旅行者腹泻--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：近年来，旅游业的蓬勃发展，加速了全球性的人口流动，据统计，每年有超过3亿人跨国旅行，其中约有3000万人是从发达国家前往发展中国家的某个地区，其中30%ｖ50%的旅行者有过腹泻的经历，视其前往国家的不同而异。我国在对外改革开放以来，人民的生活水平得到不断改善和提高，特别是国家制定了—五一―、—十一―、—春节―放长假的经济策略后，国内的旅游市场得到了启动，出门旅行已越来越多地成为人们生活中的一部分内容。然而，对于将要踏上旅途，尤其是前往卫生条件较差或贫困地区的旅行者来说，在旅行中可能发生的腹泻是一个不得不考虑的问题。旅行者腹泻(travelers diarrhea)定义系指在旅行期间或旅行后，每天有3次或3次以上未成形粪，或未成形粪次数不定但伴有发热、腹痛或呕吐。该定义的范围也可进一步扩大，包括更多较轻微的、但足以影响商务日程或旅游计划的肠道紊乱。旅行者腹泻可由多种微生物引起，多能自限。

1 临床表现展开

临床表现：引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类。腹泻为腹泻，肠道病变明显，可排出炎性渗出物，主要累及结肠。其临床特征是全身腹泻多为黏液血便，或血性水便，便次多而量少。大便镜检时有大量脓细胞和红细胞，乙状结肠镜检查可见弥漫性腹泻等均属此类型。
同一种病原体可有多种腹泻的发病机制参与，故其临床表现可重叠出现或先后出现(表3)。
旅游者腹泻经常发生于逗留在外埠的早期阶段。在热带地区，有62%病人发生在1周内，并以第3天发病率最高。
旅游者腹泻多为自限性，腹泻期通常短暂，在热带发生腹泻者的55%和北美的65%病人均在48h内停止腹泻，而在亚热带波动于42%～61%，所有热带旅游者腹泻期平均为(3.6±0.1)天(中间值为2.3天)，而排腹泻期平均为(2.9±0.5)天(中间值为1.8天)。以上数值均指经各种治疗处理后的结果。在热带发生腹泻的3554名中有918名(26%)未经治疗，其平均病程为(4.1±0.2)天(中间值为2.4天)。年龄较大者腹泻期显著缩短，30岁及以下者病期4.0～4.2天，30～39岁者为3.6天，39岁以上者病期为2.9～3.2天。而且主要表现在热带地区，病程较短者发病也较迟，性别或既往热带旅游史对其并无显著影响。
在临床上，如以腹泻次数作为来衡量其严重程度的话，旅游者腹泻通常较轻。75%以上的热带旅游性腹泻患者，每天腹泻不超过5次。热带地区为(4.6±0.1)次，北美为(3.6±0.2)次。年龄间无差别。女性略多于男性。在同一地区旅游次数和旅游性质对腹泻次数无明显影响。而且在热带地区腹泻次数与病程长短之间未见显著相关性。腹泻患者，其腹绞痛症状发生率较高。探险性旅行者发生腹泻时伴有较多的腹泻相类似而无法加以区分。至于各地腹泻发病率、发病时间和病程长短上的差异，以及伴随症状，均与其特异的病原体有关。
血样泻见于10%～15%的旅行者腹泻病例。腹泻(表4)在旅行者中并不多见。如有发生可考虑蓝氏贾第鞭毛虫病、腹泻经彻底的检查后如仍未检出肠道病原体，则可能系由热带腹泻引起。这种病通常见于到印度次大陆、东南亚部分地区和加勒比地区旅行的人员。在非洲极罕见。现已证实感染后可发生肠激惹综合征，并可在一次感染性事件发生后持续数月之久。多数为急性发病，但可能持续很久。

2 病因和发病机制展开

发病机制：细菌通过侵犯肠黏膜上皮细胞，引起肠道黏膜损伤、肠功能紊乱，而致腹泻及水、电解质紊乱。副溶血性弧菌产生的TDH和TRH、耶氏菌的耐热肠毒素和真菌产生的毒素则通过其靶器官引起一系列病理变化，有的刺激肠壁神经感受器，反射性地引起呕吐，有的引起发热、休克、神经系统症状及全身中毒性表现。

病理改变多数见于小肠，黏膜有充血、水肿、炎性渗出、坏死、糜烂。但大肠埃希杆菌可侵犯结肠，引起黏膜充血、水肿、出血、坏死，甚至有溃疡形成。

【病因】

病因：DT的病因众多，目前认为DT并非由于气候、食物或水土等因素所致，绝大多数DT具有传染性，其病原有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。偶见原虫和蠕虫感染。近年来随着微生物学鉴定技术和分子生物学的发展及应用，临床上又发现不少新的肠道病原体，但仍有20%ｖ35%的腹泻患者未能检出病因，而被称为—非特异性急性胃肠炎―。现将已知DT的主要病原体列举如下(表2)。

