小儿缺铁性贫血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：缺铁性贫血(iron deficiency anaemia，IDA)是婴幼儿时期最常见的一种贫血，我国2岁以下小儿的发病率为10%ｖ48.3%。其发生的根本病因是体内铁缺乏，致使血红蛋白合成减少而发生的一种小细胞低色素性贫血。临床上除可出现贫血外，还可因缺铁而降低许多含铁酶的生物活性，进而影响细胞代谢功能，使机体出现消化道功能紊乱、循环功能障碍、免疫功能低下、精神神经症状以及皮肤黏膜病变等一系列非血液系统的表现，对小儿健康危害较大，故为我国重要防治的小儿疾病之一。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.铁的代谢

(1)铁在体内的分布：体内大部分铁主要分布在血红蛋白中。少量存在于肌红蛋白中，两者占体内铁总量的60%ｖ70%。细胞色素、过氧化氢酶及血浆中运输状态中的铁，仅占极小部分。其余30%ｖ40%的铁则以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于骨髓、肝、脾、淋巴结等网状内皮系统中。

(2)铁的来源：可分为外源性和内源性两种。外源性铁主要来自食物，含铁较多的食物有猪肝、猪血、禽血、海带、发菜、紫菜、木耳、香菇等，其次为各种肉类、蛋黄、肾脏、菠菜、高粱、小米等。内源性铁主要来自更新破坏的红细胞。这种衰耉红细胞经机体网状内皮系统消化降解的铁可被重新利用。

(3)铁的需要量：初生新生儿体内铁的总量大约为0.5g，而成人大约是5g。为了满足小儿的正常发育，需要每天吸收0.8mg的铁。此外，小儿在正常发育过程中，还可以通过消化道、皮肤、泌尿生殖道黏膜上皮细胞脱落而丢失一部分铁。因此，一个15岁以内的小儿每天从食物中吸收的铁至少需要1mg才能满足铁的正平衡。对于一个已有正常月经来潮的女孩来说，每天的铁摄入量尚需适当增加。

(4)铁的吸收：通过食物摄入的铁是满足小儿正常生长发育需要的重要来源。通常，小儿每天食物中所含的铁量8ｖ10mg，大约仅10%(约1mg)的食物铁可被吸收。铁吸收的主要部位在十二指肠及空肠上段，部分借助于位于十二指肠中的几种辅助铁吸收蛋白。低价铁(二价铁)较高价铁(三价铁)容易吸收。食物中的铁一般为三价铁。适量胃酸的存在对铁的吸收颇为重要，它们能将食物中的三价铁转化成二价铁；维生素C能将三价铁还原成二价铁而有助于铁的吸收。由于人体铁极少排泄，因此，铁吸收的调节是维持体内铁平衡的主要机制。肠黏膜上皮细胞具有控制铁吸收的能力，它们可根据体内铁的需要程度来增减铁的吸收量。铁的吸收效率因食物种类不同而异，大多数素食中的铁吸收效率较差，平均仅5%左右(1.7%ｖ7.9%)，而黄豆、肉类和血红蛋白中铁的吸收效率可高达15%ｖ20%。

从食物中所吸收的铁有两种去向，其中一部分铁吸收后进入肠黏膜上皮细胞内，与其中的去铁蛋白(apoferritin)结合而形成铁蛋白；大部分吸收铁直接进入血液循环，并与血浆中的转铁蛋白(transferrin)结合而被转运。

(5)铁的转运：被吸收的二价铁进入血液循环后又被氧化成三价铁，并与转铁蛋白结合。通常，二分子Fe ³需一分子的转铁蛋白。与转铁蛋白相结合的铁称为血清铁(SI)。SI被转运至骨髓幼红细胞和网织红细胞胞浆内，80%ｖ90%进入幼红细胞的铁被线粒体摄取，并与原卟啉
Ⅰ结合形成血红素，血红素再与珠蛋白结合而成血红蛋白。

