小儿横纹肌肉瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%，软组织肉瘤的50%。临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同，使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。在过去的几十年里，针对肿瘤的不同发生部位及其扩展的范围采用化疗、放疗与手术相结合的措施，患者的生存率有了显著地提高。最早对横纹肌肉瘤的描述是在1854年，Webner报道了1个21岁舌部横纹肌肉瘤的病人。1946年Stout详细报道了一组成人4肢及躯干恶性肿瘤的患者。1952年和1954年Pack分别报道了一些婴儿及儿童横纹肌肉瘤的病例。1958年Horn和Enterline将横纹肌肉瘤分成以下4种亚型：胚胎型、腺泡型、葡萄簇型和多形型。早期的根治性手术方法包括截肢、骨盆及眼眶肿瘤剜除术。根据肿瘤发生部位不同，生存率不等。1950年Stobbe报道对头颈部肿瘤加以放疗可提高疗效。1965年Edland介绍的大剂量放疗成为治疗不能完整切除的肿瘤的标准方法。化疗药的应用包括长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺(长春新碱方案)，效果各有差异。1961年Pinkel和Pinkren提倡术后预防性化疗及放疗，标志着综合治疗的开端，由此导致1972年横纹肌肉瘤治疗协作组织(Intergroup Rhabdomyosarcoma Study，IRS)成立。现在大部分关于横纹肌肉瘤的治疗措施都以此和国际儿科肿瘤协会(SIOP)的研究成果为基础。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：目前认为软组织肉瘤在一个肿瘤中可以存在不同的组织起源，提示肿瘤的异质性及不同分化途径。因此肉瘤被认为是起源于一群多潜能、未分化的原始细胞。软组织肉瘤广泛的形态范围，提示了起源于间叶组织肿瘤的复杂性，认识以上特点对于诊断和治疗均有裨益。

1.分期 IRS的横纹肌肉瘤分级主要是根据临床，尤其是术前和术中的情况，而肿瘤生物学特征并没能予以反映，因此称其为外科病理分期也不为过。但IRS的临床分级仍被广泛认可(表1)。

IRS中，20%的患者属于?级，21%属于?级，45%属于?级，14%属于?级。比较IRS?，?级的病人数量有增加，这是主要是因为手术完全切除率下降所致。有些肿瘤如位于盆腔部位其手术目的就不是完整切除。

?级患儿中42%发生于除膀胱-前列腺外的泌尿生殖系，31%发生于肢体。?级中39%的患儿为除脑膜外的头颈部肿瘤。?级中46%为头颈部肿瘤。?级中31%为肢体肿瘤，14%为脑膜周围肿瘤，41%为其他类型。

Lawrence和Gehan等人通过对IRS?的资料进行分析，认定肿瘤部位、大小、侵袭范围及局部淋巴结有无转移对无远处转移的患儿的生存有重要意义。他们对临床分级加以改进，将其分成4期(表2)，现在已被IRS ?采用。这种分期主要根据肿瘤的生物学特征而非手术切除程度，能够更好地预测预后情况(表3)。总的来说，肿瘤原发部位和远处转移是决定预后的最有价值的指标。

2.病理改变

(1)肉眼：除胚胎性横纹肌肉瘤呈黏液样、生长在腔内者呈息肉样外，其他型均呈蕈样、分叶或结节状。边界清楚，无真正包膜，切面较松软，灰白或灰红色鱼肉样，可伴出血和坏死。

(2)镜下：

①胚胎型：也称儿童型。由早期幼稚发育的横纹肌母细胞及原始间叶细胞组成。细胞呈梭形、星形、卵圆或椭圆形，排列稀疏，有丰富的黏液基质，核分裂较多。可见纵行的肌原纤维或横纹。此型约占横纹肌肉瘤的2/3。

②腺泡型：青年人多见。主要由未分化的小圆形、卵圆形的肌母细胞组成。瘤细胞排列成腺泡状、管状或裂隙状，形态似胚胎性肌管。

(3)多形型：也称成人型。主要由较大的带状、网球拍状的多形细胞、巨核细胞和多核瘤巨细胞构成。细胞核不规则，染色深，核分裂较多。

诊断困难者，可行免疫组化检查。肌红蛋白、结蛋白和波形蛋白的阳性率分别为72.2%，55.5%和88%。而肌球蛋白可达100%。

【病因】

病因：本症系由各种不同分化程度的横纹肌母细胞级组成的软组织恶性肿瘤，肿瘤发病原因不详，但不排除遗传因素。横纹肌肉瘤的分子遗传研究发现，只有腺泡型横纹肌肉瘤在细胞和分子遗传学上存在特征性改变。染色体异常涉及第13号与第1号或第2号相互易位。分子遗传学涉及第13号染色体FKHR基因(推测为一转录因子)与第1号或第2号染色体上PAX7或PAX3基因融合。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：横纹肌肉瘤的治疗需要多学科联合进行，包括外科手术、放疗和化疗。只有在诊断明确后才能制定相应的治疗计划。

