概述：胸 主动脉瘤的发病率低于 腹主动脉瘤，与20世纪30年代相比，也并未像 腹主动脉瘤发病率那样明显增加。胸 主动脉瘤可发生于主动脉的升段、弓部和降段任何部位，尤其更易累及弓部和降段。有时整个主动脉扩张，而在胸主动脉和腹主动脉的多处发生局限性 动脉瘤。降 主动脉瘤常常延伸到腹主动脉形成胸 腹主动脉瘤。
    胸主动脉瘤是由于胸主动脉壁中层损伤，管壁变薄，在管腔内的高压血流冲击下，向外膨胀、扩张而形成。本病自然预后凶险，一旦确诊，应给予积极有效的治疗。
出版社：人民卫生出版社
作者：王天佑（首都医科大学）
】描述为：">    由于先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤。胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤。
    胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm)系指胸主动脉一段或几段管腔的病理性扩张。按病理解剖可分为真性和假性动脉瘤，按累及的部位可分为升主动脉瘤、主动脉弓瘤及降主动脉瘤。其发病的高低依次为为升主动脉瘤、降主动脉瘤及主动脉弓瘤。

临床表现：40%的胸主动脉瘤病人无症状，而在常规的主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张伴主动脉瘤常引起主动脉瘤破入支气管、气管、胸腔或心包可导致死亡。
主动脉瘤早期多无明显症状，常在 X线检查时发现。当瘤体增大到一定程度时可出现主动脉瘤的主动脉瘤最危险的情况是破裂主动脉瘤患者死亡的主要原因。破裂常伴发非常剧烈的疼痛发作，而通常此部位以前极少类似剧烈疼痛。当破裂人胸腔时表现为低血压。破裂人心包腔时表现为心包填塞症状。 出版社：人民卫生出版社
作者：王天佑（首都医科大学）
】描述为：">
胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm)仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状。常见的为主动脉瘤破裂时可出现急性动脉瘤发生破裂，则病人多很快死亡。

【病理生理】
    1．动脉瘤增大和破裂 无论何种原因所致的动脉瘤，一旦扩张开始，其扩张的趋势是进行性 的，根据Laplace，s定律，主动脉壁的张力与动脉瘤多与周围组织粘连紧密，无完整动脉壁组织形成瘤壁。瘤腔不规则，动脉瘤局部血流产生涡流，促进血栓的形成 ，同时增加栓塞的机会。
【病原和发病机制】

【病因】

    任何原因造成的主动脉壁结构破损，管壁薄弱，均可导致局部在管腔内压的作用下向外膨胀扩大形成动脉瘤。其病因以动脉瘤。
年轻人的病因以动脉瘤最常见的是胸部动脉瘤如感染或术后感染，多位于升主动脉或其他主动脉手术的吻合口附近。
出版社：人民卫生出版社
作者：王天佑（首都医科大学）
】描述为：">    1．动脉硬化 动脉瘤。此类动脉瘤。多见于青年病人，如马方(Marfan)综合征等。
3．创伤性动脉瘤 多因胸部挤压伤、汽车高速行驶突然减速碰撞胸部或从高处坠下，引起胸动脉瘤。
4．动脉瘤，大多呈囊形。
5．动脉瘤，即全层瘤变和扩大；
    ②动脉瘤。
按照病理形态可将胸动脉瘤 病变仅累及局部主动脉壁，突出呈囊状，与主动脉腔相连的颈部较窄。
2．梭形动脉瘤 病变累及主动脉壁全周，长度不一，瘤壁厚薄不均匀。动脉瘤壁及邻近主动脉壁可有钙化，动脉瘤内壁可附有血栓。动脉瘤长大后，可压迫和侵蚀邻近器官和组织，产生相应的临床症状，最后常因自行破裂引起大动脉瘤(dissecting aortic aneurysm) 主动脉壁发生中层坏死或退行性病变，当内膜破裂时，血液在主动脉压力的作用下，在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤。夹层动脉瘤可向外穿破入心包腔、胸膜腔、纵隔或腹膜腔引起出血死亡。少数病例可能再向内穿破入主动脉腔，症状得到缓解。

