直肠子宫内膜异位症--掌上医讯

解释收起

概述：子宫内膜异位症是(rectal endometriosis)指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位的异常生长。身体的任何部位均有可能发生，但绝大数病变局限于盆腔，子宫内膜组织离开子宫，侵犯直肠所致的病理状态，即为直肠子宫内膜异位症，该症生长缓慢，容易蔓延。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.分布子宫内膜异位症分布范围甚广，常见部位是盆腔腹膜及盆腔脏器，如卵巢、子宫浆膜、输卵管、子宫骶骨韧带、圆韧带、子宫直肠陷凹、直肠、膀胱的表面，也可发生在脐、阑尾、腹股沟、剖腹术切口瘢痕、乙状结肠、小肠、肝脏、胰腺、盆腔淋巴结、肾脏、输尿管、子宫颈、阴道、外阴、支气管、肺脏、胸腔、纵隔、乳腺、中枢神经系统、周围神经、四肢、骨等处(图1，2)。目前仅脾脏中尚未发现有子宫内膜异位症发生，这可能与脾脏比其他腹部脏器更具有免疫学功能优势相关。

子宫直肠陷凹是盆腔最低位，也是子宫内膜异位症的好发部位，因而结直肠子宫内膜异位症并不少见。50%的重度子宫内膜异位症有不同程度的肠道受侵。Mayo医学中心资料表明，2686例子宫内膜异位症中，肠道子宫内膜异位症有497例(18.5%)，其中病变部位在乙状结肠、直肠及其交界处有360例，在直肠阴道隔处有67例，分别占肠道病变的72.4%和13.5%。Texas大学医学中心资料也表明，肠道子宫内膜异位症占整个子宫内膜异位症的5.4%，直肠、子宫直肠陷凹处子宫内膜异位症占肠道的70%。在另1组163例肠道子宫内膜异位症分布研究中，乙状结肠65例(40%)、乙状结肠直肠交界处33例(20%)、阑尾32例(20%)、回盲部20例(12%)、直肠17例(10%)、横结肠1例(O.61%)。

2.病理学

(1)大体形态：子宫内膜异位症病变往往表现为紫蓝色的浅表斑点，呈—火药灼伤―样。单个病灶直径多不大于0.5cm，周围常有纤维组织增生，如增生明显伴出血可形成子宫内膜瘤。随着病变发展，月经周期中异位的子宫内膜随卵巢激素水平下降而出血。反复脱落出血后，病灶内积血增多，纤维组织增厚，最后形成硬结或结直肠子宫内膜异位症初期，在子宫直肠陷凹表面、子宫骶骨韧带处可见紫蓝色的浅表斑点或灰红色皱缩瘢痕。以后直肠与子宫粘连，子宫直肠陷凹变浅甚至消失，子宫骶骨韧带处可有多个硬结。病变向阴道直肠隔发展可压迫直肠。结直肠上病灶主要位于浆膜表面和肌层，黏膜很少受累，但病变严重时，肿块、炎症反应引起的纤维组织增生和瘢痕性挛缩可导致肠道梗阻。另外，异位的子宫内膜可侵入肠壁形成包块，引起肠道出血或梗阻。

病变中，卵巢可呈—巧克力囊肿―或—柏油样囊肿―，与周围组织紧密粘连。严重病人可以像慢性盆腔炎那样形成子宫内膜异位症的—冰冻骨盆―。

绝经后，除非有内源性或外源性持续的雌激素来源，否则病变逐渐退化。妊娠或激素治疗时异位内膜可呈蜕膜样变，病灶变得水肿，稍呈胶冻样，类似恶性病变。发现时应做活检明确诊断。

    有时病灶表现为不典型变化，出现：
    ①腹膜白色不透明区，可不增厚；
    ②腹膜红色火焰样损害，常凸出腹膜表面；
    ③腹膜表面腺体赘生物；
    ④圆形的腹膜缺陷；
    ⑤卵巢下粘连，卵巢下面和卵巢窝腹膜间有无色素沉着病损。这些情况常见于腹腔镜检查时，它们经活检证实为子宫内膜异位症的诊断率为45%ｖ81%。

    (2)组织学形态：镜下检查子宫内膜异位症的组织切片中可见到：
    ①子宫内膜腺体、间质；
    ②出血证据，即见到红细胞、吞噬大量含铁血黄素的巨噬细胞和含铁血黄素。病变周围常有大量炎性细胞、疾病水肿改变及纤维结缔组织。

