胃损伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：具有一定强度的各种致伤因素都可以引起胃损伤。然而，由于胃在腹腔内处于受保护的解剖位置，胃腔又多处于排空状态，并能在腹腔中一定范围内移动，所以因外界暴力而致伤的机会不多。即便受伤，亦常伴有腹内其他脏器损伤。
由于胃有肋弓保护且活动度较大，柔韧性较好，壁厚，钝性伤时很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。胃镜检查及吞人锐利异物也可引起穿孔，但较少见。

胃损伤(gastric injury)在腹部闭合性损伤中少见，但上腹或下胸部穿透伤时常可致，且多伴有周围脏器如肝、胰、脾等的损伤，胃镜检查偶可导致胃穿孔。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：下面详细地叙述因外来暴力而引起胃的损伤及其病理变化。

1.非穿透性损伤上腹部遭受钝性损伤时，胃的损伤并不太常见，因为它不像肝、脾组织易于碎裂，不像十二指肠及十二指肠空肠曲较固定，而且它又受着肋骨的保护。只有当胃内充满食物或气液体时；胃的前壁及大弯与腹壁腹膜有较多的接触时，充盈的胃不能自由移动时，胃破裂的可能性大为增加。

在钝力作用(毒打、脚踢、撞击等)之下，腹壁可以完全没有形态上的损害，而胃壁则显示不同程度的损伤。胃的浆肌层(大都在小弯)有裂伤者，可以完全没有明显的临床症状。胃壁被挫伤而在胃壁内形成血肿者，当时也可以没有症状，但这种血肿一旦遭受感染形成脓肿，胃壁即发生坏死穿破，引起继发的腹膜炎。严重的损伤造成胃壁的全层破裂者，危险性最大。此时，肝、脾、结肠、肋骨等大都也可能同时破裂。破裂时形成的气浪或水波，其压力之大往往也可引起胃壁的部分或全层破裂。患者偶在剧烈呕吐或干呕之后，可因食管贲门黏膜裂伤而继之以呕血，是称为Mollary-Weiss综合征，为一种罕见的上消化道出血。甘建辉等遇到1例高压电击伤后的男性患者，因急性腹膜炎而手术探查，发生胃与空肠破裂穿孔。

2.穿透性损伤胃的穿透性损伤常与其邻近器官的损伤同时存在，而胃本身的损伤也常不止一处，往往是穿透伤。Ogilvie(1944)报道的628例腹部战伤，其中有胃损伤22例，病死率为50%。Wolff(1955)分析过416例胃穿透伤，其发生率占全部腹部损伤的13.2%；其中90%的病例伴有其他的腹内伤，尤其以横膈损伤为多见(47.10%)，病死率为40.6%，高于结肠、小肠和肝、脾损伤的病死率。胃的穿透性损伤病死率甚高，是因为胃损伤时常并有其他脏器的损伤之故。单纯的胃损伤情况较好，因胃壁对损伤的耐受性较强，胃内容物也不像结肠和小肠的内容物含有多量细菌。

3.手术性损伤手术时胃壁受意外的损伤，最多见于脾切除术。在切断胃脾韧带时，胃大弯部的胃壁可能被钳住而遭到切破。在胆道重复进行手术时，由于本身的病变及前次的手术，往往使胃与十二指肠等连同横结肠与大网膜粘连在一起，甚至与腹壁也难于分离，因此手术时误伤胃和十二指肠等的可能性也很大，这些意外事故如能当时即被发觉，则胃壁的损伤一般不难缝补，通常也不会引起严重后果；但若不能及时被觉察、认真缝补者，将形成腹膜炎或瘘管。

【病因】

病因：胃损伤有下列诸多原因所致：

1.外伤性暴力外伤性暴力可作用于胸腹部或腰背而引起胃损伤。根据外伤的性质可分为：

(1)钝性损伤：这种暴力作用于体表并未引起体腔和外界相通。常见的方式为从拳打、脚踢，直到车祸。根据Barry的引述在工业发达国家中，70%左右的钝性腹部损伤系车祸所致。

(2)贯通性损伤：刀、枪伤等所致的贯通体表与体腔的创伤。

2.化学性损伤因吞入酸、碱等腐蚀性毒物所致。

3.医源性损伤包括胃镜检查所造成的创伤及手术过程中的误伤等。由于目前应用的胃镜多属可弯曲的纤维光学胃镜，故因胃镜检查而致的胃壁破损已大为减少。但是，有的病例胃内原有炎症、溃疡或肿瘤等病灶存在，该项操作有时可引起胃出血、穿孔等并发症。