1.外科手术无论是初次手术还是再次手术均应彻底切除原发肿瘤和周围一定范围的未被侵袭的组织，但是手术必须同时考虑到美容和保护器官功能，大块组织或器官的切除在横纹肌肉瘤的治疗中不再具有价值。先做活检再行辅助治疗，使肿瘤缩小再做手术比将肿瘤部分切除效果好。

(1)活检：以开放手术方法进行比较可靠，针刺或细针穿刺的办法只在比较安全的情况下才考虑。肿瘤组织要足够多，一定要取淋巴结做病理以明确有否转移。如果没有完全切除睾丸旁肿瘤，则要取腹膜后淋巴结活检。头颈部肿瘤如果无临床症可不做淋巴结活检。四肢的横纹肌肉瘤则必须行局部淋巴结评估，因为这将决定放疗的范围。

(2)再切除术：如果首次手术有大体或镜下的肿瘤组织残留，或者术中难以确定周围是否侵袭，那么有必要在辅助治疗实施前再度手术，此为再切除术。Hays的研究表明，四肢和躯干的镜下残余肿瘤(?A级)经肿瘤床再切除手术，可在化疗和放疗前转为临床?级，其存活率明显高于没有经再切除术的对照组和首次手术后即为?级的病人。即使术中没有发现明显的周围组织浸润，只要术前没有估计到是恶性肿瘤而未按其原则手术，均需行再切除术，这尤其适用于四肢和躯干的肿瘤。

(3)二次探查手术：二次探查手术主要是针对那些对治疗反应欠佳的患儿，其目的是明确肿瘤对治疗的真实反应情况。影像学检查在确定患者的实际反应时并不完全可靠，ISR ?中，75%影像学上对治疗部分或没有反应的?级患儿，其病理上可呈现为完全反应或可通过切除残余肿瘤而达到完全反应。当然，影像学检查显示为完全反应的大多数(不是所有)病人都被第二次手术证实。对治疗显示为完全反应的患者生存率相对较高。二次探查手术对四肢和躯干部肿瘤的治疗有益，对头颈部及?型肿瘤患儿效果有限。

2. 化疗化疗或包括化疗的辅助治疗可显著地控制肿瘤的局部发展，改善生存率。化疗可消灭极微小的肿瘤，使切除困难肿瘤的体积缩小以获得完全切除。对横纹肌肉瘤比较有效的药物有长春新碱、放线菌素-D、环磷酰胺、多柔比星( 阿霉素)、异环酰胺、依托泊苷(足叶乙甙)、顺铂、卡铂、苯丙氨酸氮芥( 美法仑)、甲氨蝶呤、达卡巴嗪以及丝裂霉素。

(1) 长春新碱方案：除高分级肿瘤外，所有的病例都可采用长春新碱方案，如加强长春新碱和放线菌素-D方案(加强VA)，或VAC冲击方案。增加多柔比星( 阿霉素)或以多柔比星( 阿霉素)代替放线菌素-D不会进一步提高生存率，而异环酰胺和依托泊苷(足叶乙甙)联合应用可使疗效加强。

(2)晚期病人可试用：

① 卡铂、多柔比星( 阿霉素)、异环酰胺和放线菌素-D。

②异环酰胺、放线菌素-D和长春新碱联合用药。

加强VA方案对?级或?级非腺泡型肿瘤有效，?级存活率达85%，?级达70%；?、?级病人大多数用冲击VAC方案，50%ｖ70%完全敏感，另外20%部分敏感。70%?级和27%?级病人有望达到5年存活。大剂量环磷酰胺连同泌尿系保护药物美司钠一起应用效果不错。高分级病儿经强化疗后可进行骨髓移植，但这方面的经验还相当有限。

3.放疗除?级非腺泡型肿瘤或原发于阴道、子宫、外阴部的肿瘤经二次手术已完全切除者无须放疗外，所有其他肿瘤均需要放疗。放疗的剂量一般在40ｖ60Gy，主要基于肿瘤的分级和分型。镜下残留的病人90%左右经每天150ｖ180cGy，总量41.4Gy的放疗可获得局部控制。?级的每天150ｖ180cGy，总量50ｖ55Gy，局部控制率达到70%ｖ80%。?级患者，不论肿瘤发生在何部位必须放疗。在总量不变的情况下，将放疗次数增加，可达到高效杀灭肿瘤细胞，减少副作用的效果。IRS ?中正在试行每天两次，中间间隔6ｖ8h，每次110cGy，总量59.4Gy的放疗方案。

4.特殊部位肿瘤的治疗及结果

(1)头颈部：随着综合治疗的应用，原发于头颈部的横纹肌肉瘤手术范围及创伤明显减小。眶骨的局限作用使得眼眶内肿瘤效果最好，而脑膜周围肿瘤因为淋巴循环丰富，预后最差。

1979年Abramason的研究表明放疗加化疗对眼眶肿瘤是最有效的，从此不再进行眼眶内容物剜除术，其存活率可达90%。化疗主要是长春新碱和放线菌素-D。颈部淋巴结转移仅3%，所以不必常规行淋巴结活检或切除。除了眼睑部位的肿瘤需要切除外，眼眶部位肿瘤的手术仅限于取活检。

