视网膜母细胞瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

    视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)是一种来源于视网膜发育过程中的未成熟细胞的恶性肿瘤。它是任何种族中婴幼儿最常见的眼内原发恶性肿瘤。这种肿瘤有较强的通过视神经向大脑侵犯和广泛转移的能力。未得到有效治疗者通常在发病后的2～4年死于本病。
    视网膜母细胞瘤的发生率国内外报道差别较大，其总体发病率大约是1：15000，从年龄发生率来看刚出生的前几个月发病率最高，以后随着年龄增长发生率逐渐下降，到6岁时发病率已很低。尽管大多数患儿发病早，但除非个别家族性病例，视网膜母细胞瘤很少先天发病，甚至在出生后3个月内就被诊断出来。本病被发现的平均年龄，双眼患儿约为12个月，而单眼患儿大约在24个月。
    视网膜母细胞瘤男女发病率相等且无种族之分。视网膜母细胞瘤约6%~70%单眼发病，30%～40%双眼受累。单眼病例肿瘤多数是单个的，而双眼病例肿瘤一般是多发。视网膜母细胞瘤约40%属于遗传型，是常染色体显性遗传，60%为非遗传型。遗传学研究发现视网膜母细胞瘤的发生可能由于两个正常RB等位基因的丢失或失活，这一基因是位于13号染色体长臂14区(q14)的一小段DNA序列。两个正常RB等位基因丢失或失活的时间决定了该病是否有遗传倾向。
诊断思路
    病史要点
    发生在婴幼儿的单眼或双眼有白瞳症。多由家长发现患儿瞳孔区发白或呈黄白色，甚至已发生失用性外斜视、眼球肿块而就诊。

概述
    视网膜母细胞瘤是由视网膜发育过程中不成熟的视网膜母细胞导致的视网膜原发恶性肿瘤。好发于6岁以下的婴幼儿，通过视神经向颅内转移，或侵犯脉络膜、巩膜向眼眶转移。在视网膜母细胞瘤患者中，单眼发病约6O %～ 70 %，双眼发病约30% ～4O% 。不治疗者可在2～4年内死亡。
    视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。发病率约为1：18000至1：21000，90%患儿在3岁前发病，约30%患儿双眼受累。成年人发病罕见。无种族、地域及性别差异。RB有较高的自发退化率，达1．8%～3．2%，高于其他肿瘤的1000倍。
    视网膜母细胞瘤(retino blastoma，RB)是儿童最常见的恶性肿瘤，可有家族史，但多数仍为散发病例。视网膜发育过程中，由于Rb抑癌基因突变，肿瘤起源于发育中的视网膜细胞，单眼或双眼发病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.Rb基因突变 Rb基因是人类发现的第1个肿瘤抑制基因，Rb基因的发现被公认为人类肿瘤学研究、细胞周期研究的一个重要里程碑。Rb基因定位于13q14，全长约180kb，共27个外显子，转录成1条长4.7kb的mRNA，编码具有928个氨基酸残基的Rb蛋白。大约80%的视网膜母细胞瘤可发现Rb基因突变，主要有4种类型：无功能(null)突变、阅读框架内(in frame)突变、启动子突变(点突变和甲基化)和LOH。阅读框架内突变的Rb基因仍有部分正常功能。早期Rb基因突变的检测主要靠Southern杂交，目前主要用定量PCR及直接DNA测序。通过对比患者肿瘤及外周血白细胞的Rb基因突变状态可以较准确的预测该视网膜母细胞瘤是否会遗传。Rb基因突变也被发现广泛地存在于其他多种恶性肿瘤中。