转铁蛋白存在于血浆?球蛋白组分中，是一种糖蛋白，主要在肝脏中合成，在465nm波长处有最大吸收峰。转铁蛋白分子的表面有许多铁结合位点，在正常情况下，仅1/3的转铁蛋白铁结合位点被铁结合，换言之，转铁蛋白铁结合的饱和度仅33.3%。转铁蛋白的主要功能是为骨髓造红细胞提供原料。它们将所结合的铁通过位于幼红细胞膜上转铁蛋白受体(TfR)的协助下转入幼红细胞和网织红细胞内后，在胞质低pH(5.5)条件下，转铁蛋白迅速释放出铁，而转铁蛋白本身又回到血浆中重新执行运铁的功能，如此循环往复，周而复始。转铁蛋白的血浆半衰期平均为9(8ｖ10.4)天。

血清中转铁蛋白能结合SI的总量，称为总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)，未被铁结合的转铁蛋白铁结合能力称为未饱和铁结合力(unbound iron binding capacity，UIBC)。因此，这三者之间的关系可用一个公式(TIBC=SI UIBC)来表示。

幼红细胞中未被利用的铁以小粒的形式存在于胞浆中，亚铁氰化钾可将其染成蓝色。在缺铁情况下，幼红细胞中的铁小粒显著减少甚至消失，而在体内贮存铁增多时，幼红细胞中铁小粒也增多。含有铁粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。

(6)铁的贮存：铁主要贮存于肝、脾与骨髓中。贮存的主要形式为铁蛋白与含铁血黄素。铁蛋白中含铁可高达23%。含铁血黄素为颗粒状物质，含铁37%，见于铁蛋白含量最高的组织中。

(7)铁的排泄：正常小儿铁的排泄量极微，主要排泄途径为胆汁、尿、粪、汗及剥落的肠黏膜细胞。

2.发病机制

(1)影响血红蛋白生成：铁是血红蛋白的原料之一，红细胞需要铁、原卟啉和珠蛋白等以合成血红蛋白，血液中的血红蛋白承担输送氧的重责，所以贫血将影响机体多器官的正常功能。缺铁时血红蛋白合成减少，因而新生的红细胞内血红蛋含量不足，细胞质较少，而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少的度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。

(2)影响生化反应：对生化反应的影响包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成。已知多种酶需要铁，如过氧化物酶、细胞色素C还原酶、琥珀酸脱氢酶、核糖核酸还原酶及黄嘌呤氧化酶等蛋白酶及氧化还原酶中都有铁。这些酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质的分解与合成有关，酶活性降低时细胞功能紊乱，因而出现一些非血液系统症状，如影响小儿的神经精神(行为)、消化吸收、肌肉运动和免疫等功能。经铁剂治疗后，这些症状可消失。缺铁还可影响肌红蛋白的合成。

(3)组织学改变：上消化道生长快速的细胞对缺铁特别敏感，舌、食管、胃和小肠的黏膜萎缩。咽喉部的黏膜萎缩可能导致环状软骨后区形成喉蹼，引起吞咽困难。

3.缺铁3个阶段值得提出的是体内刚出现缺铁时并非立刻出现贫血，可分为下列3个阶段。当体内已经有缺铁存在但尚无血红蛋白降低者称为缺铁(iron deficiency，ID)，只有当缺铁同时伴有血红蛋白下降者才称为缺铁性贫血。缺铁与贫血之间是一个循序渐进的过程，当体内出现缺铁时，最早出现的表现是贮存铁的下降，如缺铁持续存在，即可出现SI下降，此时仍可无血红蛋白下降，临床上也无贫血的表现。如缺铁进一步加重，SI几近耗竭时，血红蛋白才开始下降，临床上出现明显的贫血表现。

(1)储存铁减少：铁丧失超过摄入，铁处于负平衡，储存的铁(骨髓铁染色可知)不断减少。尽管血红蛋白和血清铁仍正常，然而血清铁蛋白水平下降＜20ng/ml。当储存的铁减少时，对饮食中铁的吸收以及转铁蛋白的浓度代偿性地增高(后者可从铁结合力升高上反映)。