实验室检查：
1.血常规 大多数病人血常规检查在正常范围。如合并夹层动脉瘤，急性期可出现轻度贫血，发病数小时内白细胞计数升高，大于10×10⁹/L 。动脉瘤，白细胞计数升高，动脉瘤，尿中可出现尿蛋白阳性、管型和大量红细胞。
3.血脂 动脉粥样硬化的病人多表现为血脂和血黏度升高。
早期多无异常体征。巨大升主动脉瘤可有前胸上部动脉瘤可有动脉瘤可于背部 闻及血管杂音。马方综合征患者常有眼睛晶体半脱位造成的高度近视和身高臂长、蜘蛛指(趾)、韧带松弛、动脉瘤最常见、最重要的体征。

其他辅助检查：
1.胸部X光片 许多胸主动脉瘤可以直接从胸片观察到，表现为中纵隔增宽，主动脉扩大，动脉瘤，尤其是囊性动脉瘤很难从胸片上发现。从腹部平片(后前位、斜位及侧位)可显示腹主动脉直径明显增宽，若瘤体壁有钙化可见腹主动脉瘤轮廓。
2.主动脉造影 该技术是判断主动脉瘤范围及其与大血管解剖定位的极好方法，但主动脉造影的缺点是价格昂贵，是有潜在危险性的有创检查。
3.计算机断层扫描(CT)及磁共振(MRI) 对主动脉瘤的定位及测量是非常精确和有用的首选方法，而且MRI对瘤腔特点、轮廓、与周围结构关系更为清楚，对腹部其他脏器也提供有用信息。MRI技术能构建三维图像，所以，可以从一系列投影位置观察主动脉周围解剖关系。但影像时间长，费用昂贵。
4.超声心动图 超声心动图是筛选胸主动脉瘤最有价值的方法，超声可以从横断面，纵切而探测瘤体，敏感性接近100%，主要优点是价廉、无创，不需造影剂。
5.食管超声心动图 食管超声心动图(transesophageal echo cardiogram，TEE)是一种非常精确的评价胸主动脉瘤的方法，已广泛应用于主动脉夹层分离的诊断。

    胸主动脉直径大于正常直径的5O%以上即可诊断胸主动脉瘤，临床上升弓部主动脉直径超过5cm，降主动脉直径超过4cm，即可诊断主动脉瘤相似，超声心动图、CT、气管镜检查取标本可确诊 ，超声心动图、CT、MRI检查可提供鉴别。
4．食管癌 有进行性吞咽困难史，钡餐和纤维镜可确诊。
出版社：人民卫生出版社
作者：王天佑（首都医科大学）
】描述为：">    主动脉瘤的病人有许多主动脉瘤的诊断和与主动脉瘤的部位、范围、大小、与周围器官的关系，特别是胸主动脉的分支受侵的情况、动脉瘤腔内有无血栓形成和有无破裂等，为治疗提供可靠的信息。这些检查包括：胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动脉造影、数字减影造影术等，可根据病人的具体情况分别应用。