关于病原学各地报道不一，主要取决于当地流行的致病菌谱、流行菌(毒)株和当地人群的免疫状况。在全世界范围内，产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)被认为是最常见的病原菌，占40%ｖ70%(图1)，其高检出率尤以非洲和中美洲为甚。最近有报道称黏附- 积聚性大肠杆菌(EAEC)在世界范围内是仅次于ETEC的旅行者腹泻的病原体。志贺菌属在世界范围内也相当常见，空肠弯曲菌则多见于前往亚洲的旅行者。虽然霍乱在印度次大陆和拉丁美洲是一种重要的腹泻性疾病，但它很少侵扰旅行者。泰国的气单胞菌属特别常见。在东南亚的沿海地区，副溶血弧菌比较多见。旅行者偶可因病毒、原虫和蠕虫的侵袭而发生腹泻，但三者加起来只占旅行者腹泻病因的10%ｖ15%。国内有学者对来自全国18个省、市、自治区237例旅行者腹泻患者进行病原学及感染因素调查，共检出致泻菌14种118株，检出率为49.79%，以致病性弧菌、致泻性大肠埃希杆菌及变形杆菌为主。分别占52.54%(62/118)、16.95%(20/118)和13.56%(16/118)。1999ｖ2001年，西班牙巴塞罗那一所医院对863名旅游者腹泻病人进行调查，在18名病人中检出气单胞菌18份(2%)，应引起人们重视。近年来病毒引起的DT已引起人们的重视，尤其是儿童和婴幼儿的DT，据估计约70%系病毒感染所致。Dupont报告美国去墨西哥的留学生中DT的病原体轮状病毒占10%。

多种病原体的混合感染为10%ｖ33%，泰国在35例DT中有33%病例检出2ｖ4种病原体，其意义尚难确定。此外，尚有l0%ｖ30%的病例未检出病原体，腹泻原因可能是饮食习惯的改变及非病原体因素。

3 流行病学展开

流行病学：据统计，每年有20%ｖ50%的国际旅游者，即约1000万人发生DT。近年来，随着我国旅游业的发展，DT患者也越来越多。旅游者腹泻发生的危险性与出发地和目的地感染性腹泻的发生率有关。据统计DT发生率低(发病率＜8%)的地区有美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰。DT发生率高(发病率20%ｖ60%)的国家有亚、非、拉的大多数发展中国家，处于上述两种类型之间的国家有地中海北部、加勒比海地区、日本和其他国家。从一个发展中国家到另一个发展中国家的旅游者与从发达国家到发展中国家的旅游者相比，前者的发病率较低，这可能与发展中国家旅游者体内ETEC抗体的携带率较高有关，因为统计资料表明ETEC是DT的主要致病菌。以往资料表明美国人赴欧洲国家旅游20天者，DT的发病率为3.5%ｖ5.6%，赴拉丁美洲国家旅游20天者，其发病率为30%ｖ50%，两者有明显差异。DT发生的高危人群有年轻人(与进食量大，摄入体内的致病菌多等因素有关)、免疫抑制宿主、炎症性肠病患者、糖尿病患者、使用H ₂受体阻滞药或抗酸药者(胃酸减低)等。此外，DT的复发与抗体存在与否有关。短期和长期旅居墨西哥的美国大学生，他们的DT复发率分别为15%和4%，旅居墨西哥1年以上的美国大学生的大肠埃希杆菌抗体滴度值介于美国大学生和墨西哥大学生抗体滴度值之间。但此种免疫不持久，经过长时间后再次进入曾患DT地区者，其发病率并不降低。旅行者腹泻的危险因素见表1。

DT的传染途径主要由食物和饮水经口感染。饮食卫生条件不佳是ETEC、沙门菌、志贺菌等最重要的传播途径。污染的水源是霍乱、轮状病毒等病原体的重要传播方式，未煮沸的水甚至刷牙水均可造成感染。