镜检所见常与病灶所在部位、发病时间、受卵巢激素影响有关。异位内膜同样受卵巢激素影响，但无周期性改变。

3.恶变异位子宫内膜和正常子宫内膜的结构和功能基本相同，两者发生恶变的可能性理应一致，但异位内膜很少发生恶变。

4.分期子宫内膜异位症和某些妇科肿瘤相似，有向盆腔、腹腔内外扩散种植行为。为确定病变范围，有必要进行统一的分期法，以便据此制定合理的治疗方案，科学地进行疗效对比。

美国生育协会(AFS)根据剖腹术或腹腔镜所见制定了一个评分分期法，1985年重新修订。修订后的分期即RAFS分期已被国际广泛采用。

1989年Markham等对不包括子宫、输卵管、卵巢及周围腹膜的盆腔外子宫内膜异位症，提出了一个分类分期标准。

(1)盆腔外子宫内膜异位症的分类：

I 类子宫内膜异位症侵犯肠道

U 类子宫内膜异位症侵犯尿道

L 类子宫内膜异位症侵犯肺脏、胸腔

O 类子宫内膜异位症侵犯腹腔外其他部位

(2)盆腔外子宫内膜异位症的分期：

I 期无脏器缺损。

1 外源性：脏器表面(浆膜、胸膜)

a病变＜1cm

b病变1ｖ4cm

c病变＞4cm

2 内源性：黏膜、肌层、实质

a病变＜1cm

b病变1ｖ4cm

c病变＞4cm

? 期脏器缺损

1 外源性：脏器表面(浆膜、胸膜)

a病变＜1am

b病变1ｖ4cm

c病变＞4cm

2 内源性：黏膜、肌层、实质

a病变＜lcm

b病变1ｖ4cm

c病变＞4cm

脏器缺损的依据是脏器受侵，包括但不限于：肠道、尿道梗阻和部分梗阻，肺脏受侵引起的血胸、咯血、气胸。

    目前的分期尚存在一些缺陷，主要表现在：
    ①根据临床资料而非统计学结果进行分期；
    ②根据疾病部位而非相关危险性进行评分；
    ③程度分期较为武断；
    ④注重生育这一预后，忽视了其他症状。

【病因】

病因：子宫内膜异位症是一种良性病变，但具有远处转移和种植的能力。因此，多年来不少学者对此症的病因学进行了大量研究，并提出了以下学说：

1.经输卵管移行学说早在1921年Sampson首先提出经输卵管移行的设想，他认为在月经期间脱落的子宫内膜碎屑可随经血倒流入输卵管，然后由伞端溢出，移植于盆腔腹膜、卵巢等组织的表面，继续生长，最后发展成为子宫内膜异位症。后确有人在月经期间进行腹腔镜检查、剖腹手术时，观察到盆腔内有经血，并在其中找到子宫内膜细胞，亦有人做病理检查证实。但经血倒流的理论有其局限性，仅能说明盆腔子宫内膜异位症的发病机制，而无法解释子宫内膜异位到腹膜后淋巴组织及盆腔以外的胃肠、胸部、手臂等处的发病。

2.良性转移(经淋巴及静脉)学说所谓良性转移是指子宫内膜碎屑偶然进入淋巴管或静脉血管而播散至诸如腹膜后淋巴结、输尿管、肺、胸膜、胃肠道、下肢、手、臂等部位。事实上确有人在盆腔淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织。

3.体腔上皮化生学说有些学者提出体腔上皮化生学说，认为人体中的某些组织，如卵巢表面的生发上皮、盆腔腹膜、脐、腹股沟疝囊以及阴道直肠隔等均起源于体腔上皮，具有潜在的化生能力。在适当条件下，可以化生为子宫内膜或与子宫内膜极为相似的组织。据统计，约80%的子宫内膜异位症发生在卵巢，这与卵巢的生发上皮更具有化生潜能有关。Oliker等于1971年报告1例前列腺癌病人手术后长期用雌激素治疗，10年后反复血尿，经数次膀胱镜检查，均发现膀胱内有赘生物并取组织做病理检查均证实为子宫内膜组织。作者认为此例为男性患子宫内膜异位症的首例报道，并推测其原因可能由于病人膀胱肌层内的胎性剩余组织经长期雌激素刺激而化生为子宫内膜之故。虽仅一例报道，但并不无意义，说明体腔上皮及胎性剩余组织(如残存的中肾管组织)在一定条件下，均有可能化生为子宫内膜组织，从而导致子宫内膜异位症。