2.Rb蛋白及Rb通路 Rb蛋白目前被认为是人体所有组织细胞生长、发育、癌变的主要调控者，它抑制细胞生长、癌变，促进发育及分化。Rb蛋白定位在细胞核，分子量约为110kDa。人体所有组织均可表达Rb蛋白，但在不同的发育阶段表达特征也不同。大多数视网膜母细胞瘤以及多种其他恶性肿瘤中Rb蛋白表达缺失或降低。Rb蛋白有多个结构域，最重要的是A/B结合袋(pocket)。通过A/B结合袋Rb蛋白可和多种蛋白质结合，如病毒癌基因蛋白(SV40大T抗原、腺病毒E1A蛋白、乳头状病毒E7蛋白)、E2F蛋白。Rb蛋白因和E7蛋白结合而失活可能是乳头状病毒致癌(如人类宫颈癌)的发病机制。Rb蛋白通过和E2F蛋白结合来抑制多种和细胞周期进程有关的基因的转录活性，从而抑制细胞周期的进程。

人体细胞尚有2个结构及功能与Rb蛋白相似的蛋白P107和P130，它们共同组成了Rb蛋白家族。Rb蛋白的蛋白结合功能受其磷酸化状态的影响，只有非磷酸化或低磷酸化的Rb蛋白才能和其他蛋白质结合。其磷酸化状态由细胞周期素和细胞周期相关的蛋白激酶(cyclin dependent kinase，CDK)决定；CDK的活性又由蛋白激酶抑酶(cyclin dependent kinase inhibitor，CKI)控制，主要的CKI有P16、P19、P21、P27、P57等；CKI的活性又由各种细胞内或细胞外的信号控制(如创伤、缺血等)。这样由细胞信号、CKI、CDK和细胞周期素、Rb蛋白家族、E2F蛋白、细胞周期相关基因共同组成了一个将细胞信号逐级传递给细胞周期相关基因的调节通路，即Rb通路。目前已证实人类所有肿瘤均存在Rb通路的异常。

3. 视网膜母细胞瘤发生的多阶段性

(1)启动阶段：Rb基因经2次突变而失活，启动整个恶变过程，首先形成良性的视网膜细胞瘤。若无进一步的突变，肿瘤细胞可因进一步的分化而停止分裂，肿瘤静止。第1突变10%是由父母遗传而来，而大部分却是在胚胎发育过程的不同阶段新形成的。这个时期的多种因素均可导致Rb基因的突变，如欧洲报告体外受精(IVF)的婴儿中视网膜母细胞瘤发病率显著提高，可能与IVF中大量使用的促排卵剂对Rb基因的诱变作用有关。

(2)恶变阶段：经过第3次突变(M3)良性的视网膜细胞瘤恶变成视网膜母细胞瘤。M3很可能与视网膜母细胞瘤中存在的染色体异常如i(6p)有关，可以阻止细胞凋亡和细胞分化的发生。另外具有Rb基因突变的个体发生视网膜母细胞瘤的几率比其他肿瘤高2000倍，而Rb基因突变广泛存在于其他肿瘤。视网膜对Rb基因突变如此敏感，很可能也与M3有关。

(3)进展阶段：视网膜母细胞瘤积累更多突变如1q ^＋、16q ^－等，病变进一步恶化。

【病因】

病因：遗传学类型及Rb基因的定位：90%的视网膜母细胞瘤(包括单眼和双眼病例)表现为散发发病，10%的病例为家族性发病。视网膜母细胞瘤可分为遗传型和非遗传型2大类，其发生有3种情况：
    ①约40%的病例属于遗传型，是由患病或基因携带者父母遗传所致，或正常父母生殖细胞突变所致，为常染色体显性遗传。这类患者发病早，约85%为双眼发病，有多个病灶，易发生第2 恶性肿瘤。约15%为单眼发病，其原因可能是视网膜母细胞瘤基因外显不全。一般公认本病外显率为90%左右。临床上将双眼视网膜母细胞瘤、有家族史的单眼视网膜母细胞瘤或多病灶的单眼视网膜母细胞瘤归入遗传型。
    ②约60%的病例属于非遗传型，其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致，不遗传，发病较迟，多为单眼发病，单个病灶，不易发生第2 恶性肿瘤。
    ③少数遗传型病例(约5%)有体细胞染色体畸变。主要表现为周围血淋巴细胞中存在13号染色体长臂中间缺失。不同的病例缺失节段长短不同，但均累及13号染色体长臂1区4带(13q14)，经高分辨染色体显带确定最小的缺失节段为13q14.2。这类患者除视网膜母细胞瘤外，依其染色体缺失节段大小不同，常伴有轻重不等的全身异常。主要表现为智力低下和发育迟滞，还可出现小头畸形、多指畸形及先天性心脏病。

