妇产科静脉血栓病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：深部静脉血栓形成是妇产科患者的严重并发症，若发生肺栓塞则危及患者的生命。静脉血栓病( 静脉血栓栓塞病，venous thromboembolic disease)包括两个类型：
① 血栓性静脉炎(thrombopHlebitis)，是静脉壁内膜由于各种原因所致的炎性反应酿成血栓形成，血栓与管壁黏着较紧不易脱落。
② 静脉血栓形成(venous thrombosis)，一般认为主要是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁黏着较轻，容易脱落引起肺栓塞。血栓形成后，大多刺激静脉炎症反应，使血栓与管壁的黏着更为紧密。也有学者认为这两种病变可能是一种疾病的不同阶段，有时很难分辨，故统称为静脉血栓病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：正常情况下，下肢静脉血液向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力量、静脉周围肌肉所产生泵的作用、呼吸运动时胸腔内负压吸力，此外静脉管壁上有很多的静脉瓣，可防止血液逆流，这样便使得血液不断地流向心脏。下肢浅、深静脉系统都有静脉瓣，瓣膜基底附着于静脉壁，有瓣膜袋存在，此处血流缓慢形成漩涡，是常引起血栓形成的部位，尤其是小腿深部静脉。最初是血小板在此处沉积，随后有成层的血小板、纤维蛋白及白细胞形成一个机化的白血栓。白血栓与静脉壁附着较牢，顺静脉血流方向繁衍扩展，由于扩展与对侧壁黏着，堵塞静脉管腔后，就会导致向与之相反的方向逆行繁衍。深静脉血栓形成大都起源于小腿腓肠肌静脉，发病率占46%ｖ98%；起源于髂、股静脉和盆腔静脉者占60%，也有认为可有多发性起源，可起源于不同部位。临床见到的病人，多数累及整个肢体，以小腿腓肠肌静脉丛和大腿根部髂、股静脉为好发部位。血栓形成后的转归将根据血液流动的快慢，凝血系统的变化，抗凝因子的强弱等各种复杂因素的消长，血栓或停止进展，吸收消散或继续繁衍扩展。60%病人血栓繁衍扩展不干扰血流，但血栓形成的早期，仅在起源处与血管壁附着，容易脱落，发生肺栓塞的严重后果。严重的肺栓塞可以没有任何预兆而作为第一个症状表现于临床。深静脉血栓吸收后，若静脉瓣膜遭受损伤，可以影响其功能，而导致下肢静脉血栓综合征：静脉高压、静脉血通过交通支向浅静脉逆流，浅静脉曲张，皮下淤血，形成溃疡，不易愈合。

1.妇科术后静脉血栓病术中、术后由于血流及血液成分等变化可导致患者易于形成血栓，对有血凝高危因素的患者更为不利。患者麻醉后下肢肌肉松弛，血流速度变缓慢。阴道手术时患者取膀胱截石位，两腿摆放的位置不适，腿架未支好，腘窝处未放软垫，尤其手术时间较长者，下肢静脉受压，回流不畅，静脉壁易受损伤。大型手术时间长，输血过多或失血过多，血容量不足，脱水等均可造成血黏度增高，促进血栓形成。手术过程或术后期间患者血小板数量增高，凝血时间缩短，50%患者术后1ｖ10天内血小板数量逐渐升高，平均体积增大，黏附性和聚集性增高，释放反应增强，这种改变在术后发生静脉血栓形成的患者尤为明显。手术引起的大量组织破坏，释放凝血激活酶，可激活外源性凝血途径。大型手术后患者抗凝血酶、蛋白C和纤溶酶原的水平降低。腹膜后淋巴结清扫，使髂血管壁以及周围组织受损伤易促成髂静脉血栓形成。加之术后长期卧床、腹胀、肠麻痹使髂静脉及下腔静脉回流受阻，患者处于血流缓慢，高凝状态。若基础条件差，如年龄大、肥胖、有放疗史及静脉栓塞史者发生深静脉血栓形成的可能性增加。妇科肿瘤患者属相对高危，一般恶性肿瘤患者可被视为存在高凝状态，可以发生慢性播散性血管内凝血及静脉血栓形成，在同一患者可有两种情况同时存在。体外实验显示瘤组织及培养的癌细胞可释放凝血激活酶样物质；肿瘤坏死本身也可释放细胞内凝血激活酶；肿瘤患者血小板数量增多，黏附性、聚集性增强；卵巢癌、子宫内膜癌及宫颈癌患者血管纤溶酶原激活物释放明显降低，再加以其他因素，如血流缓慢、感染、营养不良、手术创伤、放疗、化疗的影响，肿瘤患者的凝血与抗凝的脆弱平衡易被破坏而导致静脉血栓形成。晚期卵巢癌和外阴癌术后深静脉血栓形成可达45%。在一组3906例早期宫颈癌根治性子宫切除术患者中，发现术后肺栓塞是死亡的主要原因。肺栓塞也是子宫疾病行腹部子宫切除术后的主要死亡原因，发生率为2?ｖ3?。韩璐等(1999)报道1988ｖ1998年，10年间5例妇科术后急性肺栓塞，其发生率为3.5?，其中4例阴道手术(3例子宫脱垂，1例阴道前后壁膨出)于术后1ｖ7天内发生肺栓塞，抢救无效，均死亡。另1例子宫肌瘤行腹式子宫切除术，存活。林宝杏等(2001)报道1990年1月ｖ1999年12月，10年间行子宫切除术2372例，术后并发深部静脉血栓病15例，发生率为0.6%。金力等(1999)报道1982ｖ1997年，15年间妇科肿瘤术后并发深部静脉血栓病的患者11例，恶性肿瘤8例( 子宫内膜癌4例，卵巢癌3例，侵袭性葡萄胎1例)，良性肿瘤3例。故认为中耉年、肥胖、原发盆腔恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌术后易并发深静脉血栓，是深静脉血栓病的高危因素。

