老年人变异型心绞痛--掌上医讯

解释收起

概述：变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。1959年，Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为—变异性心绞痛―，指出此心绞痛的发作与活动无关，疼痛发生在安静时，发作时ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。疼痛主要由于冠脉痉挛所致，其半年内发生心肌梗死及死亡者较多。变异性心绞痛患者的心肌顿抑问题：变异性心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛导致透壁性心肌缺血引起的，这种短时间的冠脉解除后发生再灌注可引起心肌顿抑。其对心功能的影响取决于缺血发作的程度、频度、持续时间。单次发作并立即使用血管扩张剂通常心肌顿抑不明显，长时间反复发作的，变异性心绞痛特别是倒置T波者常可有心肌顿抑发生。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：据资料报道，变异性心绞痛患者中有10%ｖ15%其冠状动脉正常，这些病例中，右冠状动脉痉挛更常见。大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化，呈高度狭窄的占70%ｖ80%，呈临界狭窄的占10%ｖ15%，如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上，则总是局限于狭窄的部位。

变异性心绞痛(variant angiana；VA)也称血管痉挛性心绞痛，其本质是冠脉痉挛，它可使冠脉直径发生突然的一过性显著减小，结果引起心肌缺血。冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制，已为大量的冠脉造影所证实，但确切的发病机制尚不清楚，目前认为冠脉痉挛发生的原因是多因素相互作用的结果。自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面。

1.自主神经张力的异常改变为交感神经活动增强的作用。冷加压试验是一种交感神经反射性刺激因素，能促发冠脉痉挛。对变异性心绞痛(VA)病人进行心脏质谱分析，VA发作前5min，低频成分(Lf)增加，说明交感神经活动增加，也就是说，交感神经的高反应性可能触发了冠脉痉挛。

交感神兴奋一般说在人类Ω肾上腺素受体兴奋引起冠状动脉收缩，?受体兴奋引起冠状动脉扩张，下述各种刺激可以通过交感神经兴奋引起反射性冠状动脉痉挛，如寒冷、剧痛、情绪激动或运动。交感神经的活动性增高虽然在变异心绞痛中起作用，但另一些研究认为副交感神经的活动性增高以及交感-副交感的平衡失调可能在变异心绞痛的发病机制上起重要作用。乙酰胆碱(Ach)是副交感神经的神经递质，冠状动脉痉挛是直接由Ach的胆碱能效应引起的。Lanza等通过心脏质谱分析发现，在变异心绞痛患者心肌缺血的心电图表现前2min，高频成分(HF)减少，提示神经活动的减少，该研究认为，对心脏迷走神经驱动的减少以及相联系的交感神经激动的结合，可能是诱发冠脉痉挛的最终机制。

2.内皮细胞功能失调冠状动脉内皮细胞功能失调被认为是变异心绞痛发病机制的一个重要方面。在正常的血管内皮细胞，血管张力要靠缩血管因子和舒血管因子之间的平衡来维持。缩血管因子主要有内皮素，血管紧张素?等，舒血管因子主要有内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)及前列环素(PGZ2)。当血管内皮细胞受损时，内皮细胞衍生收缩因子(EDCF)及其他局部因子如白介素、血清素和乙酰胆碱(Ach)增加，而EDGF和PGI2减少，从而平衡失调，引起冠脉痉挛。

    其他诱发变异性心绞痛发作的因素有：
    ①吸烟是变异性心绞痛一个重要危险因素，吸烟不仅可促进动脉粥样硬化，可使冠脉张力增高，增加耗氧量，减少冠脉血流量，导致心肌缺血引起冠脉痉挛。
    ②冠脉肌细胞内细胞器中Ca ² ^＋含量增多。
    ③花生四烯酸代谢障碍，血子板聚集增强，TXA2/PGI2失衡。
    ④Ω受体兴奋。
    ⑤高胰岛素血症及胰抵抗是变异性心绞痛的危险因素，可引起早期粥样硬化病变，及随后发生阻塞性病变。

【病因】

病因：绝大多数(90%以上) 心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起，当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%ｖ75%，在心肌耗氧量增加,而冠状动脉血流又不能增加时，即可发生心肌缺血导致心绞痛发作。其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛，尤其是耉年人，由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚、僵硬或钙化，少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄，严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。先天性二叶主动脉瓣至耉年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄，导致心绞痛。风湿性主动脉瓣狭窄及反流，至耉年期也可引起心绞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狭窄，主动脉夹层病，梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛。一些心外因素如严重贫血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作。

