腹主动脉瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：腹主动脉瘤(abdominal aneurysm)是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。Johnston等认为这种永久性扩张或膨出的直径应该大于正常预期的腹主动脉直径的50%以上才能诊断为动脉瘤。大多数医师认为腹主动脉直径超过3cm时可以诊断为腹主动脉瘤。动脉瘤膨出的特点是不能回缩，这与动脉生理性扩张有本质的不同。动脉瘤将逐渐增大和最终破裂。所谓真性动脉瘤即动脉壁的膨出或扩张部分包括了动脉壁的全层。如果动脉的某种膨出不符合上述条件，即称假性动脉瘤。动脉因某种因素比如锐性或者钝性创伤以及感染而破裂，裂口周围形成搏动性血肿并持续存在并与动脉血相通，这种搏动性血肿亦称假性动脉瘤。夹层动脉瘤是假性动脉瘤中很重要的一类。腹主动脉瘤危害很大，美国每年约有15000人死于腹主动脉瘤，占死因的第13位，因此对该病应予以十分重视。早期诊断、早期治疗是降低该病死亡率的惟一有效手段。
    腹主动脉瘤是动脉瘤中最常见的类型。本病病情凶险，若不及时治疗，常可因瘤体破裂而导致病人死亡。提高对本病的认识、早期明确诊断、及时选择有效的治疗方法，是改善预后的关键。本病的病因目前尚不完全清楚，由于本病多见于老年男性，现多认为由动脉粥样硬化所引起，欧美诸国由此发病者在95%以上，我国则在70% 左右。此外，也可由创伤、感染、梅毒、结核、白塞综合征或先天发育不良等病因所致。Marfan、Ehlers-Danlos综合征和大动脉炎也可并发此病。近来有人认为本病的发生可能与基因、自身免疫功能紊乱等有关。腹主动脉瘤外观呈梭形或球形，有时在瘤体上还可形成子瘤。根据病变累及部位分为两大类：
1．肾动脉水平以上的腹主动脉瘤它可累及肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉，如果累及胸主动脉则称为胸腹主动脉瘤。
2．肾动脉水平以下的腹主动脉瘤此型多累及肠系膜下动脉，常累及两侧髂总动脉。通常所指的腹主动脉瘤多为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤。

    腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁中层损伤，在管腔内高压血流冲击下而形成的局部或广泛性的永久扩张。腹主动脉瘤因累及内脏动脉的不同，可分为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤，前者占95%以上。一般认为腹主动脉扩张超过正常径的5O%以上即能诊断为动脉瘤，临床上腹主动脉直径超过3cm即可诊断腹主动脉瘤。
出版社：人民卫生出版社
作者：段志泉（中国医科大学）

】描述为：">    腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，现重点介绍腹主动脉瘤。

    腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的真性动脉瘤的瘤壁由三层血管壁组织构成，为经典意义的动脉瘤，腹主动脉瘤是真性动脉瘤的典型代表之一。

1 临床表现展开

临床表现：
1.疼痛疼痛是腹疼痛。其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部，疼痛的性质可为疼痛。一般认为疼痛是瘤壁的张力增加，引起动脉外膜和后腹膜的牵引，压迫邻近的躯体神经所致。巨大的腹疼痛。值得注意的是，突然的剧烈疼痛特点与其破裂极其相似，很难区别。疼痛均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为体位变动而缓解。只是腹疼痛多不伴有疼痛的表现如此重要，故把腹疼痛是和手术适应证紧密联系在一起的，并且与手术的死亡率有关。一般无疼痛非破裂型腹疼痛非破裂型其死亡率竟高达26.5%，尤其是有疼痛伴压痛的患者，手术死亡率可高达单纯疼痛表现多种多样，不具备特异性，临床上常导致误诊及病情的急剧恶化。少数情况下，一个控制性(血肿阻塞破裂口等)腹疼痛，疼痛，约有1/4的病人则以腰部和肋部的疼痛为主，并向腹股沟区和大腿根部放散，同时伴有腹痛<
多数病人无明确的临床症状，尤其是在早期。此病常在疼痛疼痛是腹疼痛的性质多为疼痛加重为破裂的先兆。巨大的腹疼痛。
2．压迫症状随着腹主动脉瘤的不断增大，可以压迫邻近器官而引起相应的症状。瘤体向上增大时，可因挤压和牵张十二指肠横部而致部分性高位主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。瘤体直径达5cm以上时，其破裂的危险性即明显增加。主动脉瘤还可破人下腔静脉或髂静脉，形成主动脉一下腔静脉瘘或主动脉一髂静脉瘘，表现为主动脉瘤最常见最重要的体征。肿块多位于脐周及偏左上腹，横径可小至4cm或大至20cm 以上，肿块不能推动，有膨胀搏动感。肿块表面可有压痛，可闻及收缩期杂音，偶尔可触及震颤。瘤体上界与左肋缘间的距离超过两横指时，表明瘤体在肾动脉平面以下。
泌尿系统则出现主动脉瘤最主要的体征。多数患者在腹部能触及搏动性包块，一般无压痛，有时有触痛并可闻及杂音。腹主动脉瘤包块一般位于脐或脐部以上，中线的两侧，主脉瘤的上界与肋弓之间的距离能容纳二指，往往提示为肾动脉下方的腹主动脉瘤。体检时应检查双下肢的动脉搏动及血运情况，同时应注意静脉回流。泌尿系统梗阻等相关症状；压迫下腔静脉，可引起双主动脉瘤破裂是本病最严重的临床表现，也是其最主要的致死原因。破裂的主要症状为突发性剧烈主动脉瘤可直接破入腹腔，多于短期内死亡；若破入腹膜后腔，则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将招致死亡。
几种特殊类型的腹主动脉瘤：
①主动脉瘤壁增厚，周围主动脉瘤：腹主动脉瘤破入下腔静脉形成内瘘，出现腹部搏动性肿物伴杂音与主动脉瘤：主要表现为消化道出血、腹部搏动性肿物、消化道出血的主要表现为首先出现中小量呕血或呕血而死亡。