    2.妊娠期、产褥期静脉血栓病妊娠静脉血栓病可发生于妊娠期或产褥期，而以产褥期更为多见。妊娠期由于母体为了适应分娩时胎盘剥离，防止产后出血，血液中凝血系统与抗凝系统均发生相应的生理性改变。除凝血因子
    Ⅲ和
    Ⅳ降低外，凝血因子?、?、?、?、
    Ⅰ、X均有增加，特别在妊娠后3个月更为明显，血浆纤维蛋白原较非孕妇女增加50%，妊娠末期可达4ｖ5g/L。作为主要抗凝系统的纤溶系统受到抑制纤溶酶原抑制物增加，纤溶活性降低，优蛋白溶解时间延长。抗凝蛋白S(PS)水平及活性妊娠期均有下降，可降至正常水平的40%ｖ60%，在整个妊娠及产褥期均保持在一个低水平。这些生理性改变使妊娠期妇女血液处于高凝状态。此外妊娠期血容量增加，静脉扩张，增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使血液回流不畅，下肢静脉压增高，出现下肢水肿，静脉曲张加重，多普勒检查显示妊娠期及产褥期双侧下肢深部静脉血流速度减慢，说明存在深部静脉血流淤滞。若妊娠合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎盘早剥、静脉曲张等引起血管痉挛、管腔狭窄、管壁损伤及缺血、缺氧使内皮细胞释放组织因子促进凝血。手术产特别是剖宫产，并发血栓性静脉炎可达阴道分娩的3ｖ19倍。产褥期由于长期卧床或感染，可进一步增加血栓形成的潜在危险。产褥期子宫内膜炎增加卵巢静脉、盆腔静脉发生感染性血栓静脉炎的风险。

国外文献报道孕期静脉血栓病发生率与非孕期相同，而产褥期发生率较非孕期高3ｖ10倍。妊娠期深静脉血栓形成发生率为0.13?ｖ0.5?，产褥期为0.61?ｖ1.5?；肺栓塞妊娠期发生率为0.01?，产褥期为0.5?。国内北京妇产医院23年(20世纪60ｖ80年代)共收治血栓性静脉炎38例均发生于产褥期，其中下肢浅静脉炎30例，深静脉炎6例，肺栓塞、盆腔静脉栓塞各l例，发生率为0.25?。马水清(1999)报道北京协和医院1984ｖ1997年，收治妊娠期(4例)及产褥期(8例)深部静脉血栓病人共12例，其发生率为0.72?。董玉英(2000)报道上海第一人民医院(1989ｖ1996)产科静脉血栓病12例(1例为妊娠期，11例为产褥期)，其发生率为1.1?。

