膀胱结核--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：泌尿生殖系结核系继发于肺及肺外器官(胃、小肠、淋巴结)的结核病灶, 肾结核占肺外结核大约20%。而膀胱结核(tuberculosis of bladder)是泌尿系结核的一部分，多由肾结核尿污染以及从黏膜上沿输尿管蔓延继发所致，故膀胱结核与泌尿生殖系结核同时存在，病变轻重关系到泌尿系结核的预后。卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌是最常见的医源性感染原因。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血、水肿，逐渐出现结核结节。三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡。溃疡如果广泛侵入膀胱肌层，即使切除患肾之后，膀胱肌层中仍会发生严重的纤维化。这就使膀胱肌肉丧失伸张能力，容量减少，形成结核性小膀胱??膀胱挛缩。膀胱结核性溃疡严重时，少数病例可穿透膀胱全层，侵入及穿透其他器官组织，形成结核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。也有在膀胱顶部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱挛缩后，由于膀胱的容量缩小，失去调节膀胱内压的能力，内压经常处于相对增高的状态，再加容量减少，内压反复加强，造成上尿路积水。另外，膀胱结核形成的瘢痕组织，可致输尿管口狭窄；还有，膀胱组织纤维化，失去括约作用而使输尿管口闭合不全，亦是造成上尿路积水改变的因素。这些情况可在膀胱病变活动期出现，亦可在应用抗结核药物之后，结核病变趋向痊愈而组织纤维化之后发生。

膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡、糜烂。患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。

【病因】

病因：膀胱结核是泌尿系统结核的一部分，多来自肾结核，由于结核尿的污染以及从黏膜下沿输尿管蔓延所致。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 慢性膀胱炎也常表现为尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。但尿频的程度较膀胱结核者轻，IVU表现也基本正常，无肾积水和肾脏破坏性病变，中段尿细菌培养阳性，而且无抗酸杆菌生长，经抗菌治疗后症状可缓解。

2. 尿道综合征主要见于女性，也常表现为尿频、尿急、尿痛。多伴有下腹部和耻骨上疼痛，尿中无白细胞，无抗酸杆菌生长，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。

3. 尿道炎也常表现为尿频、尿急、尿痛。严重者尿道口有脓性分泌物及初始血尿。尿中可有白细胞，但无抗酸杆菌生长，用抗生素治疗效果明显，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。

4. 间质性膀胱炎也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但耻骨上膀胱区疼痛与压痛尤其明显。尿常规检查多数正常，极少脓细胞，无抗酸杆菌生长，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。可与之鉴别。

5. 腺性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但IVU无肾积水和肾脏破坏性病变，膀胱镜检查无结核结节形成和黏膜活组织检查可有助于鉴别诊断。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：膀胱结核的治疗,与肾结核治疗一样。40年代以后链霉素、对氨水杨酸相继问世，逐渐被人们发现用药物治疗可使结核病灶获得临床上的治愈。手术治疗日趋减少，而膀胱结核手术治疗就更加减少。50年代以后，疗效高，毒性低，价格廉的异烟肼出现。经过实验研究，采用联合用药的方法大大提高了疗效，几乎可以治愈全部早期病变，膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化。1966年利福平问世以来，由于其疗效高，副作用少，与其他药物联合应用在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高。膀胱结核是肾结核的一部分，是全身性疾病的局部表现，治疗中还必须注意提高病人的抵抗力，如增加营养，适当休息等。不论膀胱结核病变严重程度如何，都应先给予抗结核药物治疗，然后再考虑有否指征进行外科治疗。

1.药物治疗目前有临床应用价值的药物较多，但以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的疗效较好，毒性较小，被称为第一线药物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide) 吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、环丝氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等，这些药物效果不及第一线药物，毒性亦较大，仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用，故称为第二线药物。利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系较新的药物，由于其疗效较高，毒性较小，近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物。