2 病因和发病机制展开

【病理生理】
瘤体多位于肾动脉下方腹主动脉，少数病例累及肾动脉上方乃至胸降主动脉 (称胸腹主动脉瘤)或髂动脉。动脉瘤为单发，瘤壁动脉瘤累及腹部脏器之动脉开口，造成相应的供血障碍。
【病原和发病机制】

发病机制：为了解腹主动脉瘤的形成，我们首先应该了解一下正常动脉壁的结构。弹力蛋白和胶原蛋白是主动脉壁最重要的结构成分，它们与平滑肌细胞一起共同构成主动脉的中膜。正常情况下，弹力蛋白呈折叠的筛状结构。在外力作用时，可以比其自然长度伸展70%，为动脉提供纵向上的回缩牵引力和周径方向上维持动脉正常截面积的牵引力，是动脉壁承受压力负载的第一级力量，它的降解是动脉形成瘤样扩张的关键起始步骤。动脉壁中胶原蛋白的主要形式是胶原蛋白?型和?型。胶原纤维由三股螺旋形缠绕的多肽链构成，伸展性虽小，但抗拉强度却比弹性纤维大20倍，其功能是维持动脉壁的抗张强度。正常结构时，主动脉的胶原蛋白是按照弹力蛋白承担负荷的形式围成的，从而使主动脉成为一个易于伸展的弹性管道。当负荷增加，且血管持续伸展时，胶原纤维即螺旋形展开，并作为承担负荷的成分，而补充弹力蛋白的作用，使血管减少膨胀。弹力蛋白是负荷的主要承担者，而胶原蛋白则作为储备，充当起牢固而且几乎不扩张的安全网络。二者构成的基质层对压力负载有一个明确的界限。遗传基因的异常，弹力蛋白和胶原的降解，动脉硬化对基质连接层的毁损以及逐渐增大的脉冲压力，都集中作用于该层，超过一定的限度，将导致腹主动脉瘤的形成。

1.动脉硬化的作用由于腹主动脉瘤和动脉硬化均主要发生于耉龄人群，两者常并存，故人们一直认为腹主动脉瘤是动脉硬化演变的结果，并常把之描述为—动脉硬化性的腹主动脉瘤―。研究表明，粥样硬化与动脉瘤的形成和扩张有关。其可能机制主要有以下3个方面。首先，由于缺乏滋养血管，人腹主动脉壁的营养供应主要来源于管腔内血液的弥散，而动脉硬化斑块及其附壁血栓的形成，势必造成营养弥散障碍，导致动脉内膜、中膜的坏死，使管壁力量薄弱，易于形成动脉瘤。其次，动脉硬化斑块脱落后，裸露的平滑肌细胞将激活胶原酶，使大量的胶原蛋白降解，这也是导致主动脉壁中膜薄弱易于成瘤的因素之一。此外，在低切应力区域(如主动脉分叉的上方)，血流迂曲，血液中的致硬化因子与管壁接触时间延长，硬化斑块及其附壁血栓使分叉处的两个髂总动脉口径更狭窄，从而使主动脉壁承受更大的反射压力，也极易诱发动脉瘤的形成。

Allardice等人的研究结果表明，在腿部及颈部动脉有硬化表现的病人中，腹主动脉瘤的发病率明显增加，而Gaspar通过对进行腹主动脉瘤手术的病人的研究发现，在约44%的病人中同时患有动脉硬化性疾病。

