多胎妊娠--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：多胎妊娠(multiple gestation)系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见，三胎少见，四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠虽然是生理现象，但是多胎妊娠并发症与死亡率均高于单胎妊娠，双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍，三胎则升高3倍，故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴，临床应加倍重视。     自药物诱导排卵及试管内受精(IVF)开展以来，三胎及三胎以上妊娠目前受到广泛关注。本节主要介绍三胎及三胎以上妊娠的诊疗及处理情况。
    一次妊娠官腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)。双胎妊娠见。Hellin根据大量资料推算出自然状态下，多胎妊娠发生公式为：1：8O^n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)。近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病等并发症，属高危妊娠范畴。本节主要讨论双胎妊娠(twin pregnancy)。

    一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠(multiple pregancy)。人类的多胎妊娠中以双胎最多见，三胎少见，四胎及四胎以上罕见。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：近年来B超检查的发展，使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。

1.病史家族中有多胎史，用过促排卵药物等，应注意有无双胎的可能。

2.体征

(1)母亲体重过度增加，不能以肥胖和水肿来解释。

(2)宫底高度大于实际妊娠月份(＞4cm)。

(3) 腹部触诊可以触及多个小的胎体。

(4)同时记录到两个不同的胎心，两个胎心率之间相差10min(10bpm)。

(5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。

1．病史及临床表现双卵双胎多有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。水肿、静脉曲张等压迫症状出现早且明显，妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。
2．产科检查子宫大于停经周数，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例；不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上。双胎妊娠时胎位多为纵产式，以两个头位或一头一臀常见(图13-3)。

3．B型超声检查对诊断及监护双胎有较3v帮助。孕6～7周时宫腔内可见两个妊娠囊，孕9周时可见两个原始心管搏动。可筛查胎儿结构畸形，如联体双胎、开放性神经管畸形等。判断双胎类型，胎儿性别不一致，可以确诊为双卵双胎；胎儿性别一致，根据两个羊膜囊间隔厚度估计，间隔厚度>2mm提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎，间隔厚度<2mm提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎。B型超声还可帮助确定两个胎儿的胎位。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则：
    ①避免或减少促排卵药物应用，降低多胎妊娠发生率；
    ②尽早确诊多胎妊娠，必要时行减胎术；
    ③确定双胎类型，如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处理；
    ④做好监护工作，减少并发症发生；
    ⑤了解胎儿生长发育情况；
    ⑥避免或者推迟早产的发生；
    ⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；
    ⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。

1.孕期处理

(1)治疗妊娠剧吐：多胎妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中HCG水平明显升高有关，部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱、酮症酸中毒，甚至造成肝功能受损、消化道出血，因此在孕早期，应该解除孕妇思想顾虑，给予心理辅导，鼓励少吃多餐，进食高蛋白高维生素饮食，一旦发生异常，及时纠正。

(2)防治流产：多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2ｖ3倍，孕6ｖ7周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产，这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅，增加休息时间，减少性生活。

(3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合并羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征。与单胎妊娠相比，发生率明显升高，发病时间提前，病情加重，胎盘早剥、肺水肿、心衰也多见。Sibai等研究发现与单胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP综合征发生率显著升高，而且早产、低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加，围生儿预后不良。

    由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：
    ①明确多胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；
    ②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；
    ③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素?的敏感性；
    ④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。

(4)防治贫血：由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%ｖ60%，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。

多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素，增加蛋白质摄入，贫血严重者应予输血治疗。

(5)防治早产：早产是多胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕24周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。Kiely报道不同孕周单胎妊娠及多胎妊娠早产率，见表4。杜鹃等报道95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩，平均分娩孕周数为(34.0±1.6)周。

    预测早产的方法：
    ①B超检测宫颈长度。Hassan等报道孕32周前宫颈长度?1.5cm时发生早产的危险为50%。Goldenberg等则认为动态观察宫颈长度及胎儿纤维结合素浓度可以更准确的预测早产；
    ②检测孕妇血清AFP、碱性磷酸酶及粒细胞集落刺激因子作为一组生化指标，或者将其与宫颈黏液胎儿纤维结合素及宫颈长度结合起来，对于预测早产具有更高的价值。

    早产的防治：
    ①卧床休息是预防早产十分重要的方法，休息可以增加子宫的血流灌注量并减少对子宫的压力。多胎妊娠孕妇在孕24周后减少活动，孕29周前可以在家中休息，孕30ｖ35周住院预防早产，减少并发症，孕35周以后出院待产。给予沙丁胺醇2.4ｖ4.8mg口服，3次/d，使子宫胎盘血流灌注通畅。
    ②出现早产症状时应住院绝对卧床休息，适当应用镇静药，静脉滴注硫酸镁，1ｖ2g/h，直至宫缩缓解。
    ③近年来研究发现，利托君(羟苄羟麻黄碱)治疗早产效果更佳。利托君(羟苄羟麻黄碱)是? ₂受体激动药，能有效地抑制子宫收缩。用法：利托君(羟苄羟麻黄碱) 100mg＋5% 葡萄糖液500ml静滴，根据症状调节滴速直至宫缩缓解，然后维持静脉点滴12h，后改口服片剂维持。该药物可以使母体及胎儿心率加快，另外利托君(羟苄羟麻黄碱)与肾上腺皮质激素合用时可以引起母亲肺水肿，因此，使用过程中需要密切监测患者症状及胎心率。
    ④当早产不可避免时，给予地塞米松10mg，1次/d连用3天，促胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生。Vayssiere等研究发现，常规剂量对于多胎妊娠不足，但是在临床试验确定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照单胎妊娠激素治疗的用量。