DT的发病无明显季节性，各地区DT的发生很大程度上取决于当地循环的致病菌谱、流行菌(毒)株和机体的免疫性。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.粪便白细胞分类?玻片下滴亚甲蓝2滴，将粪便标本在其中涂匀，加盖玻片2ｖ3min后镜检，渗出性病变主要为多核白细胞，伤寒、过敏性反应多为单核细胞。
2.粪便培养病原菌?连续3次的常规粪便培养，必要时还可重复。过去常规进行志贺菌和沙门菌的检出，已大大不够，除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的选择性培养基与培养条件，厌氧培养(如弯曲菌、难辨梭杆菌、产气荚膜杆菌等)、含有抗生素的选择性培养基(如弯曲菌)、碱性或含盐培养基(如霍乱弧菌及其他弧菌)，以及国内提出的冷增菌及碱化处理后双硫平板检测耶尔森菌等。选择粪便中的脓液及黏液部分，及时接种；最好是病人服用抗菌药物前采样。采用多种特殊培养基，在不同含氧情况下培养；挑取多个菌落作各种鉴定，是提高阳性培养结果的关键。轮状病毒虽已能成功分离，但手续繁琐，要求条件高，检出时间长，非一般实验室所能完成。
3.循环抗体的测定大多数抗体检测系统(包括血凝抑制法、ELISA法等)，对病毒和细菌均具有特异性。已用血清抗体滴度的变化来测定诺瓦克类病毒的流行、轮状病毒和ETEC的鉴定。但免疫荧光对蓝氏贾第鞭毛虫抗体则易出现交叉反应。
4.肠毒素的检测
(1)生物学鉴定：用乳鼠灌胃法鉴定ST毒素(因其分子量过小，其他免疫诊断有困难)、亲水气单胞菌肠毒素等。也可用家兔肠襻分泌试验(secretion in rabbit intestinal loops test)检测ST和LT肠毒素。
(2)组织培养法：已能用Y1肾上腺细胞、中国田鼠卵细胞(CHO)等组织培养细胞，进行细胞毒素和LT肠毒素的分类。
(3)Biken试验：由Elek和Ouchtertory试验的原理组成。在琼脂板上产LT克隆，能与抗霍乱抗血清形成沉淀线来区别肠毒素。
5.病毒RNA凝胶电泳可直接从粪便标本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色法，按特征性RNA电泳图谱，进行轮状病毒的分类与快速诊断。
6.DNA分子杂交试验以放射自显影放射性核素标记法，试用于轮状病毒的检测、EIEC肠毒素的同源DNA编码基因的检测等。
7.DNA同源学检查?用遗传工程技术鉴定致病弧菌、大肠埃希杆菌的产肠毒素质粒。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据患者旅游地的流行病学史、发病季节、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。同时必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡等，注意寻找病因。

1.DT的诊断程序

(1)准确收集流行病学资料：

①询问患者腹泻前饮食、饮水、起居与用药情况。

②了解患者既往疾病、大便习惯、工作及环境情况。

③查明患者所在地相同、同饮食者腹泻流行病学史。

④了解当地循环的致病菌谱、流行菌(毒)株和群体免疫状况。

(2)客观认识临床征象：重点把握下列临床资料：

① 腹泻的起病方式与病程经过。

② 腹泻的频率、性状及时间规律。

③ 腹泻的伴随症状与体征。

④腹部体征包括压痛、反跳痛、肠鸣音等。

⑤患者全身状况包括神志意识、血压、脉搏与皮肤弹性。

(3)合理选择辅助实验室检查：临床医生必须亲自并仔细地肉眼观察以了解腹泻患者的粪便性状与变化，而不是仅凭化验报告，才能做出正确的判断。如粪便性状可决定病变部位：水样便，无里急后重，病变多在小肠；黏液便，病变多在结肠；黏液带果酱色血便，病变多在上段结肠；桃花红样脓血便，病变多在下段结肠；粪便表面带血或伴明显里急后重，病变多在直肠或末端结肠。粪便性状也可判断病变性质：水样便，无炎性细胞，病变多为非侵袭性；黏液脓血便，炎细胞甚多，病变多为侵袭性。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：提高旅游者的卫生意识，出外旅游保持良好的个人卫生习惯，确保饮食、饮水卫生。饮用符合卫生标准的水和饮料，不喝生水，不吃生冷食物，水果吃前应清洗、去皮或消毒。食具、牙具和饮具应经常清洗或消毒。餐前便后及接触污物后洗手。气候变化时，避免过热或受凉。目前尚无预防腹泻的特效药，有报道每天服用大剂量次水杨酸铋可明显降低DT的发病率，其机制可能是该药可防止病原菌吸附于肠黏膜。小剂量使用该药液和药片的效果不明。但鉴于每天要摄入相当于8ｖ12片阿司匹林量的水杨酸，因此有出血性疾患者应禁用。本病预防详见表5。

抗生素预防是当前尚有争论的一个问题。许多有良好对照的临床试验表明，抗生素对旅行者腹泻有良好的保护作用；在近期的研究中有效率达80%ｖ90%。但一般并不建议每一个旅客都使用抗生素预防，因其可杀灭肠道正常菌群而导致病原微生物的繁殖。且抗生素偶发非常严重、甚至是致死性的不良反应，包括光敏反应、抗生素相关性腹泻和结肠炎，偶尔可发生 Stevens-Johnson综合征(多形糜烂性红斑的一型)。此外，在更大范围内使用这些抗生素可增加耐药性、降低这些制剂用于治疗其他更严重疾病时的有效性。要采取预防措施时应视个体具体情况而定。抗生素预防宜用于：