尽管近来的研究提示动脉硬化很可能是一种与腹主动脉瘤相并存的疾病，在其形成和发展过程中发挥着趋动作用。但多数研究和临床资料表明，动脉硬化仍是腹主动脉瘤最常见最重要的原因。

2.腹主动脉的结构缺陷与主动脉壁结构成分的变化是导致腹主动脉壁力量减弱，是腹主动脉瘤形成必不可少的局部因素。首先与主动脉相比，腹主动脉壁比较薄弱，弹力蛋白层数目显著减少，往往低于40层。实验证明，当主动脉的弹力蛋白层经破坏降至40层以下时，就易形成动脉瘤。弹力蛋白的半衰期为70年，这刚好与临床上动脉瘤的发病高峰时期相一致。其次，腹主动脉的滋养血管较少，其中膜、内膜的营养供应主要来源于管腔内血液的弥散。当有动脉硬化斑块形成时，可导致营养弥散障碍，以至内膜、中膜坏死，管壁变得薄弱。再次，腹主动脉壁的修复能力较弱。平滑肌细胞在血管壁受到损伤的修复中起到重要的作用。而该细胞需要在脉冲压震荡力的刺激下合成胶原和弹力蛋白。由于腹主动脉的僵硬度较大，脉冲压对平滑肌细胞刺激的震荡力减少，其合成动力下降，再加上血管发生瘤性扩张后，有许多平滑肌细胞被纤维化的结缔组织所代替，使得胶原蛋白和弹力蛋白的合成减少。定量分析显示，正常主动脉中层的干重组织中弹性纤维占35%，但在动脉瘤患者仅占8%。已有的动物模型证明，在动脉内滴注弹力蛋白酶或开腹暴露一段腹主动脉用弹力蛋白酶浸渍，破坏弹性蛋白，均可导致腹主动脉瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了胶原蛋白质和量的变化，可能是动脉瘤形成基础的证据。就这样，动脉壁的基质不断失活和降解，同时又不能得到有效的营养和及时的补充、修复，使得动脉壁不断变薄，强度下降，最终导致动脉瘤的出现。

腹主动脉的局部负荷增加，在动脉瘤的形成过程中同样起着不可忽视的作用。主动脉系统中，由近心端向远心端，其顺应性逐渐变小，加上其先天的上阔下窄的椎形结构，使得主动脉壁承受的压力由上向下逐渐增大。另外，传向周围血管动脉血压脉冲在腹主动脉内被反射放大。其大小决定于主动脉和分叉后血管口径的比例。当两个髂总动脉口径的总和是腹主动脉口径的1.1ｖ1.2倍时，该反射最小。随着年龄的增长，该比例逐渐下降，50岁时已降至0.75。临床上肾动脉以下的腹主动脉段动脉瘤的发病率最高，这是由于在高龄患者常伴有动脉硬化疾患，动脉硬化斑块及其附壁血栓，使分叉处的两个髂总动脉的口径更狭窄，从而使肾动脉水平以下的腹主动脉段承受更大的反射压力，加之局部致硬化因子的滞留时间较长，从而使该部位动脉瘤的发病率明显增高。

3.遗传学因素的作用研究表明，腹主动脉瘤具有家族遗传的倾向。Johnson和Koepsell对250例腹主动脉瘤患者及对照者的家族史进行了比较，发现19.2%的患者与已知的动脉瘤病人具有一级血缘关系，而在对照者中仅为2.4%，其患病的危险性增加了11.6%，尤其同胞兄弟具有更大的危险性。腹主动脉瘤遗传主要为X染色体的伴性遗传，以及常染色体显性遗传。弹力蛋白和胶原蛋白的遗传缺陷，会直接引起主动脉壁的薄弱，而各种酶的遗传变化，则使动脉壁基质结构蛋白的失活和降解增加，以及其间的整合联合受到破坏，从而间接导致动脉壁的薄弱，如Marfan综合征发生的胸腹主动脉瘤。

(1)与弹力蛋白降解有关的基因变异：弹力蛋白的基因变异尚未在动脉瘤病人中得到证实。目前比较清楚的是第16号常染色体长臂上的结合珠蛋白基因和与其相邻的胆固醇酯转移蛋白基因的变异。腹主动脉瘤患者当中，结合珠蛋白Ω ₁等位基因的表达频率明显增加，致使结合珠蛋白的合成增多，该蛋白可以促进弹力蛋白酶对弹力蛋白的降解，从而影响到动脉壁弹力结缔组织的完整性，导致动脉瘤的发生。而胆固醇酯转移蛋白基因的变异，可影响到脂类代谢，使患者血液中高密度脂蛋白(HDL)的浓度下降，而甘油三酯，低密度脂蛋白(LDL)的浓度升高，导致动脉硬化的出现，间接促进动脉瘤的形成和发展。