病因与发病机制
约40%病例属遗传型，由患病父母或父母为突变基因携带者遗传，或由正常父母的生殖细胞突变引起，为常染色体显性遗传。遗传型发病早，多为双侧，肿瘤。60%为非遗传型，为视网膜母细胞突变所致。该型发病较晚，多为单眼，视网膜上只有单个病灶。已研究证实基困突变的位点和类型，RB基因位于13号染色体长臂1区4带，含27个外显子，26个内含子，RB基因具有抗癌性(抑癌基因)，是首先分离出的人类抗癌基因。RB基因的缺失或失活是RB发生的重要机制。一对RB等位基因同时缺失或变异、失活即导致RB产生。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.尿液检查尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加。阳性者有助诊断。但阴性者亦不能排除Rb。
2.在血-房水屏障完整时，房水中乳酸脱氢酶(LDH)浓度高于血清值。当两者之比值大于1.5时，提示Rb存在的可能。
3.房水酶的测定房水及血浆的乳酸脱氢酶(LDH)增高，房水与血浆的磷酸异构酶(PGI)亦增高，但是在Coats病晚期，房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。
4.房水或视网膜母细胞瘤分为未分化型和分化型：
    ①未分化型：瘤细胞排列不规则；细胞形态差异很大，可为圆形、椭圆形、多角形或不规则形；胞质少，核大而深染，分裂像多见，恶性程度较高。由于视网膜母细胞瘤所特有。二是Homer-Wright菊花：细胞围绕1团神经纤维成放射状排列，该型菊花尚可见于神经母细胞瘤和神经管母细胞瘤。三是小花(fleurettes)：类似光感受器的成分呈花瓣样突起伸向中央腔内，见于分化更好的病例，恶性程度更低。
(2)超微结构：未分化的视网膜母细胞瘤瘤细胞排列紧密，无间质组织，偶尔可见中间连接方式。细胞形态差异大，核大，具有多形性，有多核及多核仁现象，细胞质少并富有游离核糖体。有光感受器分化成分的瘤细胞呈环形排列，中央为含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙，相邻的细胞以中间连接方式相连。瘤细胞为柱状，核较小，位于远离中央腔的一端，每个细胞只有1个核，核内1个核仁。细胞质较多，主要细胞器为线粒体、微管、粗面内质网及高尔基体。一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内，其横切面为9＋0型，有的纤毛顶端有球形膨大结构，其内有少量平行排列的膜结构。以上结构与正常视网膜光感受器细胞有相似的特点，因此可以认为视网膜母细胞瘤是起源于视网膜胚胎细胞。
(3)免疫组化：关于视网膜母细胞瘤起源于神经元还是神经胶质细胞，是一个长期的争论问题，至今未有定论。免疫组织化学染色显示多数视网膜母细胞瘤小鼠模型中，视网膜母细胞瘤可能起源于一个能分化成神经元和神经胶质细胞的更原始的视网膜细胞-视网膜母细胞。
    视网膜母细胞瘤出现的最常见的症状就是“白瞳症”，单眼或双眼均可出现。其次常见的症状是斜视，可能是内斜，也可能是外斜，因此每一个出现斜视的患儿均应排除视网膜母细胞瘤的可能。其他较少的症状还有红眼、泪溢、突眼等。
    通过双目间接检眼镜可以确定瘤体的范围、是否发生视网膜脱离和范围，以及是否发生视网膜下种植和范围等情况。早期非复杂病例，视网膜血管跨行，或有血管进入视网膜血管。沿着锯齿缘生长的小玻璃体扩散的微小肿瘤细胞也可通过这一检查发现。对于小婴儿和较合作的大儿童，双目间接检眼镜配合巩膜压迫检查可以在诊室中进行；而对于不合作的儿童，这一检查通常需要麻醉后在手术室完成。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离掩盖肿瘤或因出血、炎症反应造成玻璃体混浊时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病。其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤。临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。