(1)常用抗结核药物，简单介绍如下：

① 异烟肼(isoniazid，INH)：口服后1ｖ2h血清浓度达最高峰，半衰期为6h，24h血中仍可测到有效抑菌浓度，由于结核杆菌生长繁殖周期较长，又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关，而与持续浓度关系不大，故一般用药剂量以每天300mg，1次顿服为宜。此剂量很少引起不良反应，故可长期服用甚至连续服用数年。异烟肼吸收后迅速渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，其主要副作用为多发性末梢神经炎。据认为与维生素B ₆排出增加或干扰维生素B ₆ (吡哆醇)代谢有关。因此服用异烟肼应同时服用维生素B ₆ 5ｖ10mg，以防副作用。

② 链霉素(streptomycin)：肌内注射后1h血清浓度最大，3h后下降50%，约60%ｖ90%经肾自尿内排出，在pH 7.7ｖ7.8时作用最强，pH低于5.5ｖ6.0时作用明显减弱，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第?对脑神经的影响，尤其是前庭支。有的用药后可出现过敏性休克，抢救比较困难，亦难以采用皮肤试验加以预测。

③ 对氨水杨酸(p-aminosalicylic acid)：服药后1ｖ2h血浆浓度可达高峰，4ｖ6h后血中仅存微量，每天剂量8ｖ12g，分3ｖ4次服用。本药单独应用疗效较差，但能加强链霉素及异烟肼抗结核杆菌的作用，并能使抗药性延迟发生，三者联合应用有利于发挥治疗作用。本药对肾功能影响小，其主要副作用为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻。由于单独应用疗效差，并有胃肠道反应，现有逐渐被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。PAS不宜与利福平合用。

④ 利福平(Rifampicin，RFP)：此药对细胞内外旺盛生长的结核杆菌均有作用，杀菌力强。其抗结核杆菌的作用比链霉素、对氨水杨酸及乙胺丁醇强，和异烟肼的作用近似。由胃肠道吸收，单次口服600mg后2ｖ4h出现峰值，12h血清浓度仍较高，其主要排泄途径是胆道，又可在肠内重吸收，因此血清内半衰期长。3 0%由肾脏排出。与其他抗结核药无交叉抗药性，副作用为肝功能损害、转氨酶增高、黄疸等。一般与异烟肼或乙胺丁醇合用，可相互增强作用，且能延迟结核杆菌耐药性的发生。此药必须空腹服用，不宜与其他饮料或食品同服，服药后1h方可进食。

⑤ 乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：对各型结核杆菌均有抑菌作用。从胃肠道吸收较快，口服后2ｖ4h血浆浓度出现峰值，在血中存留时间较长，24h后由肾脏排出50%。但很少在组织内积聚，因此比较安全。该药吸收及组织渗透性较好，即使干酪纤维灶也能透入。耐药菌株产生较慢，约需数月。与异烟肼或利福平同用，可延长使用期。其主要副作用为迟发的球后视神经炎，但为可逆性并与剂量有关。剂量一般为每天25mg/kg，1次口服或分服，2个月后减少至15mg/kg，这一剂量很少出现毒性作用。该药对其他抗结核药无交叉耐药性，目前趋向于取代对氨水杨酸，作为利福平的配伍药。

(2)抗结核药物治疗方案的选择：根据国际防痨协会(IVAT)和我国结核病防治会议推荐，按照下述原则用药，效果将更为满意。

①按照规律用药(每天或间歇，1次服用或分次服用规定剂量，饭前或饭后)。

②联合应用药物。

③持续足够的时间。

常规疗法的缺点是疗程较长，少数患者不能坚持用药及规律用药，而导致病变复发，或尿检查结核杆菌及脓尿持续阳性。由于利福平及异烟肼为完全的杀菌药，应用利福平及异烟肼的两期疗法，即开始强化阶段，随后继续巩固阶段，疗效很高，用药期少于12个月也是如此，展现出短期疗法的新局面。美国胸科学会1979年提出了9个月为1疗程的二联用药方案，第1个月每天用药：异烟肼300mg，利福平600mg，以后8个月每周2次，每次用量，异烟肼900mg，利福平6

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11 病程和预后展开

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