与之相对应的是Ω ₁-AT(Ω ₁抗胰蛋白酶原)基因表达的缺失。Ω ₁-AT是弹力蛋白酶的主要抑制剂。负责Ω ₁-AT的基因表型约35%为单合子基因，这种基因表型在约90%的腹主动脉瘤病人中不发生表达，从而使Ω ₁-AT的抑制水平明显下降。弹力蛋白酶的活性则显著上升，大量的弹力蛋白被降解，主动脉壁变得薄弱，易于动脉瘤的发生和发展。

(2)与胶原蛋白及其代谢有关的基因变异：?型胶原基因的一个或单个碱基发生突变，其619号位的甘氨酸被精氨酸所取代，可引起?型胶原蛋白的异常表达，实验已经证明这与腹主动脉瘤的形成有关。但由于该基因突变表现为个性化，而未在广大病人中得到证实。最近一项关于54例腹主动脉瘤患者基因变异的研究结果提示，?型前胶原蛋白的基因突变虽仅存于少数患者，但单个氨基酸残基的替换也会使胶原蛋白发生深刻地质的变化，该基因突变在腹主动脉瘤的发病中起着重要作用。

与胶原代谢有关的胶原酶抑制体的基因则位于X染色体上。在腹主动脉瘤病人中，该基因出现缺失，胶原抑制体的合成减少，胶原酶抑制水平降低，最终导致胶原的降解明显增加，动脉壁薄弱，动脉瘤形成。

总之，腹主动脉瘤的遗传是一个非常复杂的多因素机制，它牵涉到数个不同的基因，正是由于这些基因的相互协同作用，才导致了动脉瘤的发生和发展。

4.酶化学的作用【病因】

病因：动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位，也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至主动脉分叉处，仅有2%ｖ5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方，后者大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。

遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。有报道约有28%的患者一级亲属中有遗传性疾病。进一步的研究也表明，细胞组织的缺陷也是腹主动脉瘤的发病因素，可表现为主动脉中层弹力纤维断裂和炎症反应，有大量的巨噬细胞和细胞活性物质的浸润。

