小儿肾上腺皮质功能不全--掌上医讯

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概述：肾上腺皮质功能不全(adrenocortical insufficiency)是由许多先天或后天的原因引起的肾上腺皮质分泌皮质醇和(或)醛固酮不足，产生一系列的临床表现。由于病因、病理的不同，临床的表现差异较大，起病的缓急、发病的年龄、病程的久暂以及病情的轻重均有明显的不同。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：分述于下：

1.垂体及下丘脑的缺陷先天性垂体发育不全或不发育(congenital hypoplasia or aplasia of the pituitary)经常伴有肾上腺功能不全及其他激素的缺乏。垂体的先天发育障碍常合并颅骨及大脑的异常，如无脑畸形(anencephaly)及完全前脑畸形(holoprosencephaly)。这类病儿常保留部分的垂体功能。垂体的发育不全也可能是继发于下丘脑CRF的缺乏。单独ACTH缺乏很少见，常与特发性垂体功能减低及生长激素的缺乏同时存在。可用间接实验证明垂体功能不足是继发于下丘脑CRF的缺乏(参见垂体性侏儒)。垂体的破坏性病变中，颅咽管瘤为小儿ACTH缺乏的最常见原因，少数病例疑为垂体自身免疫引起的ACTH分泌不足。

2.原发肾上腺发育不全或不发育为器官生成(organogenesis)的缺陷。同一病人或其同胞儿中可见到其他器官的不发育和发育不全。患儿垂体功能及ACTH分泌皆正常。肾上腺皮质的缺陷影响皮质醇和醛固酮的产生。肾上腺发育不全在组织学上可见组织结构的破坏和细胞的变化，此病可能与基因有关，其遗传方式有X连锁隐性遗传和常染色体隐性遗传的报告，X连锁遗传的男孩由于缺乏促性腺激素而缺乏自发青春发育，其机制尚不肯定。可能是胎儿缺乏肾上腺雄酮，以激活下丘脑-垂体分泌促性腺激素或者是原发性先天性促性腺激素缺乏常伴有隐睾症。但对hCG刺激试验反应正常。肾上腺发育不全X连锁遗传基因位于Xp21、2区，该区还有Duchenne脊髓性肌肉萎缩的基因。

3.肾上腺皮质激素合成的先天缺陷婴儿中最常见的肾上腺皮质功能减低的原因是失盐型的先天性皮质增生。全部类脂性肾上腺增生患儿，大部分3?-羟脱氢酶缺陷患者和半数21-羟化酶缺陷的婴儿都表现为失盐型。这些患儿的皮质醇和醛固酮的合成都减少。

4.家族性糖皮质激素缺乏为慢性肾上腺皮质功能减低，其特点为糖皮质激素不足、ACTH增高和醛固酮正常。因此不发生失盐症状而出现原发低血糖惊厥和皮肤色素增多，喂养困难和生长停滞，两性皆发病，为常染色体隐性遗传。给ACTH刺激肾上腺时，皮质醇分泌不增加；给低盐饮食时，醛固酮分泌增加。病理变化为肾上腺皮质束状带及网状带明显萎缩，但还保留较少的球状带，其病因可能为肾上腺皮质细胞膜缺乏ACTH的受体，或是激活ACTH的酶系统上的缺陷，形成先天性肾上腺对ACTH无反应。

5.艾迪生(Addison)病较大儿童中肾上腺皮质功能不全一般是由于肾上腺破坏性病变所致，称之为艾迪生(Addison)病。结核病变是既往最常见的病因，近年来结核病引起肾上腺皮质功能不足已经减少。组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌病、淀粉样变性及转移癌等可能是发病原因，但儿童时期少见。儿童偶见肾上腺—特发性萎缩―(idiopathic atrophy)，萎缩到可以在尸检时找不到残余的皮质，髓质中有淋巴细胞浸润，约一半病人血中还可见到抗肾上腺抗体，因而认为本病可能是自身免疫性肾上腺炎形成的皮质功能不全。

特发性艾迪生病已证明起病为自身免疫性疾病，还可伴随其他自身免疫性疾病。主要的有甲状旁腺功能减低、恶性贫血、性腺功能减低、斑秃、白斑病(vitiligo)、肠吸收功能不良及慢性皮肤黏膜念珠菌病等，为自身免疫多腺体综合征?型。另外常伴有甲状腺病和胰岛素依赖型糖尿病，有HLA-DR ₃和DR ₄的为自身免疫多腺体综合征?型。以上诸病可发生于艾迪生病之前或以后数年。特发性艾迪生病可在同一家族同胞中先后患自身免疫性疾病。北京宣武医院曾报告从66人的家族进行调查，证明其为常染色体显性遗传，国内外尚无类似报道。