    1．手术适应证
(1)无症状的胸主动脉瘤直径大于5cm。
(2)年直径增加1cm以上的胸主动脉瘤。
(3)有症状的胸主动脉瘤和主动脉破裂 。
(4)主动脉瓣疾病合并升主动脉扩张直径大于 4．5cm。
(5)胸主动脉假性动脉瘤。
2．术前准备
(1)卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅，必要时应用镇痛镇静剂，在转运过程中应保持患者安静和感染、营养不良、贫血、低蛋白血症应给予对症治疗。
3．手术方法
(1)升主动脉替换术。
(2)主动脉根部替换术。
(3)保留主动脉瓣的根部替换术。
(4)主动脉弓部替换术。
(5)胸降主动脉替换术。
(6)胸腹主动脉替换术。
出版社：人民卫生出版社
作者：王天佑（首都医科大学）
】描述为：">    动脉瘤切除人工血管替换术是最有效的治疗方法，胸主动脉瘤直径大于5cm，如无手术禁忌证，应及早手术治疗。但阻断主动脉血流的方法与主动脉的重建比较复杂，涉及不少重要器官在阻断血流时的保护问题。手术有较大的危险性，处理不当可发生严重的并发症。
1．较小的囊形主动脉瘤，主动脉壁病变比较局限者，可游离主动脉瘤后，于其颈部放置钳夹，切除动脉瘤，妥善缝合切口或用织片缝补主动脉切口(图33-1)。

2．梭形主动脉瘤或夹层动脉瘤，如病变位于降主动脉且长度比较局限者，可切除病变降主动脉后，用人工血管重建血流通道(图33-2)。对夹层动脉瘤，亦可环状切开主动脉，分别连续缝合近、远段主动脉壁，使分离的内层与外层相闭合，再缝合主动脉切口或用人工血管替换。

由于手术中必须阻断动脉瘤近段和远段的主动脉，血流受阻，可能引起心脏排血严重障碍，和脑、脊髓、腹腔脏器缺血性损害。因此，必须应用低温或人工心肺机作左心转流(从左心房引出血流，经人工心输入股动脉)或应用体外循环技术。在某些情况下，也可作外分流术，即在拟予切除的病变的主动脉近、远段之间暂时连接一段管道，以便在阻断主动脉时，能保证重要脏器和组织得到充足的血液供应。
3．对于升主动脉瘤或升主动脉瘤合并动脉瘤切除、人工血管重建术，或应用带人工瓣的复合人工血管替换升主动脉，并进行冠状动脉口移植术(Bentall手术)或其他更复杂的手术。
4．对于主动脉弓部动脉瘤或多段胸主动脉瘤的手术方法更为复杂。目前应用体外循环合并深低温停止循环，经上腔静脉或右锁骨下动脉进行脑灌注以保护脑组织，作主动脉弓切除、人工血管重建术或更广泛的人工血管替换术。
胸主动脉瘤手术方法复杂，对全身及主要脏器功能如心、脑、脊髓、肾、肝及腹腔器官影响较大，术后应严密监护，防止出血、动脉瘤的介入治疗。近年来，对于动脉瘤(
    Ⅲ型)、胸主动脉假性动脉瘤及某些类型的胸主动脉瘤，经股动脉放入带膜支架(或称支撑性人工血管)，进行封闭内膜破口、腔内血管成形术，取得良好效果。目前正在继续研究和发展中。

【预后】

   
    一、临床症状可能与动脉粥样硬化、退行性变、梅毒、感染、先天畸形、创伤、马方综合征等因素有关联。多见于男性，多有高血压病史。早期瘤体小可无任何症状，瘤体增大，前胸或背、腰持续性钝痛。其症状常由局部压迫或邻近胸部器官的梗阻引起。如主动脉瘤压迫主动脉瘤阴影，或升主动脉阴影明显增宽，或降主动脉阴影明显增宽，有时可见钙化斑。
   
    (二)主动脉瘤有大的帮助，能显示瘤体的部位、大小、范围及合并症，有无主动脉瘤的诊断优于CT。
   
    (五)血管造影DSA是诊断胸主动脉瘤的最可靠方法，以前将其视为金标准。

疗效判断标准
    治愈标准
   
    (一)动脉瘤切除彻底，人工血管移植满意，组织恢复正常血运，无大的并发症。
   
    (二)临床症状及体征消失，恢复正常生活和一般工作。

书名：外科学（第七版）
出版社：人民卫生出版社
作者：王天佑（首都医科大学）

临床疾病——诊断与疗效判断标准

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