腹主动脉瘤多见于高龄男性，病因以动脉粥样硬化为多见，少数病例为创伤、感染、动脉中层坏死或先天性因素所致。
出版社：人民卫生出版社
作者：段志泉（中国医科大学）

】描述为："> 导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素很多，传统的观点认为，动脉粥样硬化在其中发挥了重要作用。动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。目前的研究则表明，导致腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维损伤的因素是多方面的，涉及到生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学以及环境等因素。腹主动脉壁内降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高是重要的致病因素；腹主动脉壁内浸润的慢性炎性细胞不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，是导致腹主动脉瘤形成的重要因素；在部分腹主动脉瘤病人中尚发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因变异；解剖学上，肾下腹主动脉壁自身结构的缺陷，即弹力蛋白层的相对匮乏、自身修复能力薄弱及局部存在返折扩大的动脉压力波都是促进动脉瘤形成的因素。此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。总之，在腹主动脉瘤形成的不同阶段，这些因素中，
一个或多个共同作用，引起弹力纤维和胶原纤维的损伤，最终导致了腹主动脉瘤的形成。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.腹部平片腹部正侧位片有67%ｖ75%患者腹主动脉壁可有钙化影，并且有2/3的病人可通过其钙化的影像来粗略的判断动脉瘤的大小，但阴性的病例也不能否定腹主动脉瘤的存在。
2.动脉瘤声像特点：纵断面显示腹主动脉外径较正常增宽，呈双腔(多数情况下假腔宽于真腔) (图2A)；横断面显示呈双环状，内环为细而弱的内膜回专用，随血管搏动而摆动。有时可见内膜中断(图2B)。
    ②假性动脉瘤声像特点：在腹主动脉旁可见搏动性肿物、边界清晰，其内为无回声区，无明确囊壁回声，该无回声区与腹主动脉之间有通道；而腹主动脉壁和管腔内无明显异常，瘤体仅以破口与腹主动脉相通 (图2C)。
(2)彩色多普勒血流成像：
    ①夹层动脉瘤声像特点：真腔内的血流类似正常动脉血流，血流因剥离腔的影响而变窄。假腔内血流不规则，如假腔内血液速度太低血栓形成时则探不到血流信号，但是如有再破裂口时，可见到血液信号(图3A)。
    ②假性动脉瘤声像特点：可较清晰显示瘤体与腹主动脉相通的通道。如通道细窄，其内可见单色或镶嵌色血流信号，而瘤体内血流回声呈—云雾―状移动。如有血栓存在，则可在瘤体的边缘出现不规则低回声(图3 B)。
(3)频谱多普勒：
    ①夹层动脉瘤声像特点：真腔内的血液频谱与正常动脉相似(图4A)，假腔内的血流频谱呈低速紊乱频谱。利用彩色、频谱多普勒还能确定腹主动脉分支动脉(肾动脉、肠系膜上动脉)的血液是来自真腔还是假腔(图4B)。
    ②假性动脉瘤声像特点：瘤体内或与瘤体相连的通道内均可测及动脉血流频谱；于破口处可获得高速高阻血流频谱，血流频谱呈双相(往复征)；瘤腔内涡流(图4C) 。
3.螺旋CT血管成像(SCTA) 应用高速螺旋CT进行3ｖ5mm层厚的断层扫描，再经过三维重建，可以得到动脉的立体图像。SCTA胸主动脉和腹主动脉瘤显影，是血管腔内治疗术前评估的依据。CT扫描对诊断腹主动脉瘤有肯定价值，能发现很小的腹主动脉瘤，能发现主动脉壁的钙化和瘤内血栓，还能发现动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿。CT对髂动脉瘤的诊断亦很敏感。而SCTA则能立体显示动脉瘤及其远近端动脉的形态，特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系(图5)。
4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA) MRA是一种利用MR的流动效应来显示血管的新技术。可以在横断面、冠状面或矢状面上采集一系列连续薄层的断面图像资料，然后进行后处理重建，最常见的重建方式为最大信号强度投影法(maximum intensity projection，简称MIP)。重建的血管图像不仅类似于常规血管造影图，并可进行三维(3D)显示，即显示任意角度的血管投影图像。适合于检查与成像平面相垂直的血管，可广泛用于头颈部、胸腹主动脉及四肢血管检查。
在给病人做MRA检查时，可根据需要设置不同的空间预饱和带，以抑制静脉显示动脉或抑制动脉而显示静脉等。对于腹主动脉瘤病人，由于瘤体内常含附壁血栓，MRA仅显示有血液流动的管腔，而不能反映其瘤体的真实大小，故需要加做横截面自旋回波法以显示瘤体及腔内附壁血栓。目前，一般的MRA技术显示血管可不必用注射顺磁质造影剂(Gg-DTPA)即可使血管显像。近年来也有不少文献报道MRA与顺磁质造影剂联合使用可增强血管内信号，提高图像质量。MRA的腹主动脉瘤图像见图6。
5.血管造影术在上述3种检查不能做出腹主动脉的诊断或不能明确动脉瘤与肾动脉和各内脏动脉的关系时，应做常规腹主动脉造影或数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)。动脉造影无疑可提供腹主动脉最直接的影像，动脉瘤的血管造影表现是动脉的膨出。这种膨出可以是长段的和均匀的。绝大多数动脉瘤呈梭形，也有囊形的，可单发，也有多发(图7)。血管造影的缺点是瘤体内有血凝块时不能正确显示瘤腔的实际大小。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗。自1951年DuBost首次成功地施行腹主动脉瘤切除、人造血管移植术后，经不断改良，这一术式已在世界范围内被广泛接受。虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低，但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗。只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时，手术才是正确的选择。

1.手术适应证

(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。

(2) 动脉瘤伴有疼痛和压痛者。

(3)随访中证实动脉瘤在继续增大者。

(4) 动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。

(5) 动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器，出现压迫症状者。

(6) 动脉瘤瘤体直径虽小于6cm，但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。

2.术前评估与准备大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变。因此，术前必须作各个系统的检查和评估，最大限度地预防可能出现的并发症。

(1)心血管状况的评估：患血管疾病的病人，往往伴有冠状动脉性心脏病、心瓣膜病变、严重心律失常和高血压等心血管疾病，对手术的耐受力差，手术危险性大，死亡率高。为此，术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型，对手术的耐受力作出正确的估计。除一般实验室和心电图检查外，对复杂的心脏病病人，根据具体情况选作一些其他检查。心脏超声波检查，尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值。不论哪种心脏病，一旦出现心力衰竭，除非是急诊抢救性手术，一般必须在控制心衰后3ｖ4周方可施行手术。心绞痛发作者可以区别对待，如果是急诊手术，可以在监测条件下做抢救性手术。除非是抢救病人，对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术；对于严重高血压及心律失常者，术前应尽量控制。

(2)脑血管状况的评估：了解颅脑血液供应和侧支循环情况，除询问有无脑血管硬化病史或表现，还需检查两侧颈动脉搏动、有无震颤和杂音，应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环，进行眼底检查、脑电图、脑血流图、光电容积描计仪测定眶上动脉血流、B型超声、CT以及脑血管造影等检查。