非眼眶、非脑膜周围的肿瘤有浅表或深部之分，但均不侵犯脑膜。头面部浅表肿瘤很容易早期发现并可以完整切除。深部肿瘤常发生于腮腺、颊黏膜、喉和口咽部，治疗上类似眼眶部肿瘤，成活率为83%。

脑膜旁的横纹肌肉瘤部位较隐蔽，不易诊断，预后较差。15%的患者有转移，骨质侵蚀是局部复发的标志。强化治疗可提高生存率，其包括VCA、鞘内化疗、整个脑脊髓部的放疗等。接受强化治疗的患者无瘤生存从33%增加到57%，而局部肿瘤失控率从28%降到6%。但最近对中枢神经系统预防应用放疗的方案受到置疑，在IRS ?中，放疗和鞘内化疗要根据脑膜侵袭范围、程度而定，而且大多数病人接受放疗的剂量要小于IRS?的病人。但IRS ?病人肿瘤无进展存活率与IRS?病人相比并未下降。

对初期化疗和放疗反应不敏感的头颈部肿瘤患者，要慎重选择颅底手术，以期保持其器官功能和颜面美容。在有些病例中，影像学虽然发现有残余肿块，但切除的标本却未证实有肿瘤细胞的存在。

(2)躯干：躯干部的横纹肌肉瘤主要发生于以下3个部位：胸壁、腹壁、脊柱旁。与四肢的肿瘤相比，其相同点是其对其他部位敏感的同一种化疗方案缺乏持久敏感性；不同点是该肿瘤有较高的复发率，而淋巴结转移较少。

① 胸壁肿瘤：大约有50%的胸壁肿瘤是腺泡型横纹肌肉瘤，其他尚有骨骼外Ewing肉瘤和未分化肉瘤也可见这种组织类型。目前不再把骨骼外Ewing肉瘤划为横纹肌肉瘤的亚型。

胸壁横纹肌肉瘤的外科手术要求切除肿瘤组织至周围一定范围的正常组织。如果早期切除困难，可以先取病理活检，接受放、化疗，其后再行切除可使局部肿瘤得到控制，提高存活率。

IRS?和?的76名胸壁肿瘤患者，平均诊断年龄为8.5岁，40%为腺泡型，15%为?级，20%为?级，40%为?级，25%为?级。70%的患者对治疗完全敏感，但半数完全敏感的患者有局部复发。总存活率为42%，其中?级是59%，?级是75%，?级是44%，?级是0。影响存活率的因素：临床分级，肿瘤大于5cm，局部复发以及远处复发。

②腹壁横纹肌肉瘤：较少见，治疗方法与胸壁肿瘤相似。

③脊柱旁肿瘤：可表现出急性神经压迫症状，需急诊手术减压。0rtega对IRS?和?的56个脊柱旁横纹肌肉瘤的患者做过总结，大部分发生在腰部和胸腰部，肿瘤直径大于5cm，为未分化型和腺泡型。存活率与肿瘤的类型、部位及完全切除与否无关。80%可缓解，但46%相继复发。各级之间的存活率没有明显差异，分别是：?型50%，?型50%，?

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：横纹肌肉瘤预后与肿瘤部位，分期，分型，治疗及有无复发转移有关。眼眶及泌尿生殖系肿瘤预后较好，而发生在头颈部，脑脊膜旁，膀胱后，会阴，四肢预后较差。腺泡型预后最差，而胚胎型及多形型相似。—ICR―通过343例横纹肌肉瘤5年生存率分析，葡萄簇状横纹肌肉瘤为95%，胚胎型为66%，腺泡型为54%。

Mauter报道20岁以下患者5年生存率工期80%，?期72%，?期52%，?期20%。20世纪80年代报道，2年生存率50.62%，5年生存率32.73%，可能与成人病例较多有关。影响疗效。单纯手术69例，5年生存率26.27%。手术加放疗则提高至41.37。

骨组织结构在横纹肌肉瘤中并不构成有效肿瘤生长屏障，常可见肿瘤破坏眼眶，窦壁，颅底，脑组织神经等。而且20%病例在诊断时已发生转移而影响预后，且常伴淋巴结转移。Lawrence报道腺泡型四肢病例，60%行区域淋巴结活检，有35%出现淋巴结转移，有无淋巴结转移的3年生存率为80%及30%ｖ40%。Ghavimi也报道四肢肿瘤五年生存率为49%。80例检查了淋巴结，有40%呈现转移。远处转移可发生肺、肝、骨髓、腺泡型横纹肌肉瘤转移率最高，其次为胚胎型，多形型。而葡萄蔟状肉瘤则病程较长，局部浸润生长，远处较少发生转移，预后较好。

横纹肌肉瘤恶性程度高，易早期出现淋巴及血道转移。儿童在诊断1年内易发生肺转移，成人则淋巴转移比儿童多见。上海医科大学肿瘤医院统计淋巴及肺转移率相近，113例中发生远处转移为52例，占42.02%。淋巴转移率20.35%。因此横纹肌肉瘤应归属为高度恶性肉瘤。

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