1.转移性眼内炎及葡萄膜炎小儿高热急性传染病后，病原体(细菌、病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿，则呈黄白色瞳孔。此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎、周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳。病史、超声波、X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。

2. Coats病多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波。

3. 早产儿视网膜病变( 晶状体后纤维增生， Terry综合征) 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖。常在生后2ｖ6周双眼发病。早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成。此后全部血管扩张，视网膜水肿、混浊、隆起、出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长。晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突。病史和超声波检查可供鉴别。

4.原始玻璃体增生症本病为眼部先天异常。原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致。表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管。一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病。多伴有小眼球、浅前房、瞳孔异常等。超声波检查可帮助鉴别。

5. 视网膜发育不全、先天性视网膜皱襞、先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔。眼底检查可以鉴别。

6.幼线虫肉芽肿犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿。患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。

    根据病史、体征、辅助检查，一般可明确诊断，CT和视网膜血管异常扩张、视网膜内和下有大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶，可伴发视网膜血管晶状体后，呈白瞳症表现。
    1．视网膜脱离后，见“V”形视网膜光带下细弱点状回声活动度大，呈“流沙样”。彩超显示视网膜上有与视网膜中央动静脉相延续的血流，视网膜下无血流信号。CT显示眼环呈高密度影，晚期全眼球密度增高，萎缩眼球变小，有钙化。
    2．转移性眼内炎(metastatic endophthalmitis)
    患儿通常于高热后发病。患眼前房、视网膜增生性病变，严重者发生视网膜中央动静脉相连续的血管。

8 预防展开

预防：目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施。但加强对经治疗的患者及有高发风险的家庭定期随访观察是一个积极的预防措施。现在可采取的另一个积极措施是开展遗传咨询及产前诊断来减少患儿的出生。

1.随访对每一例视网膜母细胞瘤患者，在经治疗后，应根据其临床、病理所见及Rb基因突变特点(遗传型或非遗传型)制定出一份随访观察计划。对高危家庭出生的每一个婴儿亦应定期作全身麻醉下眼底检查。如果有条件，可以考虑＜1岁，每3个月1次；＜2岁，每4个月1次；3ｖ5岁，每6个月1次；6ｖ7岁每4年1次共15次。

2. 遗传咨询如何预测患者后代或其双亲再育子女罹患的风险，是减少视网膜母细胞瘤患儿出生及指导随访的一个重要问题。遗传咨询是达到这个目的的重要措施。目前可以在两个水平上开展视网膜母细胞瘤的遗传咨询。

(1)以家系为基础的遗传咨询：按视网膜母细胞瘤80%ｖ90%的外显率计算，有关本病的发病风险的遗传咨询可参考表1。

(2)通过对Rb基因突变的检测来进行遗传咨询：DNA样本可取自外周血白细胞和视网膜母细胞瘤瘤组织。多种基因突变检测技术如Southern杂交、SSCP、DGGE等，基因剂量检测技术如定量PCR，直接DNA测序均可应用。由于费用、时间的限制临床上不可能对Rb基因全长180kb的序列进行全部检测，一般集中在27个外显子和外显子附近10ｖ20bp的内含子序列上(共约4kb)。Rb基因突变类型可是整个基因的缺失，也可小至点突变。一般可在瘤组织中发现两个突变(可相同也可不同)，如果在外周血白细胞中也存在其中的一个突变则可判断为遗传型视网膜母细胞瘤，如果在外周血白细胞中不存在突变则可判断为非遗传型视网膜母细胞瘤。对遗传型视网膜母细胞瘤患者的亲戚可采血检查是否有相同的Rb基因突变，若有此突变则其本人及子女有90%患病的风险，若无则风险较低。在用DNA检查进行遗传咨询时要注意嵌合(mosaic)和低外显率(low penetrance)现象。

