颅内结核性肉芽肿--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：脑结核瘤即颅内结核性肉芽肿，是脑实质或脑膜的一种局灶性结核，多数由身体其他部位的结核病灶播散到颅内形成的肉芽肿性病变，少数为弥散性结核性脑膜炎残留感染所致。近年来，由于生活水平的提高和抗结核药物的应用，脑结核瘤的发病率呈下降趋势。
    颅内结核性肉芽肿是位于脑实质或脑膜的局灶性结核灶，多为其他部位结核尤其肺结核播散所致。近来来，随着医疗卫生条件的改善，颅内结核性肉芽肿发病率显著降低，大多为青少年及儿童。
诊断思路
    1．病史要点
    (1)多表现为头痛及癫痫，此外还出现局灶症状如偏瘫、失语和颅内压增高症状如恶心、呕吐等。
    (2)伴有其他部位活动性结核灶或曾有其他部位结核病史，以肺结核居多。
    2．查体要点    主要出现脑组织受压的表现，额叶病灶可出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍等，颞叶病灶可出现感觉性或命名性失语、对侧偏盲及偏瘫等，顶叶病灶多以偏瘫为主。小脑脓肿可出现肢体共济失调。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

流行病学：排菌的肺结核患者为结核传播的主要来源。咳嗽、喷嚏排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中经空气传播引起吸入感染。飞沫核直径1ｖ5δm者吸入后易沉积于肺泡，通常吸入5ｖ200个结核分枝杆菌即可引起感染。含结核分枝杆菌的痰液干燥后，细菌随尘埃飞扬也可造成吸入感染，但并非主要传播方式。其他如患病孕妇经胎盘引起母婴传播，饮用带菌牛奶经消化道感染等均少见，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种者极为罕见。社会经济发展水平低的人群发病率高。婴幼儿、青春后期、成人早期尤其是女性和耉年人结核病发病率较高。某些疾病如糖尿病、硅沉着病、恶性肿瘤等易诱发结核病。免疫抑制状态包括免疫缺陷性疾病和长期接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。若入侵结核分枝杆菌数量少，毒力弱，能被人体防御机制所消灭的则不发病。当大量毒力强的结核分枝杆菌(1000ｖ1万)入侵人体，而机体免疫力又处于低水平状态时则易发病。

脑结核瘤发病率因地区而异，过去统计约占颅内占位性病变的10%ｖ30%。新中国成立后，由于加强了对结核病的防治，以及抗结核药物的广泛应用，此病的发病率也随之下降。在发展中国家占颅内占位性病变的5%ｖ8%，发达国家如美国，仅占0.2%。国内大城市的统计，脑结核瘤约占颅内占位性病变的1%ｖ2.5%，但近年来又有增高的趋势。脑结核瘤可发生于任何年龄，但以30岁以下的青少年和儿童最多见，男女差别不大。儿童多发生于小脑幕下，成人幕上、幕下各半。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：过去脑结核瘤不论是诊断还是治疗都相当困难，20世纪70年代以后发明了先进的CT和MRI设备，以及有了容易透过血-脑脊液屏障的抗结核药物，如利福平、乙胺丁醇等，脑结核瘤的诊断与治疗才有了突破。通过这些抗结核药物和对症治疗，在治疗过程中，随时采用CT或MRI复查，不少病人采用药物治疗获得成功，而外科治疗组的功能恢复不如药物治疗组，因此，目前对结核球的治疗原则，多主张先采用药物治疗4ｖ8周，再通过CT或MRI复查，若症状不改善，结核球不缩小，再考虑手术切除。

1.药物治疗抗结核药物的选择原则与结核性脑膜炎相同，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用，多能获得理想的疗效。

(1) 异烟肼：成人量300ｖ400mg/d，重症可加到600ｖ900mg/d，儿童一般按10ｖ15mg/(kg·d)，重症20ｖ25mg/(kg·d)。服用方式一顿口服，重症者可肌注或5% 异烟肼静脉滴入或推注，成人量为600mg/d加入 5% 葡萄糖液20ｖ40ml静脉推注。重症亦可作鞘内注射，成人量为100mg/d，每周3ｖ6次。一般异烟肼用量开始以300mg/d为宜。如大剂量应用，1周后也要改为维持量，否则，副作用明显增加，为了预防周围神经并发症，一般在用药期间时服用维生素B ₆ 10ｖ20mg/次，3次/d，并同时服用烟酸50ｖ100mg/次，3次/d，饭后服。