(6)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：ICP是妊娠晚期出现的并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时合并肝功能异常。多胎妊娠孕妇ICP患者病情重，出现症状早，37周前容易发生死胎、早产。因为并发ICP时围生儿死亡率高，故多认为轻型患者孕37周时引产，有黄疸者在达到孕35周即可促胎肺成熟引产。

(7) 前置胎盘：多胎妊娠合并前置胎盘者约占1.5%，高于单胎妊娠，其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精卵发育迟缓有关。另外，多胎胎盘面积较大，胎盘在先露部位以下，易发生胎先露异常，危及母婴安全。

多胎妊娠合并前置胎盘者应注意卧床休息，有出血者住院治疗，估计胎儿可以成活，应行剖宫产术终止妊娠。

(8) 胎儿生长受限：是多胎妊娠胎儿常见的并发症，与单胎妊娠相比，多胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。胎儿生长受限在双胎妊娠中占40%，三胎中占95%，四胎及四胎以上几乎100%均为胎儿生长受限，单卵双胎中更为明显，双胎输血综合征患儿体重差异显著。

治疗：给予氧气吸入及液体疗法，嘱孕妇左侧卧位，改善胎盘循环，注意补充营养。

(9) 羊水过多：多胎妊娠合并羊水过多的发生率约12%，随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足1%。羊水过多常见于单卵双胎，由于双胎盘间存在血管交通支，一胎儿可能成为献血儿，胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少，有时因羊水过少似—贴附儿―，而受血儿体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加，胎儿体液增多，可以出现羊水过多。孕妇因子宫张力过大宫底明显升高，腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反复抽出羊水来减轻压迫症状，延长孕周。

(10)多胎之一胎死宫内及双胎之一死亡：见双胎之一宫内死亡的处理。

(11)胎儿监护：多胎妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失，所以很难利用胎动计数自我监护。利用胎心监护仪可以准确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映胎盘血管阻力大小，能较早提示胎儿宫内缺氧，如果孕30周后S/D值＞3，表示胎盘阻力异常，有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。

    (12)由于多胎妊娠母儿并发症较多：目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。Evens等总结402例选择性减胎术的资料，显示实施减胎术的流产率分别为：孕9ｖ12周占5.4%，孕13ｖ18周占8.7%，孕19ｖ24周占6.8%，?25周为9.1%，差异无显著性，但是孕早期行经阴道的减胎术效果最佳。选择所减灭胎囊的原则：
    ①有利于操作的胎囊；
    ②胎体最小的胎囊；
    ③靠近宫颈的胎囊。目前认为，选

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

    一、凡有双胎家族史，应用HMG或氯米芬促排卵而妊娠者，应注意多胎的可能。

    二、早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后尤为明显。

    三、产前检查有下列情况应考虑多胎妊娠：子宫比孕周大，羊水量也较多；孕晚期触及多个小肢体，两胎头或三四个胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例；在不同部位听到两个或两个以上不同的胎心，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或胎心音之间隔有无音区；孕中晚期体重增加过快，不能用多胎妊娠延迟分娩(mulitiple pregancy delayed interval delivery)：是指在胎儿和母亲没有其他分娩指征时，对多胎妊娠中发生一胎流产或早产后的剩余胎儿进行保胎，以延长分娩间歇。双胎输血综合征(wtnin-twin transfusion syndrome，Trs)：是单绒毛膜双胎妊娠最常见、最严重的并发症。
    TTTS产前诊断标准：典型的TTTS超声检查有以下特征：

    ①同性别；

    ②两胎生长不一致，体重估计差别在20％以上，腹围差别在20mm以上。

    ③供内胎：表现为血容量不够，羊水过少，严重者与子宫紧贴，成为“附壁胎”(“stuck”)，生长受限，膀胱小，不充盈；脐动脉血流S／D增高，严重者舒张末期血流缺如或逆流，或脐静脉搏动。受血胎：表现为高血容量征象，羊水过多。

    ④与供血胎脐带相连脐带细，胎盘小叶薄；与受血儿相连的脐带粗、胎盘小叶肥厚。
    TTTS的产后诊断：分娩后检查新生儿和性别。体重相差>20％。同血型。血蛋白差别>5％，供血儿苍白贫血貌，受血儿个儿大、红润、淤血症。两个胎盘融合，中间有部分胎盘小叶共享，有血小血管相连，或有较大血管沟通。

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

17 分型展开

【临床分类】
1．双卵双胎两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎(dizygotic twin)。双卵双胎约占双胎妊娠的7O%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜(图13-1)。

2．单卵双胎由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎(monozygotic twin)。单卵双胎约占双胎妊娠3O%。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下述4种类型(图13-2)。

(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期(早期胚泡)，相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个。此种类型约占单卵双胎的30%。
(2) 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约占单卵双胎的68%。
(3)单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%～2%。
(4)联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿(conJoined twins)，极罕见。

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