小儿肾性尿崩症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：肾性尿崩症(nephrogenic diabetes insipidus)是一种肾小管对水重吸收功能障碍的疾病，属尿浓缩功能障碍疾病范畴，是由于AVP低抗，有遗传性和获得性NDI。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.遗传性肾性尿崩症远端肾小管和集合管对ADH不敏感，或可能由于肾小管上皮细胞内产生cAMP不足或cAMP作用于管腔侧胞膜致水通透性功能障碍。

本病发病与两种基因突变有关：

(1)加压素2型受体(vasopressin type-2 receptor，V2R)基因突变：一种是V2R基因突变(性连锁隐性遗传)，该基因位于X染色体q27-28，已经发现了60多种变异方式，突变后的V2R不能与ADH结合，腺苷酸环化酶也不能激活(受体后信息传递障碍)。90%的先天性NDI患者与该基因突变有关。

(2)水通道-2(aquaporin-2，AQP2)基因突变：另一种是AQP2基因突变，为常染色体显性或隐性遗传，编码基因位于常染色体12q13。AQP2受到ADH两种方式的调节：首先ADH激发含有AQP2的细胞质小囊泡向主细胞顶膜易位，继而ADH长时相作用，使集合管AQP2的表达增加。10%先天性NDI与AQP2基因突变有关。

2.继发性肾性尿崩症是因为原发病破坏了肾髓质的高渗状态，使肾小管浓缩功能障碍。

【病因】

病因：

1.遗传性属伴性隐性遗传，绝大多数为男性。

2.继发性可发生在各种慢性肾脏疾病(如低钾性肾病、间质性肾炎、慢性肾盂肾炎)药物性肾损害等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：确诊为尿崩症后，需鉴别垂体尿崩症、精神性多饮多尿症、CDI及NDI等。

1.精神性烦渴症与CDI的临床特点

(1)精神性烦渴症：以女性多见，常有精神因素。尿量多变，夜尿增多不如白昼。可伴其他神经官能症主诉。长期强迫水化可使肾皮-髓质的渗量梯度被洗脱，ADH作用于肾小管后虽然水通道开放，但肾间质内无高渗状态存在，水不能吸收，尿液依然浓缩障碍，造成鉴别诊断上的困难。

(2)CDI：是指下丘脑或(和)垂体病变引起ADH分泌释放不足，临床特征是在有多尿多饮的同时，生理性ADH分泌刺激因子不能引起适当的ADH分泌与释放。

2.鉴别诊断步骤

(1)测定血浆渗量和(或)血钠浓度：在自由摄水情况下测定基础血浆渗量和(或) 血清钠离子浓度，如果分别大于295mOsm/(kg·H ₂O)或143mmol/L，可排除精神性烦渴症，诊断过程直接进入第(3)步，以区别诊断CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高时，测定血清钠浓度更为准确。

(2)夺水试验：基础血浆渗量和钠浓度不增高者，先进行夺水试验，如果在体重下降5%，血浆渗量和血清钠浓度升高到295mOsm/(kg·H ₂O)或143mmoL/L、尿液浓缩，则精神性烦渴症诊断成立；如血、渗量和血清钠浓度不能达到上述标准，尿液不能浓缩，诊断程序进入第(3)步。

(3)注射ADH水剂：0.01U/kg，在2h内每30分钟留尿1次。如果最高尿渗量比试验前增加50%以上，则CDI诊断成立；如果达不到上述标准，再给予0.05U/kg ADH水剂，以区别部分性与完全性NDI。

(4)测定ADH、血浆及尿渗量：如夺水试验引起尿液浓缩，则精神性烦渴症、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。这时必须在夺水试验结束时,测定血浆ADH水平、血浆渗量及尿渗量，并与血清ADH-血清渗量或血清ADH-尿渗量关系曲线对照，前者有助于区别精神性烦渴症与CDI；后者有助于区别部分性与完全性NDI。如果血清渗量尚不足以区别正常与异常ADH反应[＞295mOsm/(kg·H ₂O)]，则以0.1mg/(kg·min)速度滴注3%氯化钠2h，重复测定血浆渗量与ADH水平。禁水试验诊断尿崩症时，有25%左右的患者仍不能明确诊断。鉴别诊断的难点在精神性烦渴症与部分性CDI的区别。单次血清ADH测定不能完全区分上述两种情况。