(2)缺铁性红细胞生成：铁储存耗尽，没有足够的铁来满足骨髓造血的需要。虽然血浆转铁蛋白水平增高，但血清铁浓度降低，导致可用于红系造血的铁不断减少。当血清铁降到＜50δg/dl(＜9δmol/L)和转铁蛋白的饱和度＜16%时，红细胞造血就会受到影响。

(3) 缺铁性贫血：低色素贫血伴有正常的红细胞和正常的指数。然后小红细胞增多，随后会出现低色素红细胞。最后缺铁影响组织，引起症状和体征。

【病因】

病因：在正常情况下，铁吸收和排泄基本是平衡的。如果铁的消耗超过体内所能供给的量，就会发生缺铁。引起缺铁的可能因素有：

1.贮存铁不足早产儿、母亲怀孕期严重缺铁、胎儿宫内失血等均可出现贮存铁不足。

2.饮食中铁含量不足以牛乳、米、面粉等为主的食物进行人工喂养的婴儿，由于食物中含铁较少，不足以适应生长的需要，故易发生缺铁或缺铁性贫血，早产儿尤易如此。

3.吸收障碍消化系统的疾病如长期慢性腹泻、脂肪痢等均可影响铁的吸收。

4.需要量增加婴幼儿尤其是早产儿生长发育快，青春期前后发育也快，如饮食中无足够的铁供应，即可发生缺铁性贫血。女孩在月经来后，由于月经的损失，缺铁问题可更严重。

5.失血长期慢性失血见于消化性溃疡、钩虫病、多发性肠息肉、血管瘤、梅克尔憩室炎或者炎症性肠病等，急性失血见于外伤、鼻出血等。

上述病因可单独存在，也可有2种或2种以上同时存在而导致缺铁。铁是血红蛋白的必要组成成分。当体内缺铁或铁的利用发生障碍时，血红素合成不足，因而血红蛋白合成减少，形成小细胞低色素性贫血。同时细胞色素、过氧化氢酶等也因缺铁而活性降低，细胞呼吸发生障碍。贫血发生后，含铁酶活性的降低和长期携氧不足而影响消化、呼吸、循环、神经和免疫等系统的功能。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：IDA的诊断应结合喂养史、出生体重、发病年龄及临床症状体征和血象特点等综合判断，一般可做出初步诊断。再结合必要的实验室检测即可做出确定诊断。但要注意，诊断缺铁性贫血只是第一步，完整的诊断应包括病因诊断。所以为明确贫血的病因或原发病，尚需进行进一步检查：如大便潜血、尿常规、肝肾功能、胃肠X线、胃镜检查及相应的生化、免疫学检查等。不查明病因，贫血不仅不能根治，而且有时会隐藏某些严重疾病，有时原发病对患者的危害比贫血更严重。

临床上将缺铁及缺铁性贫血分为缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下：

1.缺铁或称潜在缺铁此时仅有体内储存铁的消耗。符合(1)再加上(2)或(3)中任何一条即可诊断。

(1)有明确的缺铁病因和临床表现。

(2) 血清铁蛋白＜14δg/L。

(3)骨髓铁染色显示铁粒幼细胞＜10%或消失，细胞外铁缺如。

2.缺铁性红细胞生成指红细胞摄入铁较正常时为少，但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。

(1)转铁蛋白饱和度＜15%。

(2)红细胞游离原卟啉＞0.9δmol/L。

3. 缺铁性贫血红细胞内血红蛋白减少明显，呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是：

(1)符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断。

(2)小细胞低色素性贫血。

(3)铁剂治疗有效。

铁剂治疗性试验：缺铁性贫血患者，在连续口服铁剂数天后，网织红细胞计数很快上升，一般在服用铁剂后的第5ｖ10天，网织红细胞升高至4%ｖ10%，而其他贫血没有这种反应。这种诊断试验简单易行，但获得结果较慢，且如患者有铁剂吸收障碍，就无法判断结果，后一种情况可采用注射铁剂治疗试验做出诊断。注意患者在试验前不久应没有服用过铁剂。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：主要与其他小细胞低色素性贫血鉴别。

