老年人低血糖症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：耉年低血糖症(senile hypoglycaemia)指各种原因引起血浆葡萄糖浓度过低，使交感神经和肾上腺髓质兴奋及大脑功能障碍的一组症候群。一般认为血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时出现症状。耉年人易发生低血糖性脑功能障碍。低血糖分为空腹低血糖和餐后低血糖(即反应性低血糖)，前者多为病理性，后者多为功能性。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：大脑及神经细胞内无糖原贮存，且不能利用循环中的游离脂肪酸，所以其能量供应完全依赖血循环中的葡萄糖，正常情况下血糖浓度波动在一个狭小范围内，清晨空腹血糖3.3ｖ5.0mmol/L(60ｖ90mg/dl)，混合饮食餐后血糖6.7ｖ7.2mmol/L(120ｖ130mg/dl)，葡萄糖负荷后血糖不超过8.9mmol/L(160mg/dl)。空腹血糖主要来自肝糖输出(肝糖原分解和糖异生)。餐后血糖主要来自肠道吸收。胰岛素分泌增加或葡萄糖吸收减少，血糖低于正常下限时，低血糖兴奋交感神经和肾上腺髓质，肾上腺素、皮质醇、生长激素和胰高糖素分泌增加，以代偿性提高血糖水平。如低血糖持续存在，涉及脑细胞功能受损，严重而持续时间长者，可发展成不可逆性损害，昏迷，直至死亡。

低血糖的发生与下列因素有关：

1.空腹状态下胰岛素不适当分泌增多、高胰岛素血症如胰岛B细胞瘤自主分泌胰岛素且不被低血糖所抑制；磺脲类药物服量过度，刺激胰岛B细胞分泌胰岛素；以及外源性胰岛素过量应用。

2.餐后胰岛B细胞反应性分泌胰岛素过量如胃大部切除后进食富含单糖的流质饮食时，葡萄糖吸收太快，致餐后早期(2ｖ3h)发生低血糖反应； 2型糖尿病早期，特别是伴有肥胖者，B细胞反应延迟，胰岛素分泌峰落后于血糖高峰，发生餐后晚期(4ｖ5h) 低血糖反应。

3.胰岛素样活性物质增多如胰岛外肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子(IGF)。

4.胰岛素拮抗物质减少致胰岛素敏感性增加如垂体、肾上腺皮质功能减退。

5.肝糖输出减少如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝细胞广泛破坏，肝糖原贮存减少，糖异生减少；空腹饮酒(特别是肝病患者)时乙醇氧化成醋酸后，NADH/NAD＋比值增加，丙酮酸转化成乳酸，糖异生减少，致低血糖。

【病因】

病因：

    1.引起耉年人空腹低血糖的常见原因有
    ① 胰岛B细胞瘤( 胰岛素瘤)；
    ②胰岛外肿瘤；
    ③外源性胰岛素、口服降糖药；
    ④严重肝病；
    ⑤乙醇性；
    ⑥垂体、肾上腺皮质功能低下等。