(5)1-脱氨-8-右旋- 精氨酸加压素试验：如果测定血清ADH有困难，患者住院试验性给予1-脱氨-8-右旋- 精氨酸加压素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25µg，每12小时1次，疗程为2天，密切观察病情变化。如多尿多饮纠正，且不发生低钠血症，CDI诊断成立。如果多尿好转，多饮无变化，或发生水中毒的表现，极有可能是精神性烦渴症，立即停止上述治疗，测定ADH，明确诊断。如果ADH治疗后多尿和多饮都不改善，则为NDI。在某些患者更大剂量的ADH治疗可以区别完全性与不完全性NDI。

(6)测定尿AQP2：Kanno等研究了测定尿液中AQP2对NDI诊断的意义。结果显示AQP2的可溶性成分及结合成分都可在尿中测定。正常人从禁水状态转为水负荷后，尿中AQP2显著下降，给予去氨基加压素后，尿AQP2显著增加。CDI患者给予ADH后的反应与正常人相同，但NDI患者则没有这种反应。所以他们认为，尿AQP2测定可用于诊断肾脏对ADH的反应性。

值得注意的是，有时精神性烦渴症、CDI及NDI可以并存，这增加了鉴别诊断的复杂性。Posner等报道1例锂盐引起NDI的患者伴发一过性CDI。Sone等报道1例50岁的患者，精神性烦渴症引起肾脏皮质-髓质渗量梯度洗脱，并发一过性NDI。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.保证入量和足够的营养在任何时候都要保持充分的体液量，保持足够的水负荷对于婴幼儿患者及ADH感受中枢有缺陷的患者来说，更为重要。

2.对症疗法包括补充液量、减少溶质摄入，口服困难者应给予静脉输液(给予葡萄糖溶液、低张含钠液等)。限钠有益于减轻多尿多饮症状。

3.药物疗法

(1)利尿剂：经临床实践证明，氢氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶对NDI有效。氢氯噻嗪作用于髓襻升支皮质部，抑制氯化钠重吸收，增加尿钾排泄量；阿米洛利和氨苯蝶啶作用于远端肾小管和皮质集合管，抑制氯化钠重吸收的同时对钾离子有潴留作用。以上两类药物的作用部位不同，有协同或相加利尿作用，所以临床上在治疗NDI时，常将氢氯噻嗪与阿米洛利或氨苯喋啶联合应用。

利尿剂治疗NDI的机制不明，可能是此类药物引起利尿，使细胞外容量减少，导致近端小管重吸收氯化钠和水增加，因而氯化钠和水到达远端肾单位也就减少。如能同时限制钠的摄入，则疗效更显著。Ishii报道1例成年患者，三氯噻嗪及氨苯蝶啶联合使用也能显著减少尿量，提高尿渗量。Uyeki等首次报道使用氢氯噻嗪加阿米洛利治疗婴儿NDI，取得良好疗效。一般认为利尿剂治疗NDI疗效显著，毒副作用少，患者的耐受性较好。Van Lieburg等对30例先天性NDI患者进行了随访，结果显示87%的患者在2.5岁之前明确诊断，大多数患者经过氢氯噻嗪- 阿米洛利长期治疗没有发生显著并发症，2例患者发生肾积水，在轻微的外伤后发生轻度的尿路破裂，另有2例患者发生了急性尿潴留。Kirchlechner等报道4例儿童患者，给予氢氯噻嗪3mg/kg及阿米洛利0.3mg/kg持续5年以上，所有患者都未发生脱水及电解质紊乱，生长发育正常，没有脑部钙化及癫痫发作。1例发生心理障碍及泌尿道超声异常。氢氯噻嗪(双氢克尿噻)：因其利尿作用使细胞外液减少，氯化钠重吸收减少，从而增加近端肾小管滤液重吸收，达到减少尿量的治疗效果。