(3)肺功能评估：术前常规作胸部X线摄片了解肺部情况，行动不便者可做动脉血气分析，可以检测呼吸系统的换气情况和酸碱平衡。手术前应重视改善病人肺功能，禁止吸烟，药物控制支气管炎。

(4)肝肾功能评估：为判断手术耐受能力提供依据，并作为术后应用肝素或香豆素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考。

(5)术前必须严格控制局部和全身感染，防止手术区感染、败血症、吻合口破裂以及人工血管感染等严重并发症。抗生素预防性应用甚重要。

(6)出凝血评估：术前需测定出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间和优球蛋白溶解时间等，了解凝血功能作为术后需用抗凝或溶栓治疗时的依据。已用抗凝治疗病人，则术前48ｖ72h停止使用，或者在术前注射对抗药物。使用肝素，可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗；使用香豆素类衍化物，可静脉注射维生素K ₁，直至凝血时间、凝血酶原时间恢复正常。

(7)控制糖尿病：血管外科病人伴有糖尿病者达20%，术前控制糖尿病对手术的安全性和预防并发症的发生极为重要。

(8)纠正水、电解质的失衡和酸中毒，以减少手术的危险性。

(9)检查下肢动脉血流，记录下肢动脉搏动情况，多普勒测定踝/肱指数(ABI)，作为术中术后观察人工血管以及下肢动脉是否通畅的对照。

3.麻醉腹主动脉瘤手术最好在全身麻醉下进行。最近10年来大部分血管外科医师和麻醉科医师愈来愈多地采用全身麻醉与连续硬膜外导管联合应用。这种方法的优点是可降低应激反应。经导管给药手术后止痛有利于病人咳嗽排痰，预防呼吸道感染。手术开始前应用? 肾上腺素能受体阻滞剂有利于降低心率、心肌收缩力和血压，术后由于心脏原因的死亡明显减少。

4.手术途径分为经腹膜和后腹膜2种。大多数术者采用经腹膜途径。而主张采用后腹膜途径的术者则认为由于不打开腹腔，经后腹膜途径可降低术后肺部并发症和肠麻痹等的发生率，加快术后恢复。但据最新文献报道，两种手术途径在手术时间、阻断时间、失血量、肺部并发症、胃肠道功能及术后恢复时间等方面均无明显差异。虽然后腹膜途径在显露右肾动脉及右髂动脉时存在不少困难，但在处理有反复腹部手术史的患者、炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时，则具有很大优势。

5.手术步骤

(1)经腹膜途径：

①平卧位，采用正中切口或横切口。正中切口进腹迅速且显露充分，但术后较易引起肺部并发症。横切口位于脐水平稍上或稍下，进腹关腹时间较长，但可能减少术后肺部并发症及切口疝发生率。

②进腹后应彻底探查肝、胆、胰、胃肠及盆腔。如发现事先未预料的腹腔病变，则视其性质而决定手术方案：清洁手术如肾切除术和卵巢切除术可同时进行；有症状的胆石症可于完成动脉瘤手术、缝闭后腹膜后加以处理；可切除的胃肠道肿瘤与腹主动脉瘤应分二期手术。并视病情严重程度，决定何者优先处理。晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病，应终止手术。

③将横结肠推向上方，分离Treitz韧带后将小肠推向右侧，于肠系膜根部左侧自胰腺下缘纵向切开后腹膜至髂动脉，显露瘤体。

④解剖瘤体近端腹主动脉的前壁和左右侧壁。必要时可将左肾静脉牵向上方，甚至可暂时切断左肾静脉以利显露。腹主动脉后壁不必游离，以避免损伤腰动静脉。

⑤解剖瘤体远端双侧髂动脉的前、内外侧壁，应游离至相对正常的动脉壁以避免钳夹损伤。动脉后壁不宜分离，以免损伤髂静脉。分离髂动脉时，应注意识别并保护双侧输尿管及盆腔自主神经。

⑥阻断前于瘤体中注入肝素(50ｖ150U/kg体重)抗凝。在动脉瘤近端肾动脉下阻断腹主动脉，并阻断瘤体远端的双侧髂动脉。

⑦纵行切开瘤体前壁，取尽附壁血栓。缝扎腰动脉及骶正中动脉，在欲行吻合处的动脉前壁行横行半环状切开。

⑧选用长度和直径适宜的聚四氟乙烯(PTFE)或涤纶(Dacron)人造血管与自体动脉行连续外考端端吻合。动脉瘤未累及髂总动脉时可选用直型，而累及髂动脉时应选用分叉型人造血管。在远端吻合口结束前，应短暂放松近端阻断，以利气体及血凝块或动脉斑块碎片排出。如髂总、髂外动脉因病变无法行吻合时，可将人造血管经腹股沟韧带下方与股动脉行端侧吻合。肠系膜下动脉在以下任何一种情况下不需重建：A.动脉直径较细；B.回血良好；C.阻断后乙状结肠色泽正常；D.至少一侧髂内动脉通畅。否则，应在肠系膜下动脉起始处剪取环状腹主动脉壁(Carrel补片)，将动脉回植于人造血管上。