3 流行病学展开

流行病学：

1.患病趋势耉年冠心病心绞痛是危害人类健康的一个主要的非传染性疾病。1996年全世界有700万人死于冠心病，虽然它们只占全球死亡总数14%，但在工业化国家却已占全部死亡人数的1/3左右。在一些发展中国家，冠心病的危险因素已升高，冠心病的发病和死亡也在逐渐增加，这是已被人们关注的重要健康问题。

冠心病的发病率：根据世界卫生组织WHO及MONICA(Multinatinal monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease)研究组织规定，近些年来只以急性心肌梗死和冠心病猝死来计算冠脉事件的发病率。冠心病病死率的计算除心肌梗死、冠心病猝死外尚包括冠心病慢性死亡，并公认以冠心病的病死率较为可靠，故目前世界各国均以冠脉事件来代表一个地区或一个国家冠心病发病率或病死率的高低。

(1)中国冠心病发病率情况：总的说来，我国目前在国际排序中冠心病发病率虽仍处于较低发国家行列，但我国发病率地区差异性大，在某些发达地区冠心病发病率和病死率并不是很低，这一点值得重视。如1997年我国公布MONICA监测结果，仍表明我国人群冠脉事件发病率和病死率低于国际水平，如以1987ｖ1989年参加监测的17个协作单位计算，以山东男性发病率最高为108.7/10万，安徽男性仅3.3/10万。若以1987ｖ1989和1992ｖ1993年资料完整的12个监测计算，男性发病率?50/10万的监测区有北京、河北、内蒙古、鞍山、黑龙江和新疆；25/10万ｖ50/10万监测区有沈阳和吉林；而南方各省市如上海、江苏、安徽、四川，除后者(14.0/10万)外，其他均在10/10万以下，表明我国冠心病发病率存在显著的地区性差别。另外，我国近期公布的14组人群年龄25ｖ74岁冠心病事件显示冠心病发病率呈北方高南方低的地区性差别；城市比农村发病率高。

(2)国外发病率情况：冠心病发病率存在着明显的地区差别，不同国家间甚至一个国家不同地区间存在着很大差别。WHO曾公布欧洲12个国家1978年心肌梗死发病率最高为芬兰，男性730/10万，最低为罗马尼亚150/10万；女性最高亦为芬兰160/10万，最低为保加利亚20/10万。七国研究5年随访冠心病发病率最高仍为芬兰198/10万；最低为日本，为15ｖ20/10万。总的说来在发达国家冠心病发病率仍呈下降趋势。英国牛津地区MONICA登记表明，在56.88万人中首次或再发心肌梗死按世界人口标化1994年在年龄＜65岁人群中是273/10万(男)、66/10万(女)，与1966ｖ1967年相比冠脉事件发生率在30ｖ69年龄组，男性降低33%，女性降低8%(P＜0.05)。1997年报道法国3个MONICA登记中心自1985ｖ1989年收集的30ｖ59岁5133例和1863例男性急性心肌梗死、冠脉事件和致死性事件发病率与职业的关系中得出，发病率和致死事件的发病率在高级职员中比较低，在雇员和蓝领工人中却较高，其发病率增高与高血压患病率、吸烟率高有关。另一组报道，法国根据1985ｖ1992年MONICA登记资料，在法国Bas-Rhin地区冠心病猝死标化发病率，35ｖ64岁人群中男性由62/10万降至48/10万( P＜0.05)，女性由59/10万降至36/10万( P＜0.001)。资料还表明，冠心病发病率随年龄而增加，男性最明显。