(2)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：NDI患者伴有高前列腺素E综合征，这是使用NSAIDs治疗NDI的基础。Hohler等报道，这类患者使用NSAIDs后，既能阻止前列腺素生成，又能改善临床症状。几点注意事项：

①NSAIDs与噻嗪类利尿剂联合应用疗效更好：Hochberg等报道1组9例AQP2基因突变NDI患者，先给予去氨基加压素(desmopressin)5ｖ100mg，8例患者于数天后给予低钠饮食及噻嗪类利尿剂，4ｖ11周后再加用布洛芬。研究结果显示，基础状态下尿PGE ₂、6-酮-PGF-1Ω比正常对照组显著增高。去氨基加压素不能增加本病患者的尿渗量，尿渗量维持于60ｖ70mOsm/(kg·H ₂O)。限钠联合噻嗪利尿剂可以使尿量减少30%，血浆渗量平均下降15mOsm/(kg·H ₂O)，尿渗量增加80ｖ96mOsm/(kg·H ₂O)；加用布洛芬后尿量减少38%，血浆渗量平均下降22mOsm/(kg·H ₂O)，尿渗量平均增加146mOsm/(kg·H ₂O)。

②对于某些NDI患者，NSAIDs的疗效可能比利尿剂更好，甚至可作为急救用药。Lam等报道1例锂盐引起的NDI，禁食48h诱发严重高渗性脱水与昏迷，尿量可达24L/d，大量补水不能纠正高渗状态，给予1-脱氨-8-右旋- 精氨酸加压素、噻嗪利尿剂及阿米洛利均不能减少尿量。给予150mg 吲哚美辛后尿量立即减少一半，继而尿量及血清钠浓度恢复正常。血清肌酐从135µmoL/L上升到173µmol/L，当其剂量减少到75mg/d时，血清肌酐下降到152µmool/L，尿量也稳定于2L/d。

③NSAIDs用于治疗NDI的安全性较用于其他肾脏疾病高：这可能与患者同时伴有高前列腺素E综合征有关。在1997年之前总共文献报道22例NDI(16例先天性，6例锂盐引起的)患者使用NSAIDs，都能在数小时内使尿量减少1/3，少数患者可引起轻度肾功能减损，大多数患者(仅1例例外)在NSAIDs减少剂量后肾功能改善。有人研究发现，氢氯噻嗪用于NDI，减少尿量及锂清除率的作用在加用NSAIDs后进一步加强，对肾小球滤过率及肾血流量没有显著影响。但是，患者对氢氯噻嗪- 吲哚美辛联合用药的耐受性不如氢氯噻嗪- 阿米洛利疗法。

④NSAIDs治疗先天性NDI，在宫内及宫外都有良好疗效：Smith等报告他们先用吲哚美辛治疗羊水过多取得良好的疗效，胎儿出生后明确诊断有NDI，继续使用吲哚美辛仍有显著疗效。

(3) 前列腺素合成抑制剂：如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等，可减少尿量并增加尿渗透压。

(4) 卡马西平：Czako等使用卡马西平分别对CDI和NDI患者进行研究，他们发现卡马西平对CDI患者有效，而对NDI患者无效，因而认为卡马西平的作用与ADH类似。但是Brooks等报道，狂躁症患者使用碳酸锂诱发NDI后，加用卡马西平可以控制多尿多饮。

(5)ADH制剂：对于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的疗效。Jonat等报道1例先天性NDI患者伴顽固性遗尿症，在使用噻嗪类利尿剂及饮食治疗使尿量减少2/3而遗尿症不好转的情况下，给予1-脱氨-8-右旋-

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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