈动脉斑块的检出率明显增高。斑块脱落及血流速度的改变是本病微小血栓形成的主要原因。慢性心房纤颤容易引发心源性微小栓子，造成无症状脑梗死，可能与耉年人有关。同时其他研究也认为：高血压发生无症状脑梗死的几率较高于血压正常者，高血压伴有动脉硬化更容易发生无症状脑梗死。

【病因】

病因：脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种因素的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。

另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素，却未发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关，如遗传因素和不良嗜好等。

无症状脑梗死与脑梗死的危险因素大致相同，如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、TIA、颈动脉狭窄、吸烟等。

冠心病、心肌梗死患者无症状性脑梗死发生率较高，各地报道不一。Tanaka等报道92例冠心病，脑CT扫描结果发现26例有无症状脑梗死，发生率为28.26%。国内韩凤等报道289例高血压病例，其中合并冠心病者180例，无症状脑梗死20例，占10.1%。刘琨等报道84例心肌梗死患者中有无症状脑梗死23例，发生率为27.38%，说明冠心病、心肌梗死患者中无症状脑梗死的发生率也较高。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.脑CT扫描无症状脑梗死可单独存在，或与症状性脑血管病同时存在。但是无症状脑梗死的存在，可能使其发生症状性脑梗死的病情加重，并增加脑梗死复发的危险。无症状脑梗死的脑CT扫描特点是梗死范围小，发生在皮质下白质，病变多局限于一个脑叶，梗死单发或多发，一般为多发，文献报道单发病灶多发生在右侧大脑半球，即非优势半球。无症状脑梗死的梗死部位以基底核和内囊常见，也可见于其他部位。病灶范围一般较小，直径多小于1.5cm。其他病灶较大者因位于皮质下静区。常不产生神经系统局灶性症状和体征，也容易被临床忽视。部分患者脑CT扫描显示新鲜病灶与陈旧病灶并存，以腔隙性梗死多见。也有学者把无症状脑梗死的脑CT表现分为腔隙性梗死、皮质梗死和交界区梗死3类。
2.脑MRI检查对于无症状脑梗死，由于病灶一般较小，临床又缺乏神经系统局灶性症状和体征的特点，脑MRI检查优于脑CT扫描。梗死灶多位于基底核和内囊，即尾状核头旁、侧脑室前角旁或外方、内囊外侧、苍白球、内囊、额叶、顶叶、颞叶、小脑部位。关于病灶数量，可以是单发病灶，也可以是多发病灶。根据脑MRI检查可以分以下2型：
①腔隙性脑梗死：病因多为MRI检查对无症状性脑梗死的诊断优于脑CT扫描，对脑干、小脑梗死均能清晰、准确地发现。
3.脑电地形图或脑电图脑梗死脑电地形图异常率为80%ｖ93%，脑电图异常率也可达40%ｖ70%。脑电图对皮质缺血敏感性高，可提示皮质功能受损及定位以证实临床早期诊断，指导治疗。急性期因脑组织缺血、MRI检查做出诊断。
4.眼底检查多有视网膜动脉粥样硬化的表现，即动脉管腔变细，动脉壁的反光增强，反光带增宽，可表现为铜丝样改变，严重时动脉僵硬，呈银丝样改变。并呈现动脉血管白鞘，在视网膜动脉血柱的两侧有两条白线叫血管白鞘，也是血管壁透明度降低的表现，血管白鞘发生在二级血管以下的动脉与静脉交叉处，也是动脉硬化的表现。动静脉交叉压迹，静脉可被压如笔尖，重者静脉被压迫中断或错位。
5.其他检查根据患者情况，可以有选择地进行相应检查，例如DSA、脑MRA、经颅多普勒超声检查，主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。经颅多普勒超声检查价格便宜、方便，能够及早发现较大的血管异常。脑MRA检查简单、方便，可以排除较大动脉的血管病变，帮助了解血管闭塞的部位及程度。DSA能够发现较小的血管病变，并且可以及时应用介入治疗。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：主要与短暂性脑缺血发作、多发性硬化、腔隙性脑梗死、抑郁症、脑肿瘤等鉴别。

1. 短暂性脑缺血发作与无症状脑梗死不同，即有短暂性神经系统定位体征，脑CT扫描或脑 MRI检查没有病灶。短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，发病突然，症状和体征持续几分钟至几小时不等，多数在24h内完全恢复。多数患者反复发作后症状逐渐加重，如未经有效的治疗，常会发展成完全性脑血管病。

2. 多发性硬化本病与无症状脑梗死不同，本病多发生于青、壮年，女性多见，临床表现复杂多样，神经功能缺失分布广泛。主要临床特征是部位和时间的多发性。病程多具有迁延、不规则，常有缓解与复发的特征。少数自起病后进行性加重者，病变部位主要是中枢神经系统，病灶呈多发性，常同时存在大脑、小脑、脑干、脊髓、视神经等两处以上不同时期发生的病灶损害的症状和体征，是新、旧病灶并存的多灶性炎性脱髓鞘斑。脑CT扫描在脑白质、视神经、脑干及小脑可见多处低密度斑，除急性期外，增强时无强化，脑 MRI检查表现为T ₁加权为低信号，T ₂加权为高信号。而无症状脑梗死多见于耉年人，有高血压病史，脑CT扫描发现脑血管的深穿支分布区的梗死灶。