(2) 利福平：成人量900mg/d，儿童量15mg/(kg·d)。此药杀菌能力强，经肠道吸收，治疗初期与异烟肼合用，但二者合用时对肝脏损害较大，须注意检查肝功能，一旦有肝功能异常，即须减量应用。

(3) 乙胺丁醇：成人量15ｖ25mg/(kg·d)，儿童量15mg/(kg·d)，此药主要作用是防止结核菌发生抗药性，故绝不要单独使用，此药惟一毒性作用为并发球后视神经炎，引起视力减退，一般不用于13岁以下小儿。

(4) 链霉素：成人量1g/d，小儿量20ｖ30mg/(kg·d)，分2次应用，开始每天注射，2个月后改为隔天1g或每次2g肌注，疗程不少于6个月。适用于脑结核瘤急性炎症反应期，用药期间要密切观察毒性反应，如出现耳鸣、听力下降，须停用。

常规治疗方案：以异烟肼为主，联合链霉素、利福平或乙胺丁醇，或异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联疗法，如经治疗后症状好转，3个月后可改为异烟肼和乙胺丁醇二联疗法，总疗程为1.5ｖ2年。二线抗结核药物有吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素、丁胺卡那霉素( 阿米卡星)等。由于抗结核治疗的耐药情况有逐渐增加的趋势，因而采用3ｖ4个一线药物联用，或
一、二线药物合用。

(5) 肾上腺皮质类固醇激素：有减轻脑水肿、抗炎、溶解渗出物等作用，一般与抗结核药同时应用，成人15ｖ40mg/d，儿童1ｖ2mg/(kg·d)，也可应用地塞米松等。

在治疗过程中，个别病例在症状改善的同时，反而出现病变体积增大，并伴有表浅淋巴结增大，称为—反常性膨胀―，可能是免疫功能异常及肾上腺皮质激素调理了结核杆菌的敏感性，以及在治疗过程中，肽聚糖和黏肽、异物蛋白等自结核杆菌细胞膜壁上释放，从而引起颅内病灶和体表淋巴结膨胀。出现这种情况时治疗方案可以不变，只需停用激素，但有时这种情况可持续1年左右。

2.外科治疗包括开颅病灶切除术、立体定向活检术和脑室分流术。

(1)开颅病灶切除术：

①指征：

A.经CT或 MRI检查示结核球过大，且已成熟，药物治疗效果不佳者。

B.经4ｖ8周的药物治疗，做CT或MRI扫描不见缩小，症状依旧者。

C.颅内压显著增高，视力减退明显，有生命威胁者。

②术前准备：病情允许可先进行抗结核治疗2周，以减少术后并发结核性脑膜炎的机会。

③手术方法：力争完整切除，以免分块切除引起结核杆菌扩散，导致并发结核性脑膜炎；对多发结核球者，可选择只切除引起颅内压增高者，对重要功能区可仅做活检，残余病变采用药物治疗。术中病巢部位可用链霉素0.5mg/ml冲洗。

(2)立体定向手术：CT或MRI定向，通过活检，可排除误诊，明确诊断，及时治疗，故对诊断不明确或经4ｖ8周治疗无效者皆可采用。但活检可能带来一些并发症，故须结合病人情况和医院条件决定。

(3)脑室-腹腔分流术：对脑结核瘤同时又并发脑积水者，在治疗脑结核瘤的同时，行分流手术，以缓解颅内压增高。

    颅内结核性肉芽肿的诊断一旦确定，应尽早运用相应的抗结核药物进行治疗4～8周，并行CT及MR复查，如症状无改善及病灶不缩小可考虑外科手术治疗。
    1．药物治疗以联合用药为主，开始时可采用以利福平：也为首选药物，杀菌能力较强，成人剂量为900mg／d，儿童为lSmg／(kg·d)，适合于治疗初期与乙胺丁醇：主要用于防止结核菌发生耐药，成人剂量为15～25mg／(kg·d)，儿童慎用。
    2．手术治疗在有严重的颅高压症状、出现严重神经功能障碍、病灶过大及抗结核治疗效果不好时采用手术，行颅内结核性肉芽肿病灶切除。
    (1)术前：应加强全身支持，并行抗结核药物治疗2～4周，降低术中术后结核播散的风险。
    (2)手术原则：手术应争取完整切除肉芽肿，分块切除易引起结核的播散；多发性结核性肉芽肿应处理引起颅内压升高的主要病灶；位于重要功能区的病灶可做部分切除或活检，但应做到减压充分，手术结束时可用稀释的链霉素溶液彻底冲洗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 诊断依据展开

14 相关课件展开

15 相关药品展开

16 相关检查展开

17 相关症状展开

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