1.短程(3ｖ5天)旅行者?预防成功的几率在延缓12ｖ24h后就会大大降低。

2.参加官方访问的旅行者?这些人出于应酬不能严格遵守饮食规范。

3.内科疾病患者?由于急性腹泻性疾病伴有脱水和酸中毒，这些人的总体健康状况会更差。

4.酸分泌较低的病人?因为这类病人所拥有的胃酸杀菌功能较差。

5.免疫力低下的病患。

6.已知有炎性大肠疾病(如 Crohn病、溃疡性结肠炎)的病人。

使用无害的微生物(如乳杆菌属，双歧杆菌)，使之定植于肠道内，从而抑制致病微生物的生长的概念已经存在数十年之久。事实表明这一方法是可行的，但对于现有乳杆菌来说，长期定植很困难。目前正在采用分子遗传学方法以生成定植能力更长(也许治疗效能也更佳)的菌株。现在已经有了口服霍乱活疫苗，其中最成功的活疫苗来源于霍乱弧菌01，其生成霍乱毒素和其他霍乱弧菌毒素(封闭毒素带和副霍乱肠毒素)的基因已被敲除。目前正在开发的口服疫苗有轮状病毒、ETEC、志贺菌属和沙门菌属。

9 治疗方案及原则展开

治疗：DT通常系一自限性疾病，不需特殊处理而自愈。然而，口服补液和静脉输液有助于补充所丢失的水分和电解质。大多患者不至于迅速脱水，因此含矿物质水(含葡萄糖的低张液体)通常足以迎合对水、电解质的需要。以下提供简单电解质液配方：1000ml水加1汤匙盐、1汤匙苏打及4汤匙糖；1000ml水加1汤匙盐及8汤匙糖。这两种配方，均可加少量的苹果汁、橙汁或蜂蜜等调味。

旅行者发生腹泻时，应禁食8ｖ12h(若为婴幼儿，仍应尽量以简单的食物喂食)，并补充电解质液，不要喝牛奶，待症状改善后，可喝清炖肉汤、清淡食物，避免蔬菜水果；之后，可增加瘦肉、煮蛋等食物；若有胃肠痉挛的情形，可用热水袋敷腹部，改善痉挛情形。许多病人不需其他治疗。

病情严重者应住院治疗。治疗时，应针对腹泻类型，有所侧重。分泌性腹泻以补液疗法为主，病因治疗为辅；侵袭性腹泻除补液外，尚需积极进行病因治疗。

对于细菌性腹泻，现多选用氟喹诺酮类抗生素。微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻，常用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂。肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如十六角蒙脱石（思密达）。止泻药物有肠蠕动抑制剂，鸦片类药物(如洛哌丁胺)作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，通过增进Na -Cl ^-协同转运的间接作用或抑制由钙依赖性促分泌素诱导的分泌的直接作用，减少水和电解质的丢失。该药有其严格的适应证和禁忌证，宜在医生指导下用药。此外还有收敛药(如铋剂、活性炭)和抗肠液分泌药等。

由隐孢子虫、环孢子虫、等孢子虫等引起的DT，如果患者免疫功能健全，症状多较轻，一般无需化学药物治疗，给予支持和对症治疗即可。对于由真菌引起的DT，在支持和对症治疗的同时，应积极进行抗菌治疗。病毒性腹泻大都为自限性，对小儿与衰弱者应注意纠正脱水。对于所有将要进入腹泻高危地区的旅行者来说，对他们进行自我药物治疗的指导是有必要，特殊的药物治疗应根据旅行的地区、季节和旅行者的年龄来决定。在肠致病菌对甲氧苄啶(TMP)耐药不常见的地区，应首选磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶片治疗。如果在肠致菌病对甲氧苄啶(TMP)耐药很常见的地区旅行(如南美洲和南亚等地)，则需带上喹诺酮类抗菌药物，只要是氟喹诺酮类药物之一即可。如果旅行者期望得到最满意的自我治疗，那么在便携式药品包中还应带上洛哌丁胺（氯苯哌酰胺）、次水杨酸铋和体温计等。在特殊情况下使用的另外两种药物是呋喃唑酮和甲硝唑(灭滴灵)。呋喃唑酮对许多肠致病菌(如志贺菌属、沙门菌属、肠毒性大肠埃希杆菌、甲氧苄啶耐药的细菌等)和蓝氏贾第鞭毛虫属均有抑菌作用，不能服用片剂的婴儿还可用混悬液代替。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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