6. 肾上腺脑白质营养不良以肾上腺皮质萎缩和广泛性脑结节硬化为其病理特征，系少见的X性联遗传病。多数病人自3ｖ12岁开始出现症状，亦有至成人时才开始的，以中枢神经系统症状为主要临床表现，可有行为、性格的改变，步态障碍，发音困难，咽下困难，失明，后期有惊厥、痉挛性四肢瘫痪和去皮质样体位。约1/3的患儿有肾上腺皮质功能不全的症状和体征，常起病于4岁后，症状出现慢，如皮肤色素沉着增加可发生在神经系统症状之前或同时出现，病情发展缓慢。北京儿童医院曾见数十例。还有一种轻型的肾上腺脑白质病。起病常在20岁以后，表现为进行性腿僵直、痉挛、共济失调和多发神经病。两型皆发生于男性，为X连锁遗传，基因在X染色体上接近G6PD的基因色盲和血友病基因位点。本病是长链脂肪酸氧化中过氧化物酶的缺陷如26碳烷酸(hexicosanicacid)的氧化缺陷。培养肾上腺和脑皮质的成纤维细胞羊水和绒毛膜活检均发现此酸增多，女性携带基因者亦能被证实，可以做到产前诊断。

7. 肾上腺出血新生儿期可因难产或窒息引起出血，出血广泛时可因皮质功能减低或失血引起死亡。有的出血开始时无症状，以后出现肾上腺钙化。少数病人可因进行性纤维化或囊性改变逐渐产生肾上腺皮质功能减低，至婴儿或儿童时期症状才明显发展。

8.华佛综合征是因细菌性感染引起的休克。

9.突然停用皮质激素或ACTH 长时期大剂量应用ACTH或皮质激素类药物抑制了肾上腺或垂体的生理功能，引起肾上腺皮质功能不全，停药后短时期内亦不能恢复。症状常发生在应激状态时，如感染、手术等。

10.单纯性醛固酮合成不足极为少见，是由于二种混合功能氧化酶：皮质类固醇甲基氧化酶?型和?型(CMO ?或CMO?)缺陷，不能合成醛固酮。去氧皮质酮产生增多和皮质醇合成正常，醛固酮及其代谢产物明显降低。CMO?缺乏18羟皮质类固醇增多。失盐症状仅见于小婴儿，儿童生长落后，随年龄增长失盐症状得以改善。婴儿期失盐症状时，给足量的盐和(或)盐皮质激素至血肾素恢复正常。CMO?缺陷，为常染色体隐性遗传。需18羟皮质类固醇和醛固酮的比值明显升高才能诊断。

11.假性低醛固酮症婴儿表现为失盐，给Doca及醛固酮不能纠正失钠，给食盐可能维持生命。血及尿肾素-血管紧张素活性增强和继发醛固酮增高，推测是远球肾小管、唾液腺和结肠黏膜对醛固酮无反应所致，为常染色体隐性遗传。

【病因】

病因：下丘脑-垂体-肾上腺轴上任何部位的缺陷或病变，都可能导致肾上腺皮质功能不全，如
    ①先天性垂体发育不全或不发育；
    ②原发肾上腺发育不全或不发育；
    ③肾上腺皮质激素合成的先天缺陷；
    ④家族性糖皮质激素缺乏；
    ⑤艾迪生(Addison)病：儿童中由于肾上腺破坏性病变如结核病变，组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌病、淀粉样变性及转移癌等，致肾上腺皮质功能不全，称艾迪生(Addison)病；
    ⑥ 肾上腺脑白质营养不良；
    ⑦ 肾上腺出血：新生儿期可因难产或窒息引起出血；
    ⑧华佛综合征；
    ⑨突然停用皮质激素或ACTH；
    ⑩单纯性醛固酮合成不足，为常染色体隐性遗传；⑪假性低醛固酮症，为常染色体隐性遗传。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：肾上腺皮质功能不全的病因较为复杂多样，首先应预防医源性肾上腺皮质功能不全症的发生。长期大量使用外源性皮质激素，可导致肾上腺皮质萎缩和功能减退。当长期用药后突然停药或停药后遇到应激情况(如感染、吐泻、脱水、寒冷刺激、饥饿、外伤、手术、过劳等)时，则因体内皮质激素分泌不足发生急性肾上腺皮质功能不全症，甚至发生危象等停药反应。预防措施是合理地逐步撤药，必要时可给予一定量的促肾上腺皮质激素。

肾上腺皮质结核，组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌病、淀粉样变性及转移癌等可肾上腺皮质功能不全，华佛综合征是因细菌性感染引起肾上腺皮质功能不全，应积极预防感染的发生，包括做好各种预防接种工作。

新生儿期可因难产或窒息引起肾上腺出血至本症，应做好围生期医学工作，减少难产或窒息，做好新生儿的抢救工作。

先天性垂体发育不全或不发育、原发肾上腺发育不全或不发育、家族性糖皮质激素缺乏、肾上腺脑白质营养不良等等，为X连锁遗传和常染色体遗传，应做好遗传学预防工作，并通过培养肾上腺和脑皮质的成纤维细胞羊水和绒毛膜活检，可以做到产前诊断，以采取正确的处理措施。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象的治疗