3. 产前诊断 Rb基因突变检测已成功应用于临床产前诊断。对于遗传型视网膜母细胞瘤家族的胎儿可于妊娠28ｖ30周取羊水细胞作Rb基因突变检测，若存在该家族的Rb基因突变，最好终止妊娠；若胎儿父母不愿终止妊娠，可于妊娠33ｖ35周行经阴道的B超检查，每周1ｖ2次，观察胎儿眼内是否形成肿瘤，若肿瘤已形成可在妊娠35周引产，立即对肿瘤进行激光治疗。有报告经上述妊娠35周引产及激光治疗的视网膜母细胞瘤，最终不仅保留了眼球，也保留了良好的视力。

9 治疗方案及原则展开

治疗：视网膜母细胞瘤作为一发生在儿童的遗传性眼内恶性肿瘤，影响患儿生命、视力、面部外形及心理发育。诊断上涉及眼科、儿科、产科，治疗上涉及眼科、肿瘤科(放疗、化疗)、儿科、麻醉科等。因此在对视网膜母细胞瘤的处理上，一定要强调多学科、多中心的合作。视网膜母细胞瘤的治疗目标首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分视力。治疗原则应根据眼部及全身受肿瘤侵犯的情况而定。方法的选择应根据肿瘤的大小和范围，单侧或双侧以及患者的全身情况而定。

常用的治疗方法有手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗、局部治疗(光凝治疗、冷冻治疗、加热治疗、浅层巩膜贴敷放射治疗)及化学治疗等。近10年来国际上对视网膜母细胞瘤治疗的概念逐渐发生了重大改变，主要表现在化学治疗结合多次积极的局部治疗(serial aggressive local therapy，SALT)逐步上升为一线治疗，而外部放射治疗则降为二线治疗，眼球摘除为三线治疗。这一变化被认为是开创了视网膜母细胞瘤治疗的新纪元。一般对于全身情况较好，病变局限的眼内期视网膜母细胞瘤(RE1ｖ4级)，无论单眼性或双眼性，可选择局部治疗或化学治疗结合局部治疗；对于病变较大的眼内期视网膜母细胞瘤(RE4ｖ5级)，或肿瘤已扩散至眼外者，可选择手术治疗，必要时可联合外部放射治疗和化学疗法。对遗传型视网膜母细胞瘤应避免外部放射治疗。

1. 化学治疗单纯的化学治疗本身并不能完全治愈视网膜母细胞瘤，但常常可使肿瘤体积显著缩小(被称为化学减容术，chemoreduction)、继发性的视网膜脱离复贴、转移减少，从而使局部治疗得以实施。对于遗传型视网膜母细胞瘤，化学治疗还可预防新的肿瘤灶及第2恶性肿瘤(特别是颅内的三侧性视网膜母细胞瘤)的出现。目前已常与局部治疗合并应用，以治疗眼内期视网膜母细胞瘤。常用的药物有长春新碱、依托泊苷、卡铂、环磷酰胺、环孢素A等。常用的方案是VEC方案，即长春新碱、依托泊苷、卡铂联合应用6个疗程，每个疗程2天，疗程间隔3周。由于视网膜母细胞瘤极易出现耐药性，有时可短期加用大剂量的环胞霉素A来加以逆转。在每个疗程开始前1ｖ3天进行全身麻醉下的眼底检查(examination under anesthesia，EUA)，记录病情变化，同时可行视网膜的冷冻治疗以增加化学药物在眼内的积聚。一般2ｖ3疗程后肿瘤即明显缩小，这时在EUA的同时开始局部治疗(如光凝治疗、冷冻治疗)。6个疗程完成后，每3ｖ6周应进行1次EUA以记录病情变化或局部治疗效果。病情稳定后逐步延长EUA的间隔。这一治疗方案可使约80%的RE1ｖ3级，30%的RE4ｖ5级的视网膜母细胞瘤患者免于外部放射治疗和眼球摘除，但对于播散于玻璃体腔和视网膜下间隙的肿瘤细胞效果较差。

