颅脑创伤伴发的精神障碍--掌上医讯

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概述：由于颅脑遭受直接或间接的各种外伤，并在此基础上出现的精神障碍和后遗的综合征为颅脑损伤伴发的精神障碍。诊断应标明颅脑损伤的类别和后遗的综合征的类型；如脑震荡综合征、脑挫伤所致精神病性症状、脑挫伤所致人格改变、痴呆、遗忘综合征等。颅脑损伤所致精神障碍又分急性精神障碍和慢性精神障碍。颅脑损伤及其后果一直是精神病学家、心理学家、神经病学家、神经外科学家共同关注的问题。颅脑损伤严重程度在一般情况下与神经精神后果相关，但并非总是如此，因此精神科医生常被要求出庭作证提出致病因素。目前认为外伤后果可能是由外伤器质性因素和心理社会因素共同发挥作用所致。脑震荡后综合征与外伤的关系长期以来一直未得到解决，生理机制或心理机制或二者联合等见解仍然争论不休。总之，颅脑损伤是一非常复杂的课题，需要结合当前医学科学的发展，运用新技术(脑成像技术等)和新理论(神经科学)，对尚存在的问题予以逐步阐明。

1 临床表现展开

临床表现：
1.颅脑损伤伴发的急性颅脑损伤后急性颅脑损伤伴发的慢性颅脑损伤伴发的慢性颅脑损伤后果建立新的适应需求所产生的症状：面对损伤可表现出灾难性反应。随后可出现职业性颅脑损伤所造成的功能障碍类型无差异，病人对某一刺激一旦产生反应，兴奋易扩散，且持久。这类症状分为3种类型：

①面对颅脑损伤的行为表现：患者面对颅脑损伤伴发的脑功能缺陷常表现为灾祸反应。由于事先缺乏心理准备，当他们面对无法解决的问题时，颅脑损伤的患者变得突然颅脑损伤患者为了回避灾祸反应，他们的脑功能缺陷具体反映在兴奋性减低，即只有较强烈的刺激才能产生反应。另外，由于他们注意力涣散，他们似乎对各种外界刺激又有着不寻常高的易感受性。与此同时，由于他们难以区分他们所面对的事物和事物出现的背景或场合，颅脑损伤患者对在寻常环境出现的普通事物难以理解和感受，从而产生疑虑和焦躁。因为他们感知能力不足，故解决问题的能力受损。
颅脑损伤往往抑制他们对残废的领会。这种抑制似乎在患者的某些功能受到部分破坏时比完全破坏时更易发生，这种情况也见于感官缺陷和瘫痪的病例，因为在部分功能损害的情况下，为了适应环境而寻求新的平衡是相当困难的。
病变损害不仅造成个别能力的丧失，而且尽管功能障碍的类型不同，均出现一些共同的症状，其基础是病理惰性。病人对某一刺激一旦发生反应，兴奋极易扩散，并较久持续下去。对这类患者如果要求他们指出知觉中图像与背景间区别，他们往往难以进行。因此当患者企图去解决问题时，即使在正常的环境下，患者的体验犹如正常人面对一张模糊的画片一样，感到模糊不能肯定。

③抽象态度和具体态度：Goldstein(1942)曾描述这类患者对世界看法的两种态度，即抽象态度和具体态度。
A.抽象态度：抽象态度表现为患者有随意采取一种精神态度的能力；自处境的一方面转移到另一方；同时掌握一个处境的几个方面；可抓住事物的主要部分并将整个事物予以隔离和分解为其组成部分；对常见的特征予以抽象，在观念形成前即已着手进行；行为和思维象征化；从外界事物中将自我分离出来。他们是与现实体验分离的，其思维和行为是由概

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.原发性脑损伤

(1) 脑震荡：脑震荡指大脑功能在头颅遭受暴力作用后所发生的一时性障碍。它是颅脑损伤中最轻的类型，多数并无器质性损害的证据，但也有极少数致死者。

精神病学关注的主要问题是脑震荡后综合征。关于脑震荡后综合征的发生机制有许多学说，但不外为器质性因素、心理社会因素、二者混合机制以及一些修正的见解。脑震荡的即刻因素显然是暴力对头颅的作用，而脑震荡后综合征一旦发生往往迁延甚久，显然已不单单是创伤的影响。

