眼弓形体病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：弓形体病(toxoplasmosis)为世界性分布的人畜共患寄生性原虫病，其病原体为刚地弓形体(toxoplasma gondii)。原虫为细胞内寄生，猫科动物为其终末宿主，人和其他哺乳动物为中间宿主。通过人胎盘使胎儿感染而引起先天弓形体病，也可通过消化道、破损的皮肤黏膜以及输血或器官移植感染而引起后天获得性弓形体病。先天弓形体病是人类先天感染中最严重的疾病之一，病死率较高，主要表现为畸形儿、生长发育低下、眼脑病等。获得性弓形虫病病情较轻，病死率较低，但临床表现复杂且常不典型，主要累及淋巴结、中枢神经和心脏等器官。弓形体病也是潜在致盲性眼病的常见病因。弓形体感染引起的眼部病变，以视网膜脉络膜炎最为常见。在欧美各国，弓形体性视网膜脉络膜炎约占全部葡萄膜炎的30%ｖ50%，有的地方甚至高达60%，是现在明确原因的葡萄膜炎中的第1位。在我国，有人于1957年首先在福建猫及家兔体内分离出弓形体。有作者在江西报告1例1岁半患儿，除智力低下、癫痫外，还有双眼小眼球、眼球震颤、一眼瞳孔闭锁。另眼视盘表面渗出，其内侧见隆起病灶，边缘有出血，黄斑部可见一斑块。脑脊液接种小白鼠分离出弓形体，为我国第1例弓形体病例报告。随后，广东、北京、上海、杭州、河北等地都有报告。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：刚地弓形体有两个不同的生活史，即无性期和有性期，前者发生于所有宿主，后者则仅发生于终宿主的肠上皮内。猫科动物是惟一的终宿主，弓形体在终宿主小肠上皮细胞内进行有性生殖，而在肠外其他组织内进行无性生殖，在其他动物如牛、猪、家禽和人体内仅有无性生殖。这些动物和人都是中间宿主。

当成熟的卵囊或动物肉类中的包囊被中间宿主摄入后，肠内释放出的孢子、缓殖子或速殖子即侵入肠壁经血液或淋巴进入单核-巨噬细胞系统的细胞内寄生，并扩散至脑、视网膜、淋巴结、肝脏、心、肺、肌肉等组织器官中，造成急性期感染的表现，诱导机体产生特异性抗体。抗体与细胞外的滋养体结合，通过免疫应答清除滋养体，但体液免疫对细胞内的病原体无作用，细胞免疫则对感染细胞起作用，抑制细胞内的增殖，并使滋养体形成包囊。当免疫系统清除了游离的速殖子后，患者的症状消失，疾病进入慢性期。

当猫科动物摄入卵囊、包囊后，孢子、缓殖子或速殖子在小肠内逸出，侵入肠上皮细胞并开始裂殖生殖。经3ｖ7天后，上皮细胞内的虫体形成裂殖体，成熟后释放出裂殖子，并发育为雌雄配子，雌雄配子受精成为合子并形成卵囊。后者从上皮细胞内逸出进入肠腔，随粪便排至体外，此时配子母细胞形成，1天即可排泄1200万卵囊。卵囊在25?和合适湿度环境条件下，经2ｖ4天即可发育成为具有感染性的成熟卵囊。

弓形体感染主要是通过摄入未熟的含有组织包囊的食物(特别是肉食)所引起的。其次，偶然吸入或摄入感染猫粪便污染物也可引起感染，还可通过摄入未消毒的山羊奶、生蛋或未洗净的蔬菜、输血、器官移植等引起。如果感染发生在妊娠之前或妊娠中，可以通过胎盘发生感染。

在机体感染弓形体后，B细胞被激活，产生抗弓形体的抗体(IgM、IgA、IgE和IgG)。抗体与滋养体结合后可通过补体经典途径将其融解，并且与抗体结合的滋养体不能够穿过细胞膜再进入细胞内。同时它易于被吞噬细胞所破坏。

细胞免疫应答在疾病发展过程中起着更为重要的作用，其特征为巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)和T细胞被激活。巨噬细胞在吞噬抗体调理化的弓形体后被激活，产生IL-2和Ω- 肿瘤坏死因子，刺激CD8 T细胞和NK细胞产生γ-干扰素，后者可大大加强巨噬细胞对弓形体的杀伤作用，激活的巨噬细胞通过产生毒性氧和氮的中间产物以及花生四烯酸代谢产物，从而增强对细胞内弓形体的杀伤能力。此外，γ-干扰素还可抑制弓形体在视网膜色素上皮细胞的复制；巨噬细胞释放的细胞因子可刺激CD4 Th1细胞产生IL-2，后者也可激活细胞毒T细胞和NK细胞，攻击弓形虫感染的细胞，而CD4 Th2细胞激活则产生IL-4、IL-5和IL-10，这些因子则可以调节细胞免疫应答，使炎症反应不至于过于强烈。