3. 腔隙性脑梗死也是一种严重危害中耉年人身体健康的脑血管疾病，目前主要依靠脑CT扫描和脑 MRI检查明确诊断，腔隙性脑梗死是指病灶直径在15ｖ20mm以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死，这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，以后被巨噬细胞移走而留下不规则的大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难-笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。对于很多腔隙性脑梗死患者没有表现出局灶体征，甚至完全没有症状，应属于无症状脑梗死。

4. 抑郁症抑郁症有明确的临床表现及抑郁的性格。脑CT扫描、脑 MRI检查正常，抗抑郁治疗有效。

5.脑肿瘤脑肿瘤的主要症状是颅内压增高和神经系统定位体征。颅脑内压力增高容易导致以头痛、呕吐、视盘水肿为主要特征的临床综合征。颅内压增高所致头痛的特点常是持续性头痛，阵发性加剧。对于早期脑肿瘤患者，可能没有明确的神经系统定位体征，所以脑CT扫描甚至脑 MRI检查对于明确诊断有重要意义，必要时，可以做强化脑CT扫描或强化脑 MRI检查。而无症状性脑梗死以耉年人多见，一般不引起颅内压增高和神经系统定位体征。

8 预防展开

预防：无症状脑梗死是有症状脑血管病的先兆，或是脑血管病的危险因素，需要引起与脑梗死同样的重视，积极寻找无症状脑梗死的病因，治疗的重点是预防。积极寻找脑血管病的危险因素，并且控制危险因素。

1. 高血压患者收缩压控制在21.33kPa(160mmHg)以下，舒张压控制在12kPa(90mmHg)以下，且应逐步缓和地控制血压。

2.高血脂患者应降血脂，并且控制饮食。

3. 糖尿病患者控制血糖在正常或正常稍偏高的水平。

4. 心脏病患者有针对性地进行治疗，如心源性栓子应用抗凝药物已被确认对预防脑栓塞行之有效。

5.抗血小板聚集最常用的为阿司匹林，另外还有双嘧达莫(潘生丁)、噻氯匹定等。噻氯匹定(Ticlopidine)可作用于血小板膜以减少由ADP和其他物质诱发的血小板聚集，男女均有效。但约5%的患者有严重副作用需停药。

6. 颈动脉狭窄患者可行颈动脉内膜切除术或颈内动脉支架。

7.改变不良的生活方式戒烟、避免酗酒、调整饮食结构、提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物。

8.体育活动在力所能及的情况下，增加体育活动和体育锻炼。

9.保持心情舒畅。

另外，对于耉年人应注意脑血管病的先兆，任何不适或新近增加了症状，虽然没有神经系统定位体征，也应引起高度重视。如耉年人突然出现的头晕、头痛、肢体麻木、软弱乏力、突然痴呆，或睡眠异常，情绪异常，脑组织缺血、缺氧的表现等，应怀疑脑血管病的可能，及时做脑CT扫描或脑 MRI检查。

9 治疗方案及原则展开

治疗：从治疗或预防再发的角度来看，无症状脑梗死与症状性脑梗死同样重要。应该把无症状脑梗死当作脑梗死的早期诊断来对待。此时的治疗是脑梗死开始治疗的最佳时期。所以对于无症状脑梗死应引起高度重视。

1.一般措施治疗也应以综合治疗及个体化治疗为原则，针对不同病因采取有针对性的治疗措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程，加强护理注意消除致病因素，预防再发。

(1)一般治疗：注意休息，注意水、电解质的平衡，饮食要以低脂肪、低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康。注意消除患者的紧张情绪，最好让患者了解病情，以便配合治疗。

(2)脑水肿的治疗：如果有脑水肿，则应合理应用甘露醇脱水降颅压治疗，甘露醇不仅有降颅压的作用，而且还有较强的自由基清除作用。依病情可选用20%的甘露醇125ｖ250ml，快速静注。或10%的甘果糖( 甘油果糖)250ｖ500ml缓慢静点，也可用利尿性脱水剂如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)间断肌内或静脉注射，或地塞米松抗脑水肿治疗。

2.脑血管病的介入治疗对于有颈或颅内动脉狭窄的患者，可以借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机，在电视导向下通过导管进行治疗。

3.急性期血压的调控无症状性脑梗死多有高血压病史。注意血压的调控，若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药治疗，并最好在严密监测血压下实施。

(1)降压宜缓慢：由于耉年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。有研究表明，急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。第1个24h使平均血压降低10%ｖ20%为宜。

(2)降压要个体化：参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。一般可将患者血压逐渐调控正常。

(3)维持降压效果的平稳：使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动。

(4)注意靶器官的保护：在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。

4.钙通道拮抗药由于局部脑组织缺血、缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态，应用钙通道拮抗药不仅能减轻超载状态，防止细胞死亡，而且可以减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。可用尼莫地平20ｖ40mg， 3次/d；桂利嗪(脑益嗪)25mg，3次/d口服。

5.脑代谢赋活剂可选择应用：脑蛋白水解物( 脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷( 三磷酸腺苷)、辅酶A等。

    6.高压氧治疗高压氧能够：
    ①提高氧分压，增加氧从毛细血管向细胞的弥散能力。
    ②收缩正常脑血管，增加了病变部位脑血流灌注。
    ③脑组织有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量产生增多，加速酸性代谢物的清除，为神经组织的再生、神经功能的恢复提供物质基础。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

相关关键词