4.基因学说多年来已有人注意到子宫内膜异位症可能有遗传因素存在，Simpson等于1980年对123例诊断已肯定的子宫内膜异位症病人作了较详细的家族调查，发现病人的姊妹(18岁以上)中5.8%有此症，而8.1%的病人母亲有同样疾病，取病人丈夫的女性近亲作为对照组(两组的年龄与经济状况基本相同)，发现他们之中仅有1%常有此症。另外，在此家族的病人中，病情严重者占61%，而无家族史的病人中的重症病人仅占24%。根据上述资料，作者认为子宫内膜异位症很可能是一种多基因、多因素的遗传性疾病。

5.免疫学说异位子宫内碎片的种植或排斥与机体的免疫功能有关，在恒河猴或人类患有异位膜症时，均证明有细胞免疫功能降低。20世纪80年代以来，很多学者倾向认为，异位症实质上是一种自身免疫性疾病。异位症与全身免疫现象有一定联系，异位症病人发生系统性红斑狼疮的危险2倍于正常人，出现抗核抗体或狼疮抗凝物的频率较高。现已证实子宫内膜抗原主要存在于子宫内膜腺上皮细胞的胞浆中，且异位症病人的血清中可测出抗体。

6.医源性(直接移行) 是指由医务人员在做手术时，意外地将子宫内膜移植于切口处，而于日后在切口瘢痕内可产生子宫内膜异位症。1959ｖ1977年的18年间，重庆医学院第一医院曾处理过65例腹壁瘢痕子宫内膜异位症，其中由于中期妊娠时做剖宫取胎术所引起的占59例(90.8%)，于剖宫产术后发生者5例，单纯扎管术后发生者1例。据文献报道，对妇女进行任何一种剖腹手术，甚至阑尾切除术，均有可能引起腹壁子宫内膜异位症。发生的原因可能是手术时不慎将少许腹膜缝入腹壁切口之内，此种移位的腹膜可于日后化生为子宫内膜。因此，目前大多数医疗单位均已放弃采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，因而腹壁瘢痕子宫内膜异常位症的发生率已明显下降。据国外文献记载，对分娩后的产妇常规进行子宫搔刮术以预防产后出血，经对2028例的随访，发现其中有15例发生了会阴切开瘢痕处的子宫内膜异位症。为此，放弃常规采用产后刮宫措施，而此后未再发现一例会阴切口子宫内膜异位症。另外，值得注意的是一些妇科的某些诊断、治疗措施，如输卵管通气、通水、子宫输卵管碘油造影、负压吸引人工流产以及宫颈电烙或激光烧灼术等，均有可能引起盆腔或子宫颈的子宫内膜异位症。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.直肠阴道双合诊可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。
2.直肠指诊可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。
3.直肠乙状结肠镜检查结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整但有皱缩和充血。与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。
4.钡剂灌肠检查在月经中期及月经第2天各作1次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病变变化，有助于诊断。钡剂灌肠时可发现：
    ①直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损、狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整(图3，4)；
    ②肠道仅有轻度肿瘤那样僵硬或破溃。
5.B超检查在子宫内膜异位症的诊断中，B超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤，对种植病灶检查的敏感性很低(约为11%)。
6.腹腔镜检查腹腔镜问世使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断出现了一个飞跃。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状、体征的早期病人，主要是通过腹腔镜检查作出诊断和分期。镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关，一般在95%左右。有约5%的子宫内膜异位症被漏诊，50%病人的病灶范围被低估。
子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样，色泽不一，可呈墨蓝、黄、白、红、无色透明等多种颜色，应取活检证实。卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚，呈蓝白色或隐约的咖啡色，与周围组织粘连，表面可见蓝点或咖啡样色斑块，穿刺可获棕色稠液。
6.MRI检查 MRI检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高，其敏感性、特异性、预见性分别为90%、98%、96%。诊断盆腔散在病变的准确性高于B超，但灵敏度仍很低。该检查作用是：
    ①术前观察盆腔粘连程度；
    ②一旦诊断成功，以后可用于监测治疗效果。
7.细针穿刺吸引细胞学检查对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引，抽吸物做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞、陈旧的红细胞、含铁血黄素等有助于诊断。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：结直肠子宫内膜异位症与结直肠肿瘤及炎性病变有某些共同点，临床上常需加以鉴别。