【病因】

病因：刚地弓形体可以存在于宿主组织和体液中，如唾液、乳汁、精液和尿液等。它以5种形态存在，即滋养体、包囊、裂殖体、配体和卵囊。与致病及传播有关的为滋养体、包囊和卵囊。

滋养体存在于疾病的急性期，它可进入任何有核细胞的胞质液泡中，以内芽生方式迅速繁殖，造成细胞破裂，释放的滋养体将感染其他细胞。当机体免疫应答强或有抗生素存在时，滋养体形成包囊，囊内的滋养体被称为缓殖子。它的包囊是由寄生虫的成分和宿主的成分两部分组成，因此可免受宿主免疫系统攻击。包囊具有强大的抵抗力，可在宿主体内潜伏数年，不伴有任何组织损伤，甚至可伴随宿主终生。此种包囊特别偏爱视网膜、中枢神经系统、骨骼肌和心脏等。包囊破裂可造成大量缓殖子释放，引起疾病的复发和严重的炎症。

卵囊是在猫科肠细胞中产生的，被排泄在粪便中。在温暖湿润的土壤中，它可存活2年。在排出后1ｖ21天，卵囊开始形成孢子，从而成为成熟的具有感染性的卵囊，吞食这些成熟的卵囊即可引起中间宿主或终宿主的感染。

3 流行病学展开

流行病学：

1.流行概况刚地弓形体感染是世界上最常见的动物传染病之一。在不少地区的人群中，弓形体感染有很高的比例。据估计，全世界至少有5亿感染者。在美国，50%以上的成人曾受过感染；在南美洲人群中，血清阳性率达42%ｖ83%；在法国高达90%。随着年龄增加其感染率也增高，如10ｖ19岁人群中，感染率在5%ｖ30%；而50岁以上的人群中，感染率达70%。但大多数为无症状的感染者。由弓形体引起的眼内炎症( 葡萄膜炎)已成为欧美一些国家和地区最常见的后葡萄膜炎之一(表1)。据报道，其在后葡萄膜炎中占80%。在正常人群中抗弓形体抗体阳性有相当高的比例，此种抗体阳性并不能说明弓形体感染就是葡萄膜炎的病因。要确定弓形体感染引起者，应同时进行血清和房水抗体的检测，在眼内液抗体效价明显高于血清抗体效价时，始能确定诊断。

弓形体感染有先天性和获得性两种。先天性感染的发生率为0.004%(英国)、0.01%(美国)、0.2%(挪威)。约40%受感染的孕妇将疾病传染给胎儿，但仅在极少部分出生后发病，绝大多数在以后出现神经系统和眼部病变。

眼弓形体病虽然可发生于任何年龄，但多发于20ｖ30岁，男女发病比例相似。

2.流行环节

(1)传染源：多种动物尤其是猫科动物是弓形体病的传染源。胎盘可作为传染源引起垂直传播。

(2)传播途径：传播途径有经食物、经损伤的皮肤和黏膜、经输血或器官移植传播和经胎盘垂直传播。其中摄入各个发育期弓形体污染的肉制品、蛋类、奶类、各种食物和水是主要的传播途径。