手术中医源性损伤可由解剖困难和操作失误所造成。例如作脾切除结扎胃短血管时，因放置血管钳离胃太近而损及胃壁；作高度选择性迷走神经切断术时撕破贲门或解剖胃小弯时造成局部缺血坏死；进行胆道或右半结肠切除术时分离胃窦和十二指肠周围黏膜而损伤胃窦部；胃小弯可能在经胸修补食道裂孔疝时被缝针撕破等。这些意外一般能在手术当时发现并予立即修补而不致带来不良后果，少数病例则因操作不当造成局部缺血而致术后腹膜炎或胃瘘等并发症。

除了上述一些原因外，亦有因心肺复苏时，体外心脏挤压用力过度而发生胃穿孔的个案报道。

4. 胃内异物偶尔疏忽、蓄意自杀者或精神病病人均可能吞食异物入胃内，多数异物能自行排出，当物体过大，两端尖锐或呈锯齿状物体则难以排出，可导致梗阻、出血，甚或穿孔。

5.自发性破裂成人自发性胃破裂极为罕见。这一名称实际上并不意味着没有任何背景因素而发生的胃突然破裂。一般认为，导致此症的重要先决因素是胃出口(贲门或幽门)的痉挛梗阻。在胃原已膨胀的情况下发生剧烈呕吐，用力过猛，或负重等均可能使胃壁因过度紧张而造成破裂。文献上亦曾报道服用大量小苏打或麻醉时吞入大量麻醉性气体而使胃过度扩张而引起胃破裂的病例。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：对于穿透性的腹部损伤，包括胃的损伤，几乎无例外地应该尽早进行剖腹探查。非穿透性的胃损伤，凡有胃壁全层破裂的可能者，特别是并有其他脏器的损伤者，亦应立即进行手术治疗。仅有胃部损伤的可能性，又无其他内脏损伤的症状者，可在严密观察下给予保守治疗。一旦有手术指征，应立即转手术治疗。

1.术前准备在病人等待手术时应努力进行术前的准备治疗，并应正确估计休克的程度，是否尚有继续出血。术前治疗包括下列措施：

(1)输血、输液：是治疗出血性休克的最好疗法。输血量应较大，且应在手术时及手术后继续进行至血压稳定为止。输葡萄糖溶液或生理盐水，是不能输血时的应急之法。但盐水输入应予注意，切勿过多以免引起组织水肿。输入血或血浆代用品，如琥珀明胶(血定安)等，可以减少输入全血的量。

(2)插入胃管：将胃内容物迅速抽净，以免增加腹腔污染机会。胃的冲洗和自胃管注入流质的方法应被禁止。

(3)对腹部的创口，予以消毒和急救处理。

2.手术步骤患者有胸部的并发损伤者，先处理胸部创伤。有横膈、肝和脾等合并损伤者，以胸腹联合切口的暴露最佳。单纯腹部损伤可采用下列方式处理：在全麻或硬膜外麻醉下，剖腹探查，清除腹腔内的积血、积液、食物残渣后，首先找到出血点并予以处理，然后再依次详细检查腹内脏器。每一个可疑的地方都不应遗漏。因为受伤的可能不仅是胃，而邻近的脏器也可能受损，且胃的损伤也可能不止一处，如胃前壁有损伤者应打开胃结肠韧带检查后壁。小的穿孔可单纯用荷包缝合法包埋修补。条状的裂伤应将创缘加以修整后用3层缝合法。当裂伤在幽门部，则依上法缝补后，应考虑行胃-空肠吻合术，但有吻合口溃疡形成之可能性，故严重的损伤可以考虑行胃次全切除术。若有多脏器的损伤，均应按主次、先后进行处理，手术结束彻底清理腹腔，放置引流物引流腹腔。

    3. 术后处理与腹部的消化道穿孔损伤相同：
    ①半坐位，体位引流。
    ②针对性使用抗生素。
    ③连续胃肠减压，直至肠蠕动恢复。
    ④继续静脉输血、输液，注意水、电解质平衡。
    ⑤早期活动，早期下床，多作深呼吸，以避免肺部并发症。
    ⑥必要时可进行肾囊封闭或静脉封闭，以保护大脑皮质，避免肠麻痹。

1．手术探查必须彻底，包括切开胃结肠韧带探查后壁，约1／3的病例胃前、后壁伴有穿孔或裂伤。
2．尤应注意检查大、小网膜附着处，以防遗漏小的破损。
3．边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合；边缘有挫伤或失活组织，需修整后缝合；广泛损伤者，宜行胃部分或大部切除术。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

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