肝脏外伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。

肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：

式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。

肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。

1.肝包膜下血肿肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容2ｖ4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。

2.肝中央破裂肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。

    3.肝真性破裂肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：
    ①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等；
    ②肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力；
    ③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。

肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。

肝外伤的病理生理变化(图1)。

临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级(表1)。

【病因】

病因：按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。

由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%ｖ90%，并可反复进行。上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例阳性，诊断阳性率为92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18ｖ19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺，应避开腹壁瘢痕组织，如能抽出不凝固的血液，即为阳性(图2)。穿刺结果为假阴性，可能由于腹内积血不到200ｖ500ml的范围，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。
诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%ｖ100%。方法有3种：
1.闭合性腹腔灌洗在排空膀胱后，于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处，用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10ｖ20ml/kg)，操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15ｖ20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2ｖ3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶(图3)。
2.半闭合性腹腔灌洗同上部位作3mm皮肤切口，用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.开放性腹腔灌洗同上部位作3cm皮肤切口，切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的问题：
    ①非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在(2ｖ5)×10^l⁰/L也可能已有内脏伤；
    ②存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤；
    ③医源性损伤可能，有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等；
    ④操作费时、繁琐。近年来，B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。
4.X线检查胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：
    ①右膈抬高，肝脏阴影不清；
    ②右胸腔积液或右侧气胸；
    ③右下肺挫伤；
    ④右下胸肋骨骨折；
    ⑤右膈下积液或血肿。
腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：
    ①肝影增大；
    ②右结肠旁沟扩大；
    ③侧腹部有不规则的条状阴影；
    ④盆腔内有液体潴留；
    ⑤腹腔内有弥漫性阴影；
    ⑥右上腹有金属异物存留。
5.B超检查 B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机(表2)。
肝外伤在超声图像上主要表现为：
    ①肝包膜的连续性消失。断裂处回声增强；
    ②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区；
    ③腹腔内无回声区提示腹腔积血。
急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%，特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2%(25/26)，仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，显示左胸腔积血，其内有不均质回声。
6.CT检查对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：
    ①肝包膜下血肿，血肿外形呈双凸形，相对密度变化高于肝实质，CT值可大于70ｖ80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20ｖ25HU；
    ②肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度；
    ③肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。
7.肝动脉造影肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损。肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。

1.急救处理首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房(上腔静脉)，既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压(CVP)，以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。

    2.非手术治疗 Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95%ｖ97%。采用非手术治疗的理论依据是：
    ①86%的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。
    ②CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。
    ③非手术治疗打击少、恢复快，住院时间短，病人易接受。

    肝外伤后非手术治疗的指征：
    ①?、?级或?级血肿(AAST分型)无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。
    ②血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。
    ③腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。
    ④无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。

病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。

动态监测中床旁BUS最方便。若监测中病人出现生命体征变化或腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。

    3.手术治疗当肝外伤病人有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。手术的基本原则为：
    ①止血；
    ②结扎胆管；
    ③清除坏死肝组织；
    ④引流；
    ⑤处理合并伤。

(1)手术探查：切口一般选择上腹正中切口，需要时可延伸至右侧第7肋间成胸腹联合切口。若肝损伤诊断十分明确时，可采用肋缘下切口。切口宜大，暴露充分，利于寻找出血部位。

开腹后一边抽吸腹腔内积血，一边注意出血来源。凝血块较集中处往往为出血部位。若出血汹涌，看不清出血部位，应当机立断用宽的萨氏钳或手指阻断第一肝门，并且计时。阻断后若出血控制，说明是门静脉、肝动脉出血。若仍有大出血，说明可能为肝静脉或下腔静脉损伤，应迅速用纱布卷肝后填塞止血。迅速经第7、8肋间开胸，切开膈肌至下腔静脉裂孔，进一步明视下探查。探查第二肝门、右半肝后部时，要先切断肝韧带，做充分游离。避免在游离前用手暴力探查，以免加重损伤。在吸取第二肝门肝后下腔静脉处凝血块时，要有发生大出血的思想准备。出血控制后，探查肝损伤的部位、程度，注意是否有肝血管及胆管的损伤。如果受伤机制为枪弹伤，则血管和胆管损伤的可能性极大，有报道为96%ｖ98%。若看不清损伤血管，可将坏死的肝组织分离，暴露血管。必要时可松开阻断的肝门血管，准确的找到出血部位并处理。肝脏损伤处理后，应全面探查腹腔内其他脏器，以免遗漏。

肝门阻断的时间上限还不明确。Delva报道正常肝脏的热缺血时间为90min，但肝外伤时常温热缺血时间不如正常肝组织。因为肝外伤时，血压已有下降，肝脏的血灌流不佳，再阻断肝门可增加肝损害。可采用间断肝门阻断方法，即阻断10ｖ20min后，再放开5min。然后再次阻断10ｖ15min，反复进行，效果较好。

    (2)自体输血：外伤性肝破裂病人早期主要因失血过多而病情危急，能否输入足量的全血是抢救的关键。在手术中有效的控制出血的同时，可快速采用自体肝血回输以恢复血容量。有以下情况时应禁忌自体输血：
    ①合并腹内空腔脏器损伤；
    ②泌尿系损伤合并尿外渗；
    ③ 胰腺损伤；
    ④开放性肝损伤；
    ⑤创伤时间大于8h；
    ⑥大的肝外胆管或胆囊破裂。