对于眼外期和全身转移期的视网膜母细胞瘤，化学治疗常和手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗联合应用。对有脉络膜、巩膜、筛板转移的病例，化学治疗可防止肿瘤进一步向全身转移。对于全身转移期的视网膜母细胞瘤，可进行联合自体干细胞移植(autologous stem cell rescue，ASCR)的大剂量的化学治疗：首先进行常规剂量的化学治疗，以减少骨髓和血液中可能存在的肿瘤细胞；然后从骨髓或血液中收集造血干细胞冻存；再进行大剂量的化学治疗，最后将冻存的自体干细胞回输以恢复被抑制的造血系统。视网膜母细胞瘤的化学治疗常产生全身性副作用，临床应用时应有儿科和肿瘤科医生配合进行。

2.局部治疗局部治疗在视网膜母细胞瘤的治疗中显得越来越重要。其效果与肿瘤的厚度密切相关。一般认为＜2mm为小肿瘤，只需单纯的局部治疗；2ｖ4mm为中等大肿瘤，可单纯用局部治疗，但联合化学治疗更安全；＞4mm为大肿瘤，局部治疗必须联合化学治疗。常用的局部治疗有以下4种方法：

(1)光凝治疗：光凝治疗系将强光源发出的光经光学系统聚焦在视网膜肿瘤区，借光热(大约75?)凝结作用截断进入肿瘤的血管，或直接凝结肿瘤组织表面，以促使肿瘤细胞坏死萎缩。主要适用于未侵及视盘、黄斑中心凹、脉络膜及玻璃体的局限性小肿瘤。常用的是532nm间接激光、1064nm连续波长Nd：YAG间接激光、810nm间接激光、810nm二极管经巩膜直接激光。其方法是在肿瘤周围光灼2圈，能量要达到使附近视网膜变白和供应肿瘤的血管闭锁，但不能破坏Bruch膜，以免肿瘤细胞扩散至脉络膜及日后产生脉络膜新生血管。可同时光凝肿瘤表面，但应用大光斑以免肿瘤细胞扩散到玻璃体腔。较大的肿瘤可进行多次光凝，治疗数周后肿瘤可消退成扁平瘢痕。

(2) 冷冻治疗：在化学治疗开始前24h进行冷冻治疗可以显著提高玻璃体内化疗药物的浓度。冷冻治疗适用于较小的肿瘤，特别是放射和光凝治疗较困难的赤道部以前的周边部肿瘤。冷冻的温度宜在－110ｖ－90?，每个冷冻点每次持续冷冻1min，解冻1min，如此循环重复3次。肿瘤包括在冷冻形成的冰球内，解冻时锐利的冰晶可破坏肿瘤结构。有效的治疗一般在2ｖ3周后肿瘤消退，脉络膜萎缩，形成扁平的有色素包围的瘢痕组织。应注意冷冻治疗易并发裂孔性视网膜脱离。

(3)加热治疗：通过激光将肿瘤局部温度提高到45?左右，可增加卡铂(carboplatin)对视网膜母细胞瘤的杀伤作用。常用与手术显微镜或间接检眼镜相连的二极管红外线激光，光斑直径0.4ｖ2.0mm，能量150ｖ1500mW，持续10ｖ20min。约80%的眼内期视网膜母细胞瘤可获控制。

(4)浅层巩膜贴敷放射疗法：适用于直径＞10mm 肿瘤经其他局部治疗失败的病例。目前主要使用 ⁶⁰C _O、 ¹²⁵I贴敷板，将其缝在与肿瘤相应的巩膜面，放置7天，当释放出3.0ｖ4.0Gy后再手术取除。

3.外放射治疗视网膜母细胞瘤(尤其是未分化型)对放射治疗敏感，因此放射治疗是该病的有效疗法。但外部放射治疗可显著增加第2恶性肿瘤的发生率，并常引起患者颜面部畸形、干眼症、辐射性白内障、放射性视网膜病变等，目前仅用于有广泛的玻璃体或视网膜下播散者(RE5期)、或其他治疗失败者。常用的是 ⁶⁰C _O治疗机和电子加速器，通过眼前部或颞侧部照射，总剂量为35ｖ40Gy。