    1.结直肠肿瘤结直肠肿瘤的以下特点有助于鉴别：
    ①好发年龄偏大；
    ②很少有不育及月经异常史；
    ③病程较短；
    ④常伴有体重减轻、恶病质、腹水等晚期肿瘤症状；
    ⑤症状程度与经期无密切关系；
    ⑥钡剂灌肠发现充盈缺损范围较小，边缘不规则但清晰，黏膜破溃。

应强调的是，受侵的肿块应做病理检查以明确病变性质，术中发现的直肠肿块也应作冰冻切片检查，不可随意诊断为直肠癌而作腹会阴联合切除术。国内外均有误将直肠子宫内膜异位症误认为是直肠癌而作腹会因阴联合切除术的报道。

    2.结直肠炎性病变结直肠炎性病变的下述特点有助于鉴别：
    ①常有发热、体重减轻的病史；
    ②白细胞计数增高；
    ③大便常规检查及细菌培养检查有异常；
    ④钡剂灌肠检查见较长的充盈缺损，边缘不整齐，黏膜变形，与正常部分分界不明确。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：子宫内膜异位症的治疗，应考虑病人年龄、病变部位和范围、症状轻重、对生育要求、有无并发症等选择最适当的治疗方法。结直肠子宫内膜异位症的治疗是整个子宫内膜异位症治疗的一个组成部分。

    1.药物治疗药物治疗目的是缓解症状，促进生育功能。适用于：
    ①年轻有生育要求的轻度病人；
    ②已有子女的中重度病人；
    ③ 输尿管、膀胱、肠道等部位的子宫内膜异位症，估计手术困难者；
    ④手术前后的辅助治疗；
    ⑤手术后复发的治疗。

(1)假绝经疗法：

① 达那唑(丹那唑)：是17-a-乙炔睾酮衍生物，通过以下机制造成宫腔内膜和异位内膜萎缩，导致短暂绝经：A.抑制下丘脑的GnRH或垂体Gn分泌；B.直接抑制卵巢FSH-LH产生；C.竞争性地与子宫内膜细胞的雌、孕激素结合；D.增加体内雌二醇及孕酮清除率。

适用于轻中度子宫内膜异位症痛经明显或不孕病人，也可用于保守手术前药物准备。

有微弱的雄激素活性，可产生雄激素样副作用，药物主要在肝脏代谢，有时能引起肝细胞损害，停药后可逆转。

一般用法是200mg口服，2ｖ4次/d，从月经周期第2天开始，连服3ｖ6个月。

治疗后症状缓解率为66%ｖ100%，体征改善率为51%ｖ94%，病灶退化率为70%ｖ94%，术后妊娠率为28%ｖ76%，复发率为29%ｖ51%。

②促性腺激素释放激素激活剂(Gn-RHa)：Gn-RHa对垂体有双相作用：短期应用时刺激垂体细胞合成，贮存并释放促性腺激素；长期应用后Gn-RH受体数量明显减少，促性腺激素分泌量减少，引起卵巢的雄激素下降，形成药物绝经。

临床常用的Gn-RHa有布舍瑞林(皮下或喷鼻)、那法瑞林(喷鼻)、亮丙瑞林(皮下或肌注)、戈舍瑞林(皮下)、曲普瑞林(肌注)。一般用法为200ｖ400δg，2次/d，喷鼻；或100δg，1次/d，皮下注射或肌注，6个月1疗程。

Gn-RHa疗效较好，症状减轻率为85%ｖ90%，病灶退化率为80%，术后妊娠率为30%ｖ52%。副作用主要为绝经期症状：潮热、情绪波动、抑郁、头痛、阴道干燥等。

(2)假孕疗法：

①孕激素：长期应用孕激素模拟孕期内分泌变化，使异位内膜出现蜕膜样变、局限性坏死和腺体萎缩消退。因疗效短暂、妊娠率低、复发率高、副反应重，目前已少用，仅作为其他药物不能接受时的二线药物。

② 孕三烯酮(内美通)：为19-去甲睾酮衍生物。一方面通过抑制垂体促性腺激素，使LH、FSH下降，抑制卵巢功能，导致血雌激素、孕酮水平降低；另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经及异位病灶细胞的失活退化。

一般用法是月经周期第1天开始口服，每次2.5mg，2次/周，6个月1疗程。

不良反应与达那唑相仿，主要是肝功能损害。

治疗后症状缓解率为87%ｖ98%，病灶消退率为69%ｖ86%，2年内妊娠率为64%，复发率为12%ｖ32%。

(3)高效孕酮类药物：对痛经明显而病变较轻的无生育要求者或未婚女性适用。常用者有炔诺酮( 妇康片)、醋酸甲地孕酮(妇宁片)等。每月口服20ｖ22天，3ｖ6周1疗程。