2.流行概况及其原因冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型，总的说来是那些经济发展成熟的国家，如美国、澳大利亚和加拿大等国冠心病的病死率在下降；在中欧和东欧国家正在升高；在发展中国家，冠心病作为主要死亡原因正在出现。另一值得注意的是经济发达的日本，冠心病病死率并未因经济发展而上升。近年来越来越多地注意到在发达国家冠心病多见于比较不富裕的群体。在英国和美国，较高的社会经济收入群体中冠心病下降速度较快。1974年Preston和Nalson复查165个国家资料，表明冠心病病死率与总病死率之间成相反的关系，作为感染性疾病，病死率下降的代价主要是心血管病和癌症的增加，而冠心病的增加常伴随肺癌的增加，这是由于吸烟增加的结果。另外，社会经济决定着人们的生活方式，社会经济与环境因素、生活方式又密切相关，它们与冠心病之间的关系也被流行病学的研究所证实。一般说来，在工业化的国家，冠心病于经济发展的关系是经济发展在初期时，冠心病发病率随经济发展而上升，但在经济发展到成熟阶段时，冠心病则呈下降趋势，并以此解释为什么心血管病发病率和病死率在不同国家或地区会有如此大的区别，为什么冠心病在发展过程中有的国家上升而另外一些国家则下降。

(1)发达国家冠心病死亡呈下降趋势：

①美国：美国自20世纪40年代后冠心病病死率持续升高，1950、1960、1968年病死率分别为259.5/10万、305.3/10万、336.5/10万，女性则为120.6/10万、137.8/10万和160.8/10万，此后由于美国重视了预防，政府部门、科研单位、社会团体做了大量的工作，先后实施了高血压宣传活动，同时加紧了高血压、冠心病的二级预防，使美国冠心病的病死率自1968年后开始下降，1976ｖ1985年下降48%。近期资料表明美国如按50年代死亡曲线持续增长，冠心病死亡人数预期达150万，但由于干预措施得力，到1992年实际死亡人数仅48万。但值得注意的一个动向是，1998年明尼苏达州心脏研究组报道，该组干预人群自80年代开始由于高血压的知晓率和控制率的下降。伴随脑卒中的下降，伴随脑卒中病死率曲线变平坦甚至在90年代有轻度升高。这已引起有关方面的重视。

②欧洲发达国家：西欧冠心病的流行趋势与美国相似。1970ｖ1985年15年内，芬兰冠心病病死率男性下降40%，比利时和法国下降超过30%，原联邦德国下降＞20%，英格兰、爱尔兰和威尔士下降也都＞10%。新西兰和澳大利亚作为国际对心血管病检出和趋势研究的合作中心，1983ｖ1993年10年内观察得出非致死性确诊的急性心肌梗死在所有协作中心男女两性都有明显的降低，估算自1984ｖ1993年在15万人群中进行急性心肌梗死发病率登记，结果表明男性1993ｖ1994年发病率比1978年下降28%，女性则下降23%，其中以45ｖ64岁年龄组下降最为明显。

(2)东欧与亚洲某些地区呈上升趋势：尽管西欧、北美和澳大利亚冠心病发病率在下降，但在欧洲的东部包括前苏联的许多地区，冠心病发病率正以惊人的速度上升。1970ｖ1985年15年内保加利亚男性上升60%、波兰上升38%，捷克、匈牙利和罗马尼亚上升10%ｖ20%，女性上升幅度＜20%。在亚洲经济发展较早的新加坡冠心病的发病率接近美国和澳大利亚，其他如韩国、中国内地、香港和台湾地区致冠心病的危险因素也明显升高。

(3)中国

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.心电图特点
(1)发作时心电图呈ST段暂时性提高，伴对应导联ST段压低，发作缓解后迅速恢复正常。
(2)多数病例可见ST段抬高的同时，T波增高变尖。发作缓解后原ST段抬高导联可出现T波倒置。
(3)发作前ST段呈压低或T波倒置，发作时可使ST段回升至等电位线，或T波直立，即所谓—伪改善―。
(4)发作时R波幅度增高或增宽，S波幅度减小，有时可出现u波倒置。
(5)发作时伴各种心律失常，如频发室早、Ront、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
(6)如果以后发生心梗，其部位往往是心绞痛发作时出现ST段抬高的导联。
2.24h动态心电监测(Hotler) 变异性心绞痛患者于心绞痛发作前可见到周期性(5ｖ20min间隔)、无痛性ST段抬高，并有明显时间分布规律，从午夜零时至次日上午10时，尤其清晨(5ｖ6时)发作最频，而上午10时至下午18时发作最少。
3.²⁰¹Ti心肌显像在休息时发作中可显示心肌缺血区充盈缺损，并在含化硝酸甘油后可恢复正常。
4.冠状动脉造影发作时冠状动脉造影，试验结束后并经硝酸甘油以解除麦角新碱所致全身血管收缩作用。冠脉局灶性痉挛致血管狭窄?70%，同时伴有心绞痛症状和(或)心电图改变者为阳性。临床确诊为变异性心绞痛患者中，试验几乎均为阳性。此试验有一定危险性，需有熟练的冠脉造影经验和插管技术，并需有一定的急救设备和丰富的急救经验。
(2)普萘洛尔试验：抑制冠状动脉受体，使?受体相对增强，后者可使冠状动脉张力增高，易使变异性心绞痛患者诱发冠状动脉痉挛；但对劳力型心绞痛患者可增加其运动耐受时间，故可用以鉴别劳力型与变异性心绞痛。
(3)阿司匹林激发试验：服阿司匹林2g，2次/d，共2天，在运动试验时如有ST段抬高并激发心绞痛为阳性。大剂量阿司匹林不仅抑制TXA2生成，而且亦抑制PGI2生成，使运动所致Ω肾上腺素能神经兴奋而引起冠状动脉张力增加，从而使变异性心绞痛发作加剧。
5.少数病人作心电图运动试验可诱发心绞痛及ST段抬高，冷加压试验，冷氏操作亦可使一部分病人出现典型改变。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.常规治疗