4.手术治疗

(1) 眼球摘除术：肿瘤充满眼球，有向视神经、脉络膜转移的危险且无保留有用视力希望(RE4ｖ5期)，或合并新生血管性青光眼者以眼球摘除为首选治疗。手术操作应十分轻柔，以防肿瘤细胞进入血循环，切除视神经应尽量长一些，不少于10mm。眼球摘除后可植入活动性义眼。

(2)眼眶内容摘除术：若肿瘤扩散到巩膜或视神经，可行眼眶内容摘除术，术后应联合放射治疗和化学治疗。

    1．小的视网膜脱离时，除行化疗。
    近10余年对RB的治疗有了很大发展，有了许多保留眼球的治疗方法。根据视网膜内位于后极部的较小视网膜病变和毁容。

    ⑤ 化学疗法：可用在肿瘤，采用化学减容法使肿瘤体积缩小，再进行局部治疗，可免于眼球摘除。
    (2)去除眼球治疗：

    ① 肿瘤或化疗失败，切断视神经应尽量长些。

    ② 眼眶内容物摘除术：适于瘤组织已穿破眼球向眶内生长、视神经管扩大等。术后联合放射治疗，但大多预后不良。
    1．光凝治疗、瞳孔温热疗法(TTT)、肿瘤基底直径<4．5mm，厚度<2．5mm且位于赤道至后极部者。
    2．肿瘤基底直径<3．5mm，厚度<2mm，且位于周边部者。
    3．巩膜板放疗适用于肿瘤基底直径<16mm，厚度<8mm，或残留或复发性的肿瘤。
    4．眼球摘除适用于单侧球内肿瘤，肿瘤占据大部分眼球，无有用视力，无球外扩散。
    5．外肿瘤较大或为多发，家属不愿摘眼球及晚期病例，肿瘤已侵犯眼眶或眼外。
    6．化学药物治疗作为眼球摘除术、眶内容摘除、放疗、冷冻、光凝和透热治疗的辅助疗法。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：

1.生命预后近200年来，视网膜母细胞瘤的生命预后已有很大改善。1个世纪前病死率为100%，由于诊断和治疗技术的改进，目前在欧美及其他工业国家，本病病死率已下降到5%以下。生命预后与许多因素有关，如肿瘤的大小和部位，诊断和治疗的迟早，治疗措施是否合理等。预后亦与组织学改变有关，一般来说，分化程度好的较分化程度低的预后好；肿瘤限于视网膜者较侵犯脉络膜、视神经或已有眼外扩散者好。死因分析，50%的患者死于肿瘤的眼外转移，50%是由于发生了第2 恶性肿瘤。

2.视力预后单眼患者未受累眼的视力预后是良好的。在患眼摘除或治疗后，另眼应定期检查，多数患儿成年后，健眼视力良好。双眼患者视力预后取决于病变范围及治疗效果。若肿瘤小未侵及视盘或黄斑中心凹附近，治疗后可期望得到较好的视力，若肿瘤侵及视盘附近或黄斑中心凹，即使成功地根治了肿瘤，视力预后亦不佳。

分生命预后和视力预后。生命预后经过近200年的诊疗技术发展已有明显的改进，目前在西方发达国家死亡率已降到5%以下。很多因素影响生命预后，如肿瘤是否侵犯视神经、巩膜和肿瘤的大小、部位、数目；诊断是否及时，治疗是否得当等。另外，肿瘤的组织病理类型与预后有关，一般来说分化程度高的肿瘤较分化程度低的肿瘤预后好。视力预后取决于是否双眼发病和肿瘤的位置。单眼发病一眼摘除眼球后对侧眼一般视力预后良好。侵犯视盘、黄斑的肿瘤视力预后较差。而远离后极部的小肿瘤经综合治疗后可以保留较好的视力。

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

19 相关症状展开

20 分型展开

相关关键词