    2.引起耉年人餐后低血糖的常见原因有
    ①胃大部切除后(滋养性低血糖)；
    ②乙醇性；
    ③ 2型糖尿病早期；
    ④垂体、肾上腺皮质功能低下等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血糖血糖低于2.8mmol/L可确定为低血糖症。但低血糖常为发作性的，一两次血糖正常并不能排除此病，故应多次检查空腹、发作时的血糖来确定低血糖症。
2.血浆胰岛素血胰岛素水平是病因诊断的重要依据。在低血糖发作时应同时抽血检测胰岛素水平。在血糖低而胰岛素水平高时有临床意义。
(1)血胰岛素(δU/ml)/血糖(mg/dl)比值：正常人此值＜0.3，在血糖＜50mg/dl时若此比值＞0.4则表示胰岛素不适当分泌过多。常见于胰岛细胞瘤。应注意一次阴性结果不具有否定意义，对可疑者应多次检查和计算。
(2)胰岛素释放指数＝[血胰岛素(δU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)－30]，用扩大血胰岛素值、缩小血糖值来增加对低血糖诊断敏感性和准确性，对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用。正常人＜50，肥胖者＜80，＞80表示胰岛素不适当分泌，特别是胰岛细胞瘤高于100甚至150。
3.血胰岛素正常＜15%。胰岛素瘤患者由于胰岛素合成旺盛，较多的胰岛素就被释放入血故此值升高。
4.糖耐量试验可了解血糖和胰岛素的动态变化。方法有两种即5h胰岛素水平。整个试验5h，采血7次。此法常用。
3h静脉胰岛素水平，整个试验3h，采血5次。不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲线特点(表1)。
5.饥饿试验对没有典型低血糖发作者，可行此试验来诱发低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此试验，而90%以上胰岛素瘤患者在禁食24h后或终止前2h增加运动，可激发低血糖，少数需要延迟到48ｖ72h才发作。在低血糖出现时血糖＜50mg/dl，而胰岛素水平不下降，计算胰岛素/血糖比值升高(＞0.4)。此项实验简便易行，但须在医生的监护下做此试验，试验过程中一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给病人进食或注射高张糖以终止试验。
6.刺激试验包括包括D860和胰升糖素试验。
(1)甲苯磺丁脲(D860)试验：有两种方法
①口服法：试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于300g，试验前一日晚餐后禁食。试验日晨口服D860 2.0g。于空腹和服药后0.5、1、2、3h抽血测血糖及胰岛素。病人在0.5ｖ1h血糖下降到空腹的40%以下，至2ｖ3h仍不能恢复，常诱发低血糖。
②静脉法：用D860 1g钠盐溶于20ml注射用水，2min内静脉注入，每5min取血测血糖、胰岛素共3次，如胰岛素＞195δU/ml则提示有胰岛素瘤的可能。
(2)胰升糖素刺激试验：于空腹或进食后6ｖ8h，先采血测血糖，然后用胰岛素，如大于135δU/ml，提示胰岛素瘤的可能。
上述激发试验由于刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，因此应严格掌握适应证，并且在医生监护下进行。
7.C肽抑制试验静注胰岛素(0.1U/kg)后，引起低血糖从而抑制C肽释放。抑制率?50%为正常，若不受抑制，则提示有自主分泌的胰岛素瘤。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.确定低血糖根据Whipple三联征确定：

(1)有低血糖的临床表现。

(2)发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl)，或在短时间内较发作前有明显降低。

(3)供糖后症状很快缓解。其中第2条必不可少。

2. 低血糖病因诊断

    (1) 胰岛B细胞瘤：
    ①症状：空腹低血糖反复发作，轻度肥胖。
    ②血糖：发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验，即禁食12ｖ18h后约2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl)，禁食24ｖ36h后几乎100%出现低血糖反应，且胰岛素不降低。如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且无低血糖反应则可排除胰岛素瘤。
    ③ 胰岛素释放指数＝空腹血胰岛素浓度(δU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl)，正常值小于0.3，胰岛素瘤患者大于0.4，常大于1.0。
    ④ 胰岛素释放指数修正指数＝胰岛素浓度(δU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)－30]，正常值小于50δU/mg，大于85δU/mg则提示本病。
    ⑤ 影像学检查：胰腺B超、CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。
    ⑥剖腹探查：胰岛素瘤多位于胰腺内，异位者极少。84%为良性腺瘤，直径0.5ｖ5cm，83%为单发，13%为多发。瘤体多为灰色或紫红色，血供丰富，质软，瘤体切除后血糖于30min内明显上升。其他病理类型少见，如B细胞增生和B细胞癌，后者可发生肝门淋巴结和肝内转移。

(2)胰岛外肿瘤主要见于起源于上皮组织的肿瘤，如肝癌、胰腺癌、肾上腺癌、支气管肺癌、消化道类癌等。其次是起源于间质组织的肿瘤，如纤维肉瘤、神经肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等，经有关影像学及专科检查可确诊。

(3)其他?垂体、肾上腺皮质功能减退的诊断见有关章节。此外胃大部切除史、饮酒史、注射胰岛素及口服磺脲类降糖药史有助于相应低血糖的诊断。 2型糖尿病早期低血糖反应可通过延长时间的口服糖耐量试验(OGTT)诊断(表2)。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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