近年研究发现抗凝血酶(AT)缺陷、蛋白C(PC)缺陷、蛋白S(PS)缺陷及因子V Leiden突变等是遗传性血栓形成<
【病因】

病因：早在19世纪中期，Virchow提出的血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素，至今这个理论仍受到普遍的公认。

1.血流缓慢正常血液在血管内流动，其有形成分红细胞、白细胞及血小板均在血管的中轴流动，血浆流动于有形成分与血管壁之间。若血流速度缓慢，血液中有形成分可停滞于血管壁。这便给血栓形成造成机会。首先是白细胞，然后血小板在血流周边聚集，以致血小板在血管内膜上黏附，聚集成为血栓形成的核心，最后形成血栓。单纯血流缓慢一个因素，还不致使血栓形成。若有其他因素同时存在，如创伤、休克、充血性心力衰竭均可以促进血栓形成，年龄大、肥胖、恶性肿瘤亦被认为是不利因素。

2.静脉内膜损伤静脉内膜由于各种原因受到损伤，其下方的胶原或基底膜裸露，血液接触到受损伤的血管内膜后，便引起内源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集，促使血栓形成。常见的原因如静脉内输入有激惹性溶液，对内膜造成化学性损伤；反复穿刺静脉或静脉内留置输液导管等所造成的机械性损伤；静脉管腔内或管腔外炎症损伤内膜，以及缺氧、休克均可引起静脉内膜损伤。

3.血液高凝状态血液成分的改变，如凝血因子增多、激活或异常，使其处于高凝状态是形成静脉血栓的重要因素。个别凝血因子增多或少量凝血因子被激活还不致引起血栓形成，机体有其自身保护机制。正常情况下，凝血与抗凝维持在动态平衡，以保持血液处于流动状态。若同时存在其他不利条件如血流缓慢即易发生血栓形成。以上3个因素间相互消长，病人原有的基础状况、个人反应的差异以及其他因素的影响，构成了静脉血栓形成的复杂性。临床有些病人已出现静脉血栓形成，却找不到明显的病因，因而对此问题还需要深入研究。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.深部静脉血栓形成
(1)多普勒超声检查：是常用的无创伤性检查方法，以超声波检查血流速率。根据管腔内血栓导致血流改变的道理，将探头放在静脉血栓的近侧端，在血栓远侧端加压，若不能检测到静脉血液流速增强的信号即说明两者之间有阻塞。此为简便有效的方法，可反复检查腓肠肌静脉血栓的准确性差。
有学者报道采用彩色多普勒血流显像仪(co1or Doppler flow imaging，CDFI)检查下肢深部静脉血栓病取得满意的效果，可准确地观察到血栓的部位，实时动态地显示出各种血栓的形态、类型；管腔内阻塞情况，血流状态；管腔内径以及血管壁的病损改变，提供大量的信息为临床诊断，观察治疗效果及估计预后提供客观指标。此项检查安全、无创、无禁忌；图像直观、清晰，易于识别，是诊断下肢深静脉血栓病较为理想的方法。
(2)阻抗体积描计(impedance plethysmograpHy)：阻抗体积描计是无创、应用最广的首选诊断方法。此方法是根据静脉血容量的改变可以引起下肢电阻抗的改变。阻体法是肢体对静脉暂时性堵塞的体积反应。静脉血栓的诊断依赖于解除堵塞后静脉容积及空除率的改变。在大腿近端捆上袖带打气50totrr或充满到最大点即电信号达平台，然后将袖带迅速放气，正常肢体的血液可快速外流，容量减少。外流波的延长，提示静脉血栓形成。对检查小腿部的深静脉血栓效果很好，敏感性91%，其缺点是不能与栓塞后的后遗症相鉴别。
(3)静脉造影(venography)：静脉造影由足背静脉注入造影剂，直接观察下肢静脉系统是，确诊静脉血栓及其累及范围的最准确的方法。若于股静脉补加注射造影剂，可以观察髂股静脉系统。栓塞处表现为充盈缺损或不显影，有自由漂动或延伸到髂股静脉的血栓是潜在的危险征象。静脉外加压力或造影剂从并行的静脉清除可造成假阳性结果。同样的方法可以注射放射性核素，用γ闪烁计数器记录放射性核素的流动。延迟持续—热点―可以反映在血栓处有放射性核素储积。静脉造影可以产生并发症如疼痛、化学性静脉炎，也可产生过敏反应，不能做追踪观察。孕妇不宜采用。
(4)¹²⁵I标记纤维蛋白原扫描(¹²⁵I-fibrenogen scan-ning)：临床使用需要床旁可提式闪烁计数器。实验前24h先口服碘化钠100ｖ150mg，以阻断纤维蛋白原注入静脉，即与血栓结合。计算下肢明显集中的部位，测出放射活性超出心脏的百分比，增加20%或更多即表明有血栓。本实验可用于若干天后做肢体的追踪扫描。对术后不久的小腿腓肠肌静脉丛的血栓形成特别敏感。对股、髂、髂总静脉血栓形成检查效果不好。
(5)其他：采用测定下肢静脉压、温度记录法、实时二维超声显像、CT或MRI等均有助于诊断。
2.肺栓塞
(1)胸片大多数正常或仅有轻度异常，多在12ｖ36h出现。常见的表现：肺浸润或梗死影，因肺萎陷所致的膈肌升高，肺动脉横径增宽变粗，右心房室扩大等。
(2)心电图：一般正常或仅有窦性心动过速窦性心动过速。常见的改变有QRS电轴右偏。右胸前和?、?a、V、F导联T波倒置或ST段压低。比较有意义的ECG改变是S_l Q₂-T₃型，也可出现部分或完全性右束支传导阻滞及右室肥厚。
(3)其他：