(4)雄激素：有抗雌激素作用，小剂量疗法可缓解痛经而不抑制排卵。常用甲睾酮(甲基睾丸素)5mg，1次/d舌下口服，3ｖ6月1疗程。

(5) 他莫昔芬(三苯氧胺)：是非类固醇的抗雌激素复合物，通过进入靶细胞并与雌激素竞争性地结合细胞核内的雌激素受体蛋白，从而抑制子宫内膜异位病灶。一般用法为10mg，2次/d，口服，3ｖ6个月1疗程。无达那唑的不良反应，仍可排卵，价格比达那唑低。

上述各种药物治疗后，绝大多数子宫内膜异位症病人能消除疼痛，达到很高的症状缓解率，改善体征以布舍瑞林效果最好，治疗后妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。

    目前药物治疗仍存在一些缺点：
    ①治疗时间长；
    ②对伴有卵巢巧克力囊肿或盆腔粘连的重度病人效果差，轻中度病人近期疗效尚可，远期疗效不理想；
    ③停药后复发率高；
    ④受孕率一般较保守手术治疗者低；
    ⑤各种药物均有不良作用；
    ⑥某些药物价格昂贵。

因此，药物治疗目前只能用以缓解症状或术前准备，不能用于根治子宫内膜异位症。

2.手术治疗

(1)腹腔镜激光疗法：是目前国外最流行的治疗方法。用C0 ₂激光烧灼病灶，分离粘连，切割内膜囊肿。随诊1年妊娠率轻度者可达75%，中度者为62%，重度者为42.1%，广泛者为50%，平均为60.7%，均在术后2年内妊娠。该法优点：比药物治疗快而彻底；光线强而集中，连接微型操作器能正确烧灼病灶部位；遇软组织内水分很快吸收故深度不超过0.1mm；分散热快，不易烫伤周围组织；凝血快，出血少；与剖腹手术比可减少住院；不接触空气和粉末，保持组织湿润，减少粘连。但技术要求高，需要丰富经验，因此，目前尚不易普及。

   (2)剖腹手术：结直肠子宫内膜异位症的手术治疗目前仍存在着争议。传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因怕术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对结直肠子宫内膜异位症病人有必要进行肠道手术，这是由于：
    ①虽然卵巢切除术后内膜病灶退化，但肠道上种植的内膜仍可形成瘢痕，最终形成肠梗阻。而且切除卵巢后不进行激素替代治疗，病人将出现绝经样症状、动脉粥样硬化、骨质疏松、阴道萎缩等病症，激素治疗后肠道种植的内膜将重新激活生长；
    ②肠道中病变是纤维性病变，对激素治疗无反应；
    ③肠切除后有预防病变发展为子宫内膜癌的可能；
    ④45%ｖ52%需行肠道手术的病人术前已行治疗性腹腔镜手术或妇科，但效果不佳。

小种植病灶可行肿块切除。浅层病灶无需切开黏膜，但这种黏膜下层切除时失血量大，复发可能性也大。深及肌层的病灶则需切除黏膜。大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。

Coronado等进行的肠道手术有直肠乙状结肠切除术(65例)、直肠前壁盘状切除术(5例)、部分盲肠切除术(1例)。Bailey等进行的肠道手术包括低位前切除(109例)、乙状结肠切除术(10例)、直肠前壁盘状切除术(7例)、回盲部结肠切除(2例)、小肠切除(2例)。

术前应进行肠道准备。因重度子宫内膜异位症病人肠道受侵率较高，这些病人进行妇科手术前也应进行肠道准备。术后病人常需激素替代治疗。

Weed等治疗的30例病人的并发症有肺部感染发热(43%)、盆腔脓肿(2例)、血肿(1例)，未出现肠梗阻和死亡。据Coronado等报道，77例病人术后有1例因持续肠麻痹，怀疑肠粘连而在术后22天剖腹手术，术中仅在盆腔发现液体积聚，另1病人术后2周因粘连致小肠梗阻而手术，多数病人术后有腹泻(每天3ｖ4次)，其中9人出现腹腔外感染，8例病人发热，怀疑是由肺部感染引起，无吻合口漏发生。Bailey等进行的130例手术的术后并发症有小肠梗阻(1例早期，3例晚期)、盆腔脓肿(1例)、神经源性膀胱(1

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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