研究表明自体输血较输入库血的病死率下降10.9%。也有人认为肝破裂出血内混有胆汁、坏死组织，重新输入后可引起严重并发症，如急性肾功能衰竭。但目前认为当发生失血性休克时，肝血流量下降，肝细胞缺氧，胆汁分泌下降，渗出后被大量的血液稀释，不至于引起副作用。腹腔内游离血超过1h后不会发生凝集，只要术中无活动性出血，可不加抗凝剂。否则应加入适当抗凝剂。对于回输自体血，一定要用双重纱布过滤。为补偿因大量出血而消耗的Ca ²，每回输500ml应输注10% 葡萄糖酸钙10ml。

(3)术式：

①单纯缝合术：适用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤。该术式操作简便、快捷，能在较短时间内控制出血，修复创面。大多数伤口可做间断缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合，不残留无效腔，并常规放置引流。损伤严重者应在缝合处和膈下分别放置引流。裂口表浅者也可用电凝术。出血已经停止者可不必缝合，适当引流即可。重度肝损伤由于裂口深，创口内的胆管血管未结扎，坏死组织未切除，单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血。

②肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术：适用于深度大于3cm的裂伤或中央型破裂伤。若裂口小不能直接探查深部出血灶时，可用电刀切开裂口的两端以扩大创口。用手指法或刀柄法钝性清除失活脱落的肝组织，为防止术后肝内脓肿形成，坏死肝组织的清除必须彻底、完全，并将暴露的大血管胆管的断端结扎。有生机的肝组织的判断标准是从肝创面上有鲜血渗出，清创后的肝创面应达到：A.无失活肝组织；B.无渗血；C.无胆漏。彻底的清创是此手术的关键步骤。

如仍有肝实质渗血，可在肝创缘平行附加深层褥式缝合，深部遗留残腔时，用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面。周围置通畅有效的引流。大网膜血运丰富，具有很强的抗感染能力，填入创口能消灭无效腔，直接加压利于止血。而且新生的血管可长入缺血的肝脏促进肝创伤的愈合。该术式止血效果肯定，术后并发症少。

应避免使用大量的止血剂填塞，因为止血剂不被吸收，变成异物增加了感染的可能性。近来有报道应用血浆制成的凝血物质，能黏合创面，并不成为异物，有较好的止血效果。

③肝部分切除术：严重的肝裂伤缝合术及肝动脉结扎术无效时，伴有以下情况可适时采用肝切除术：A.大块的肝组织严重碎裂，无法修补。B.裂伤伤及肝内主要的血管、胆管。C. 肝脏深部贯通伤，出血难以控制。D.肝左叶、左外叶严重损伤者。

虽然将病损的肝脏切除是最彻底的止血方法。但肝部分切除术操作复杂，手术打击大。而且病人多处于低血容量性休克状态下，因此术后死亡率高。需严格控制适应证。外伤性肝部分切除术应充分的考虑肝脏的解剖特点，行不规则切除。包括各类的次肝叶、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如双手加压、肝止血带、肝止血钳及肝门阻断。为防止术后因切除肝脏过多引起肝功能衰竭，术中在将坏死肝组织彻底切除的同时，应尽量多保留正常的肝组织。遵循—破到那里，切到那里。失活的切除，存活的缝合―的原则。结扎肝创面上的胆管、血管，处理后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察是否有黄染、出血。若肝创面出血有条件时可用氩气凝血器烧灼止血，或用大网膜包裹。一般用双套管负压引流，术后应保持腹腔引流管通畅。

④纱布填塞术：本术式历史悠久，是20世纪初由Halsted首先报告。随后发现填塞物常并发致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在过去的一段时间内很少使用，1969年Walt甚至指出纱布填塞术在现代肝外伤治疗中已无地位。但是近年来随着高效抗生素的应用，已能防止多数感染致死的情况，因而纱布填塞术又有了一定的适应证：A.对于肝双叶广泛的碎裂伤，出血难以控制；B.广泛扩展的肝包膜下血肿；C.输血导致的凝血障碍；D.失血性休克不能耐受手术；E.边远地区手术条件不成熟；F.缝合后再出血需转院治疗者。

填塞时一般在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长凡士林纱条，再将长纱条由深至浅有序填塞，既可止血，压力又不过大。一些作者应用Steri-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种

10 并发症展开

并发症：

1. 感染最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、CT等检查定位，行穿刺引流，必要时及时切开引流。

2.胆漏常见并发症。引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全，坏死的肝组织清除不完全，液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎，致使胆管的末梢压力增高，再加上感染破溃，从而胆汁外溢。若未建立有效的引流，往往发生胆汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持续时间长，少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管，3ｖ6个月后行造影检查后再确定治疗方案。

3.再出血是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血，肝损伤后肝功能下降，凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底，并充分引流。输血时尽量用鲜血，必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝动脉结扎或填塞压迫止血。

4.外伤性胆道出血可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术，并行胆总管T形管引流术。

5.多系统器官功能障碍综合征(MODS) 多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫综合征(ARDS)、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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