(1)纠正水及电解质紊乱：应立即输入5% 葡萄糖盐水以20ml/kg计量，于0.5ｖ1h内快速静滴，使血压上升，循环改善。输液总量为80ｖ120ml/(kg·d)。第2个24h 氢化可的松(皮质醇)减量，输液可依60ml/(kg·d)计量，必要时加盐激素，肌注油剂去氧皮质酮(DOCA)1ｖ5mg/d，或给氟氢可的松0.05ｖ0.1mg/d。如病情仍不见好转，可输入血浆，有出血现象时可以输血。48h后一般可停静滴。特别是新生儿在出现肾上腺功能不全症状后如治疗不及时，可在数天内死亡。输液期间应防止液量过多，避免引起肺水肿或心力衰竭。

(2) 氢化可的松(皮质醇)的应用：在纠正血容量的同时，输入液体中加入半琥珀酸氢化可的松25ｖ75mg，小婴儿25mg，儿童75mg，每6小时1次，在24h内共给4次，失盐严重时可加入DOCA 1ｖ5mg/d。停静点后，改为口服氢化可的松(皮质醇)5ｖ20mg，每8小时1次，再逐步减至该年龄的维持量，一般以20mg/(m ²·d)计量。如病情恶化则立即再输液，加入氢化可的松。可测血中肾素活性以监测盐皮质激素的应用，过量时可产生高血压，心脏扩大和水肿。当血钾下降后应注意补钾。以后转入慢性期的治疗。

(3)控制感染：若合并感染时，在上述治疗的同时选用强有力的广谱抗生素。

2.慢性肾上腺皮质功能不全的治疗

(1)激素替代治疗：确诊后终身需用皮质激素，以氢化可的松(皮质醇)为首选药物。氢化可的松(皮质醇)的剂量亦容易调节。一般不用人工合成的皮质激素，因其作用强而不全面，不易调节。皮质醇的生理性分泌量为(12.1±2.9)mg/(m ²·d)。婴幼儿多用肌注氢化可的松(皮质醇)较好，剂量12.5mg/(m ²·d)。口服氢化可的松(皮质醇)后肠道吸收快，由于氢化可的松(皮质醇)在血浆中的半衰期短(60min)，胃酸还可能使其部分失去活性，因此口服量应为生理量的2倍[20ｖ25mg/(m ²·d)]，分3次，每8小时服1次。1岁以内婴儿口服吸收不稳定，服药易丢失，肌注较为适宜。原发ACTH缺乏或糖皮质激素不足时不需盐皮质激素，因其分泌正常。当病人有醛固酮合成障碍时才需盐皮质激素而不需皮质醇。

失盐症状单用氢化可的松(皮质醇)不能纠正时，需加用去氧皮质酮(DOCA)做代替治疗。生后2周，盐皮质激素的分泌即达成人量，因此可给去氧皮质酮(DOCA) 1ｖ2mg，每天肌注1次，或口服氟氢可的松0.05ｖ0.1mg，1次/d。婴儿饮食含盐很低，每天需加服食盐1/5茶匙(约1g)，加入食物或牛奶中。年龄增大后，患儿可根据身体的需要采用食盐，则不需另加。

(2)应激情况下的治疗：如感染、手术、创伤的时候，皮质功能不全患儿不能产生分泌大量激素的反应，必须加添氢化可的松(皮质醇)的用量。如增加药量不及时，可发生肾上腺危象。一般感染为中等度病情时应加原药量的1ｖ2倍，严重感染或需手术时，则应增加原药量的3倍。应激状态一旦消除，立即减为维持量，以免氢化可的松(皮质醇)长期过量可引起生长障碍或出现皮质醇过多症的症状。

手术时一般应在术前2天住院开始准备增加药量，术前、术中及术后的用药，急症手术不能预先准备时，在术前肌注可的松37.5mg/m ²，在麻醉开始即静点氢化可的松50mg，术中及术后各再给1次药加入输液瓶中，术后用药与下表同。剂量见表1。

皮质功能不全如系肾上腺皮质对ACTH不起反应，可能有低血糖发作，必须给糖液，多数病儿无水盐代谢问题。如系继发于ACTH不足，亦无醛固酮分泌障碍，多数病人在应激情况下出现皮质功能不全症状，应加氢化可的松(皮质醇)治疗。如婴儿期肾脏对皮质激素不起反应，则失盐症状用皮质激素不能纠正，必须大量补充食盐，病儿可在15ｖ20个月症状自行缓解。如同时有甲状腺和肾上腺皮质功能不全，只用甲状腺素代替治疗可使病儿发生急性肾上腺皮质功能不全，应将甲状腺素与氢化可的松(皮质醇)同时用于治疗，或先开始氢化可的松(皮质醇)的治疗。若肾上腺皮质功能不全与神经垂体功能减低同时存在，在未治疗前可能不出现尿崩症状，用氢化可的松(皮质醇)治疗后可出现尿崩症。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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