⑨将动脉瘤壁缝合包绕移植血管，缝闭后腹膜。检查足背动脉搏动以排除远端栓塞可能。逐层关腹。

(2)后腹膜途径：取左肩抬高45º至60º而臀部相对水平的体位，多采用自脐与耻骨联合中点沿腹直肌外侧缘向上延伸至第11或12肋尖的切口。如需显露右髂动脉，切口下端可延伸至右下腹，或另行右下腹切口显露。由于脾脏较肝脏易于游离，一般采用左侧切口显露。

肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉，而邻近肾动脉或肾动脉上腹主动脉瘤可采用肾后间隙途径。右髂动脉可在打开瘤体后插入球囊导管阻断。人造血管移植同经腹膜途径。吻合后如无法确定肠道血供状况，可打开腹膜观察。

6.特殊情况的处理

    (1)肾动脉上腹主动脉瘤的处理：如腹主动脉瘤累及至少一侧肾动脉且瘤体上极仍位于膈肌脚以下者，称肾动脉上腹主动脉瘤，仅占腹主动脉瘤的5%。由于手术操作复杂，死亡率较高(4%ｖ10%)。多数术者主张如以瘤体直径判断手术指征时，应较肾动脉下腹主动脉瘤大1cm。目前手术多采用Crawford法。一般取左侧后腹膜途径切口或正中切口，经肾后间隙显露腹主动脉，必要时可打开膈肌以利显露。近断阻断部位视瘤体上极的位置及腹主动脉硬化程度而定。如瘤体未累及肠系膜上动脉且肾动脉与肠系膜上动脉间的腹主动脉无严重硬化表现，则可于此处阻断腹主动脉，否则应阻断在腹腔干上方。如瘤体累及腹腔干及肠系膜上动脉时，应在完成近端吻合口后，剪取包括腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉开口的腹主动脉补片回植于人造血管上，然后再将左肾动脉单独回植于人造血管。对于位置较低的肾动脉上腹主动脉瘤，可斜向阻断于右肾动脉下方，而仅需回植左肾动脉。近端
    腹主动脉瘤发展的结果是增大破裂，常可致命。瘤体在7cm以上者有70%～80%的死亡率。即或瘤体尚小，但伴有高血压、瘤壁厚薄不等、尤其是有子瘤时破裂机会增大。腹主动脉瘤病人瘤体在5cm以上者原则上均应积极治疗，尤其是对有疼痛症状、趋向破裂、压迫邻近器官或形成夹层者(除非病人有禁忌证)。药物治疗对瘤体无作用，但适当控制血压、应用加强型带弹性腹带消除紧张情绪、防止便秘、卧床休息，对防止瘤体破裂会有所帮助。
1．微创腔内法即将一套定制的口径和长度合适的支架型人工血管经股动脉导人腹主动脉腔内，固定在正常腹主动脉(和髂动脉)内壁上，从腔内将腹主动脉与血流隔绝，实现腔内治疗的目的。该法创伤小，术后恢复快，尤其适于高危病例，但价格昂贵使许多病人难以接受。瘤颈直径＞30mm、距肾动脉水平＜15mm (带顶端裸支架者可例外)、髂动脉严重狭窄或闭塞者，均不适合做腔内隔绝术。此法仍有内漏、移植物移位和结构破裂等有待解决的问题，远期随访尚待观察。总的说来此法为高龄、高危且解剖合适的病人带来福音，但对年轻和手术低风险的病人似仍以手术治疗为妥。
2．手术治疗
(1) 动脉瘤完整切除加人工血管重建术：由于这一方法既繁琐，手术危险性又大，现已淘汰。
(2) 动脉瘤外包裹术：虽爱因斯坦依以此法治疗后存活7年，实属罕见，此术远期效果不佳，亦已放弃。
(3)切开瘤体，自腔内重建主动脉：将动脉瘤的近远端及肠系膜下动脉游离阻断，切开瘤体前壁，取出瘤腔内的血块、机化物及粥样斑块后，从瘤腔内缝扎腰动脉等分支开口，自腔内植人人工血管，近侧为主动脉、远侧为主动脉分叉或髂或股动脉，以非吸收线用连续缝合法作对端吻合。将多余的瘤壁组织缝合包绕于人工血管外面。此为常用的方法。
(4)腹主动脉瘤破裂的紧急止血法：手术治疗的关键是迅速阻断破裂孔近远端的主动脉，以控制大出血。近端主动脉阻断的方法主要有：
1)膈下腹主动脉阻断法；
2)瘤颈阻断法；
3)经外周动脉插入球囊导管，在破裂近侧主动脉充起球囊阻断法；
4)左侧开胸降主动脉阻断法。