1.蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血) 是一组常染色体不完全显性遗传性慢性溶血性贫血。是由于基因缺陷所致的珠蛋白肽链合成减少或缺如，引起血红蛋白成分发生改变导致的溶血性贫血。临床上有发育异常、肝脾肿大、靶形细胞、红细胞渗透脆性增加及骨髓改变等表现。多发于地中海沿岸、东南亚地区，及我国广东、广西为主的长江以南地区。常有家族史，自幼发病，血片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳中可见胎儿血红蛋白(HbF)或血红蛋白A2(HbA2)增加。患者的血清铁、铁蛋白、骨髓可染铁均增多。

2. 铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞贫血是由多种不同病因引起的血红素合成障碍和铁利用不良的一组疾病。它们共同的特点是骨髓中铁粒幼细胞增多，可见环形铁粒幼细胞，并伴有红细胞无效生成。其发病机制是由于原卟啉生成障碍或铁和原卟啉结合障碍，导致正常血红素的合成障碍。临床上少见，好发于中耉年人。由于铁利用障碍，常为小细胞正色素性贫血。幼红细胞的线粒体内铁是超负荷的，所以铁蛋白、血清铁增高，铁饱和度显著增高，骨髓中铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多。铁动力学研究通常显示血浆铁清除率加快，铁利用率减低，为正常的1/5ｖ1/3，反映无效性红细胞生成。

3. 慢性病贫血指慢性感染或恶性肿瘤引起的铁失利用性贫血。用核素Fe测定可见铁的利用率降低，铁进入幼红细胞时间延长，加之组织细胞的增生和吞噬作用，使血清铁浓度降低，但血清总铁结合力并不增加，甚至正常或降低，借此可以鉴别。另外血清铁蛋白在慢性炎症时多正常或增高，与缺铁性贫血有明显差别。另外检查骨髓可染铁很有帮助，缺铁时可染铁减少，慢性病贫血时正常或增加。巨噬细胞内铁及含铁血黄素颗粒明显增多。

IDA的鉴别诊断主要与小细胞低色素性贫血鉴别，包括铅中毒、?-地中海贫血、Ω-地中海贫血、慢性感染引起的贫血等鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：IDA的治疗除应加强护理、去除病因、防止感染外，重点应包括以下几方面：

1.改善饮食尤其原来喂养不当者。根据年龄对营养的需要，安排好饮食品种，注意添加辅食，并根据患儿的消化能力，多食一些含铁丰富的食物，如肝末、蛋黄、肉类、血类等。

2.铁剂治疗铁剂是治疗IDA的特效药物。二价铁较三价铁易于吸收。维生素C、稀盐酸同时与铁剂服用可增加治疗功效。常用的制剂有硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁等。根据元素铁来计算剂量，通常每天6mg/kg，分3次口服即可有效刺激造血。由于牛奶含磷较多，可影响铁的吸收，故口服铁剂时不宜饮用牛奶。注射铁剂疗效并不比口服好，且易出现毒性反应，因此仅在那些不宜口服治疗如伴有吸收不良的患儿才考虑使用；通常的制剂为右旋糖酐铁。铁剂服量过大可产生中毒现象，如患儿可出现恶心、呕吐、不安，严重者可发生昏迷、肝坏死、胃肠道出血或末梢循环衰竭。铁剂治疗的效果可利用网织红细胞百分数作为观察指标，通常治疗后3天网织红细胞开始上升，第7ｖ10天达高峰。1周内红细胞和血红蛋白逐渐上升，连续治疗3ｖ4周，血红蛋白可恢复正常。此时，铁剂治疗不能立刻停止，而仍需继续治疗2ｖ3个月，以补充贮存铁。

3.输血轻度贫血无需输血。重度贫血致成组织缺氧甚至危及心脏功能者，应给予少量多次输血，通常每次给予5ｖ7ml/kg，千万不可操之过急，一次大量输血可造成急性心功能衰竭而危及病儿生命。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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