    ①放射性核素肺扫描检查：已成为应用最广泛的筛查肺栓塞的方法，发现血管阻塞所致局部灌注缺损的敏感性高，但灌注异常还可见于其他疾病。因此多数病人还需作其他检查。

    ②CT和MRI技术：对筛查肺栓塞有较大价值，能提供有关肺血管结构及纵隔、肺门和肺实质的信息。

    ③肺动脉造影：若操作得当危险性很低。肺动脉造影不能诊断率或检查不完全率分别为3%和1%，对临床明显的肺栓塞敏感，还可发现7天以上的肺栓塞。以上各种现代的诊断方法可以根据病情与单位条件，适当选用。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.妇科术后静脉血栓病的预防术前详细询问病史，了解有无个人或家族静脉血栓病的病史以及其他诱发血栓形成的危险因素。纠正贫血、脱水，控制心脏病、糖尿病，口服避孕药服用者术前3ｖ4周停用。手术时注意患者下肢避免受压，特别是采取膀胱截石位手术的患者。手术操作需轻柔，减少组织损伤及对盆腔血管的刺激。术中、术后保持水电解质平衡，及时纠正脱水，术后鼓励病人勤考身，做足底伸屈运动，早期起床活动。术后患者如有腿部不适须仔细检查，警惕小腿深部静脉血栓的早期症状。静脉输液注意避免输入对静脉有刺激的药物，长期输液者注意静脉穿刺处的无菌处理。

根据手术大小、时间长短、病人的基本情况以及有无诱发血栓形成的不利因素，综合考虑，对有高危因素者术后给予预防性抗凝治疗有助于降低深部静脉血栓形成及肺栓塞的发生。根据34个单位6851例手术患者的对比研究显示，对照组深静脉血栓及肺栓塞的发生率为25.9%，采用肝素预防治疗组的发生率为8.6%。有报道采用肝素预防性治疗，静脉血栓的危险减少70%，致命性肺栓塞降低50%。采用普通肝素或低分子量肝素均可。以下用法可供参考：普通肝素5000U/12h或5000U/8h，皮下注射；低分子量肝素enoxaparin 20mg/d或40mg/d，皮下注射；低分子量肝素dalteparin 2500U/d或5000U/d，皮下注射。金力等(1999)报道对术前具有高危因素的妇科肿瘤患者，术后给予预防性抗凝治疗。术后第1天(术后20h)给予低分子量肝素速避凝100U/kg，1次/d，脐周皮下注射，10ｖ12天为1个疗程，仅1例出现伤口局部血肿，无其他不良反应，获得初步效果。