(3)易感人群：人类对弓形体普遍易感，胎儿和婴幼儿、免疫功能受抑制者(如接受免疫抑制药治疗者、获得性免疫缺陷综合征患者)更易感染。

4 实验检查展开

实验室检查：弓形体感染的诊断主要根据典型的眼部及全身临床表现、病原体直接观察、特异性抗体检测和聚合酶链反应等检查。
1.病原学检查
(1)涂片染色法：在疾病的急性期，血液、脑脊液、尿和乳汁中均可有滋养体存在。将这些标本离心，沉淀物作涂片，可通过姬氏染色在显微镜下观察。慢性期可通过活组织检查，于苏木精-伊红染色或银染色后进行观察。
(2)动物接种分离或细胞培养：取患者的样本接种于敏感的动物腹腔内，一周后取腹腔液在显微镜下进行检查，或接种于离体培养的单层有核细胞后进行观察。
2.血清学方法在多数情况下，弓形体病原学检查比较困难，且阳性率不高，因此，多借助于血清学检查。但是单纯的血清学方法不能确定诊断，特别是对怀疑眼弓形体病的患者，血清抗弓形体抗体检测仅能作为诊断参考，更为重要的是应进行眼内液弓形体抗体的检测。
常用的血清学检查方法有Sabin-Feldman染料试验、感染，对急性期和慢性期感染均有良好的敏感性和特异性。但由于此种方法使用活的有毒力的弓形体，鉴于安全考虑，许多实验室已不用此种检测方法。
(2)感染的诊断。但在感染的早期和慢性期，此种试验的诊断价值有限。因此此种检测方法应与其他方法联合应用。
(3)血细胞凝集反应试验：血细胞凝集反应试验对急性期和慢性期均有较高的敏感性和特异性，但是在不同实验室此种试验有很大的变异，对早期感染和先天性感染的诊断价值不大，因此应与其他试验联合应用。
(4)免疫荧光素标记抗体试验：免疫荧光素标记抗体试验简单易行，可以确定早期抗体水平升高，可以对IgM和IgG定量，是一种常用的检测方法。但在交叉反应抗体存在时，它不能得出明确的结果，如感染后数月内测到IgM抗体，并且用其可以观察感染后IgM的变化。
(6)免疫吸附凝集试验：此种检测方法可以同时检测抗弓形体IgA和IgM抗体，有很高的敏感性和特异性。IgA的消失通常快于IgM。在慢性期IgA通常不存在，二者同时存在往往提示有急性感染，因此对孕期原发性感染的诊断有重要价值。
(7)免疫印迹试验：免疫印迹试验有很高的敏感性，对先天性弓形体感染的诊断有重要价值。
3.聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR) 聚合酶链反应是体外大量扩增特异DNA序列(或基因)的一种方法。其过程与细胞内DNA复制基本相似，此种反应需要一个目的DNA序列，一对引物和4种三磷酸脱氧核糖核苷酸和耐热的感染有帮助。对感染的诊断。
4.其他实验室检查血常规检查对先天性感染有一定的帮助，患者通常有贫血、血小板减少、白细胞减少或增多、感染也可出现中等度的感染者的脑脊液压力升高、颜色变黄、淋巴细胞增多和蛋白浓度升高。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：对眼部弓形体病采取的治疗措施取决于病变的性质、部位、严重程度和时期等不同情况。陈旧病灶一般勿需治疗；局限性渗出性病灶可用抗弓形体药治疗；再发病灶是包囊破裂引起过敏反应或释出原虫再行感染，也应给予抗弓形体药物合并皮质类固醇治疗。病变消退后可作预防性光凝固术。

1.抗弓形体病化学药物治疗

(1) 乙胺嘧啶(pyrimethamin)：为治疗弓形体病常用药，国产名为乙胺嘧啶，也用于治疗疟疾。其作用机制是该药属于二氢叶酸还原酶抑制剂，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，致核酸合成减少，使虫体繁殖受抑制。成人最初每天50ｖ100mg分两次服用，1周后改为每天25ｖ50mg。与磺胺类药物联合应用具有协同作用，可增加疗效8倍以上。本药长期服用能引起毒性反应，导致巨细胞性贫血、血小板和白细胞减少等，停药后可自行恢复。一般5ｖ10天为一疗程，间歇10天再服第2疗程。用药期间给叶酸每天15mg，可减少或防止其副作用。

(2) 磺胺类药物：常用药物为磺胺嘧啶(sulfadiazine)、磺胺二甲基嘧啶(sulfamethazine)、三甲氧胺苄嘧啶(即磺胺增效剂trimethoprim，TMP)、磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole)，目前以磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 (复方新诺明)为首选药物。服药期间应注意药物反应和副作用。

(3)其他药物：常用药物还有螺旋霉素、林可霉素、克林霉素、四环素等。这些药物副作用小，无胎盘毒性作用，因此可用于治疗孕妇弓形体病。螺旋霉素还可用于预防性治疗，使获得性弓形体病孕妇、儿童患先天性弓形体病的发病率明显下降。

2.皮质类固醇激素全身或局部应用可明显减轻炎症，改善眼部症状，提高视力。在应用皮质激素的同时，必须合并应用抗弓形体病的特异性治疗药物，因为单用皮质类固醇激素可使病情恶化。

3.光凝治疗陈旧病灶的复发是眼部弓形体病的特征。应用光凝技术照射陈旧病灶周围，以破坏周围组织中的弓形体包囊及过敏性组织，以不影响视盘黄斑束为原则，减少病灶的播散和复发。但光凝治疗不适用于急性期与活动性病变。应用光凝治疗时还应注意勿损伤视盘黄斑纤维束，对中心凹附近区域也要慎用。此外，亦有做冷冻治疗者，但效果不如光凝固术。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

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15 相关症状展开

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