(1)一般治疗：镇静、吸氧、心电监护，去除病因，消除患者紧张情绪，治疗危险因素如高血压，高血脂，糖尿病等。

(2)药物治疗：

①硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作，也可预防发作。由于多数病人在夜间凌晨时发作，宜每6小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防，也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯。

②钙拮抗剂：用于治疗变异性心绞痛是重大进展。可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca ² ^＋内流，降低平滑肌细胞内Ca ² ^＋浓度，从而是使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。

硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常剂量是每次10ｖ40mg，每6小时1次。使用时需监测心率及血压。

地尔硫卓(硫氮卓酮,恬尔欣)：扩张冠状动脉，对变异性心绞痛的疗效显著。虽同为钙拮抗剂，但其作用位点不同于硝苯地平，故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢，对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低，负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间，对心绞痛的治疗有效口服日剂量120ｖ360mg，耉年人应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。

维拉帕米(异搏定)：对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫

(硫氮苯酮)弱，但由于其具有抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制传导的作用，故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者，疗效更好。常用剂量160ｖ360mg/d，耉年人减半。心功能差者，心动过缓及传导阻滞者慎用，此类病人宜选硝苯地平。

钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年，以后可据情况逐渐减量直至停药。

③?受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于治疗变异性心绞痛。

④改善心肌代谢药物：

磷酸肌酸钠(里尔统、护心通)：
1.0ｖ2.0g，1ｖ2次/d，7ｖ10天为1疗程。

二磷酸果糖(1，6二磷酸果糖)，5.0ｖ10.0g，1ｖ2次/d，7ｖ10天为1疗程。

强极化液：10% 葡萄糖500ml，氯化钾1.0g，硫酸镁5.0g，胰岛素6ｖ8U。20ｖ30滴/min静点，若血压偏低者，则不加硫酸镁。

天门冬氨酸钾镁(潘南金)：稳定心肌细胞膜，改善心肌代谢。20ｖ30ml/d。加入溶液中静点。

⑤变异性心绞痛发作时可发生心律失常，须服用适当的抗心律失常药物，如严重室性心律失常，则应予以特殊治疗。如胺碘酮及奎尼丁等。传导阻滞也可发生，尤其在下壁ST段抬高患者中，对用药物治疗的非手术患者，如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞，可予以山莨菪碱、阿托品或心宝，若无效应考虑设置按需起搏器。

(3)冠状动脉成形术(PTCA)：对变异性心绞痛有一定疗效，但不如稳定心绞痛效果好，可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高，文献报道达50%。

(4)冠脉搭桥手术治疗(CABG)：变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好，病死率低，远期疗效好，伴冠脉中度(50%ｖ70%)狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，故对此类患者不建议手术治疗。

2.择优方案通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂。

这两类药物对变异性心绞痛者，能解除冠脉痉挛，缓解心绞痛及缺血发作的预防远比?受体阻滞剂有效。此两类药物联用时，大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消，另有20%发作次数明显减少。再加用改善心肌代谢药物，效果更佳。

3.康复治疗详见不稳定心绞痛。

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11 病程和预后展开

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15 相关症状展开

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