2.产科静脉血栓病的预防预防须从产前检查开始，加强孕期保健及管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓史。孕期积极防治妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病等。正确处理产程，严格掌握剖宫产指征，预防产褥感染。产后或术后鼓励早期活动，做足部伸屈运动。对有静脉血栓史，遗传性或获得性血栓形成倾向的孕妇，因其复发风险大，主张给予预防性抗凝治疗，从妊娠期持续到产后6周，特别是那些有附加危险因素的孕妇，如年龄＞35岁、肥胖、孕期长期卧床或不活动或剖宫产等，采用普通肝素或低分子量肝素。妊娠期接受肝素治疗者临产后应停用，以免增加出血危险，产后4ｖ8h再恢复肝素抗凝治疗。有家族史或个人静脉血栓史的孕妇静脉血栓的发生率高，但无症状的携带者其发生静脉血栓的危险性显著降低，如PC缺陷或PS缺陷，妊娠期可以不给而在发病多的产褥期给予预防性肝素治疗。但对无症状的AT缺陷携带者，则有所不同，因其妊娠并发血栓的风险高，主张在妊娠早期即给予预防性治疗。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.深部静脉血栓形成

(1)支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈活动，1ｖ2周后炎症消退可允许起床活动。

(2)抗生素预防感染。

(3)抗凝治疗：一旦确诊即给抗凝药物，其作用是通过解除血液的高凝状态，阻止血栓的繁衍扩展和再发，有利控制病变发展。

① 肝素：肝素是首选的抗凝剂，肝素对凝血过程的3个主要环节均有抑制作用。

    A.抑制活性凝血活酶形成即抑制凝血因子?、?、
    Ⅰ、
    Ⅱa和
    Ⅲ的活性。

B.灭活凝血酶：肝素促进抗凝血酶活性，形成无活性的凝血酶-抗凝血酶复合物，是肝素抗凝血的主要作用，此外肝素还可直接灭活凝血酶。

C.抑制纤维蛋白的形成：肝素干扰凝血酶对纤维蛋白原的水解，抑制纤维蛋白形成。肝素尚通过抑制凝血酶对因子
Ⅱ?的激活，阻碍可溶性纤维蛋白的多聚体变为不溶性纤维蛋白。

D. 肝素通过刺激血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原而促进纤溶活性，肝素还能降低血液黏稠度，改善血流。

肝素作用快，静脉注射10min后即能有效地发挥作用。3ｖ4h后在体内迅速被酶破坏，小部分由肾排出。一般剂量按1ｖ1.5mg/kg计算(1mg＝100U)，每4ｖ6小时1次。治疗用药以静脉给药好，可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注：滴速可以控制，总剂量可以相对减少，较安全。首次肝素给药剂量0.5ｖ1mg/kg，然后将24h所需剂量溶于5% 葡萄糖溶液或生理盐水1000ml内，以1ml/min速度滴注。间歇静脉注射：将0.5ｖ1mg/kg的肝素溶于5% 葡萄糖溶液或生理盐水40ml内，每4ｖ6小时注射1次。各人对肝素的反应不同，肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量，要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4ｖ12min，要求维持在15ｖ20min；20ｖ25min 肝素剂量减半；若＞25min暂停注射1次。4ｖ6h后复查，以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多，可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1ｖ1.5mg对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3ｖ5天。

低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2ｖ4倍，生物利用度为90%ｖ95%(普通肝素为30%)，低分子量肝素抗Xa作用较抗凝血酶强，与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少，其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量：速避凝60ｖ100U/kg，2次/d，脐周皮下注射；依诺肝素钠(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12小时，皮下注射；达肝素钠(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1次/d，每天总量不超过1.8万U，或100U/kg，皮下注射，2次/d，此剂量适于出血危险较高的患者。

②香豆素类衍化物：香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂，作用慢，一般需在服药后48ｖ72h才完全显效。作用消失也慢，并有药物累积作用，在停药后要经过4ｖ10天，作用才完全消失。优点是可以口服，一般肝素为即刻的短期效果，而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘，孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10ｖ15mg/d，3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5ｖ5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25ｖ30s，凝血酶原活性至少应为正常值的25%ｖ405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4ｖ20mg)或缓慢静注维生素K(10ｖ20mg)。

(4)溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3天内用药，其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性，可直接激活纤溶酶原，与链激酶比较具有显著优点，更适合临床应用。

尿激酶：初剂量：一般为每次8万U，溶于5% 葡萄糖液或低分子右旋糖酐250ｖ500ml，静脉滴注，2次/d；维持量：以每天测定纤维蛋白原为依据，若低于200mg/dl，暂停1次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常＞120min)，若＜70min也需暂停用1次。用药7ｖ10天。

(5)抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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