    1．手术适应证
(1)腹主动脉瘤直径大于5cm。
(2)随访中证实腹主动脉瘤年增大 Icm者。
(3) 动脉瘤压迫引起梗阻或其他症状。
(4) 动脉瘤感染、血栓脱落伴内脏或下肢缺血。
(5) 动脉瘤破裂或主动脉一肠瘘、主动脉一腔静脉瘘。
2．术前准备
(1)全面了解心、肝、肺、肾、脑等主要器官的功能状态。
(2)除常规术前准备外，应做肠道准备。
(3)急诊手术因情况危急，应在积极纠正内环境紊乱和补充血容量的同时进行剖腹探察。
3．治疗方法
(1)腔内治疗：将严格挑选 (包括直径、长度)的覆膜支架经股动脉导入腹主动脉内，支架扩张后分别固定在正常的腹动脉和髂动脉上，从而达到清除原有动脉瘤的目的。
(2)手术治疗：以适当的分叉人工血管替换腹主动脉。
出版社：人民卫生出版社
作者：段志泉（中国医科大学）

】描述为：">    腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，瘤体一旦破裂死亡率高达70％～90％，而择期手术死亡率已下降至5％以下，因此提倡早期诊断、早期治疗。外科手术仍是主要的治疗方法；对于高危病人，可采用腔内修复术。
1．手术治疗
(1)手术适应证：
    ①瘤体直径≥5cm者，或瘤体直径<5cm，但不对称易于破裂者。
    ②伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者。
    ③压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者。
    ④引起远端动脉栓塞者。
    ⑤并发感染，与下腔静脉或肠管形成内瘘及瘤体破裂者，应急诊手术。
(2)术前准备：术前应正确评估并切实改善心、肺、脑、肝、肾功能，纠正凝血机制异常，以确保围手术期安全。术前一天禁食，充分补液，并可于手术前12小时再补液2000ml扩充血容量，防止术中血压骤然波动。有条件者术中应准备自体血回输设备。这对于某些稀有血型的病人尤为有益。术前一天给予广谱抗生素，术前2小时再预防性应用一次。
(3)手术方法：一般采用全身麻醉，或全麻联合应用连续硬膜外麻醉。现介绍肾下腹主动脉瘤的手术方法。
手术中首先探查动脉瘤形态、范围及左右髂总动脉、髂内外动脉，并显露瘤体的近远端。特别是瘤体近心端即瘤颈的充分显露，是手术成功的关键。游离双侧髂总动脉，全身肝素化后，如果髂总动脉无病变应先加以阻断，以防止瘤腔内血栓、斑块脱落引起肢体远端动脉栓塞，然后阻断瘤颈。在动脉瘤前壁偏右侧纵行切开，瘤颈部追加半周横行切开，即所谓T字形或十字形切开，清除血栓与粥样斑块，逐一8字缝扎腰横动脉。目前多选择直径为16～22mm的ePTFE人工血管。如髂总动脉未受累，可选用直筒形人工血管；否则，应选用Y形人工血管，分别与瘤体近远端的正常动脉壁吻合完成血管重建。近心端吻合应切开瘤颈前半周而保留后壁，以3-0聚丙烯线或涤纶线行连续外翻缝合。远心端以5-0线行连续外翻缝合。吻合完成后应缓慢放松阻断钳，以防“松钳性低血压”。再用残留的动脉瘤壁包裹人工血管。继而缝闭后腹膜，逐层关腹。
(4)手术并发症：手术的主要并发症为心肺功能不全、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍等。凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血。下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死。结扎肠系膜下动脉有时引起乙状结肠缺血、坏死。此外，可发生人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等。
2．腔内修复术(endovascular therapy) 在DSA动态监测下，经双侧股动脉的小切口，应用特殊的导入系统，将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内，利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附件加以球囊扩张作用将腔内植入物固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁。利用植入的人工血管在瘤腔内重建新的血流通道，因此隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。同时在瘤壁与人工血管之间继发血栓及机化，从而防止了动脉瘤的增大与破裂。
腔内修复术是一种微创外科技术，其手术创伤较小，使许多不能耐受手术的高危病人获得了救治机会。但该法受瘤体解剖学条件限制，肾动能不全、造影剂过敏者无法应用，也可有内漏等严重并发症或需中转开腹手术，对置入的人工血管的形态、结构、位置的远期变化尚有待进一步观察。

10 并发症展开

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