①病因研究：

A.心理机制(psychogenesis)：Lidvall等(1974)发现妇女和非技术性工人易患脑震荡后综合征，这些人在颅脑外伤早期即存在心理应激，所表现出的症状反映他们对意外的焦虑，对疾病以及对脑结构可能遭受损伤的恐惧。

B.生理机制(physiogenesis)：Rutherford持器质性观点，他观察145例轻度颅脑损伤患者，事后发现74人(51%)出现脑震荡综合征的一种或多种症状，女性好发。他发现受伤后24天内，这些患者有头痛、复视、失嗅等症状，并在嗣后6周中这些症状的评分均较高。Montgomery等(1991)对26例轻度外伤(外伤后遗忘不超过12天)进行追踪观察，发现半数病人在受伤后6周和6个月复查时仍存在症状，EEG中?波有改变，脑干传导时间延搁，选择反应时间延长。

C.器质性因素和非器质性因素二者共同发挥作用：Keshavan等(1981)观察急诊室60例轻度颅脑损伤患者，发现脑震荡后综合征的发生与外伤后遗忘(posttraumatic amnesia，PTA)和智力损害相关，与患者病前神经质也有联系。

D.心理社会因素有影响，但器质性因素也介入：Kay等(1971)研究474例颅脑损伤患者，其中脑震荡后综合征94例，追踪3ｖ6个月，发现心理社会因素起重要作用，提示如果脑震荡后综合征长时间存在，可继发性出现神经症症状而使病程迁延。

E.与器质性无关：Lishman(1968)观察第二次世界大战670名颅脑损伤士兵，追踪1ｖ5年发现71人仍有脑震荡后综合征，这些患者并无智力损害，认为与器质性因素无关。

F.素质因素较器质性因素明显：Denker(1958，1960)对63对单卵孪生和81对双卵孪生进行研究，发现追踪3ｖ25年(平均10年)，受伤的一方在脑震荡后综合征的发生上，素质因素所起的作用较器质因素明显。

② 脑震荡后综合征的发生除涉及上述因素外，与下列情况也有关：

A.损伤前因素：年龄、脑动脉硬化、酒精中毒、精神素质(遗传易伤性、既往精神疾病、人格特征)、既往存在的心理社会困难(家庭的、经济的、职业的)，最近生活事件等因素对损伤后发生脑震荡后综合征均发挥作用(Lishman，1988)。

B.损伤期间因素(peritraumatic factor)：受伤时意识丧失时间、外伤后遗忘情况、其他躯体损伤情况(颅骨、头皮、前庭装置)，情绪影响和意义(害怕严重后果)、受伤环境(交通事故、工业外伤、运动场意外、家中事件)等因素在研究脑震荡后综合征的发生上也应予以考虑。受伤期间在急诊救助中也可能带来医源性影响也不容忽视。

C.创伤后因素：包括有无智力损害、躯体功能残废、畸形发展、瘢痕形成、癫痫发作等。如果受伤后存在对意外(指外伤)的情绪回击、持久的心理社会困难、赔偿和诉讼问题，则必然影响脑震荡后综合征的病程。

③ 脑震荡时发生意识障碍的机制：脑震荡时可发生数秒至30min的意识障碍。关于昏迷发生的机制，有许多假设，但迄今未充分阐明：

A.脑血管学说主张脑震荡是一过性脑血液循环的障碍。

B.持细胞分子紊乱学说者认为脑震荡是脑细胞分子紊乱，致神经传导径路阻塞。

C.细胞膜放电论者推测脑震荡时中枢神经细胞膜发生放电，招致神经组织兴奋性发生改变，从而出现生理和代谢紊乱。

D.脑脊液冲击学说是二次大战后形成的理论，当发生脑震荡时脑脊液在脑室系统急骤移动或形成的液波冲击脑室壁，导致第三脑室、导水管和第四脑室周围脑组织的损伤。

E.持神经元损伤学说者相信脑的中间神经元受损引起意识障碍。

F.近来被多数学者接受的机制是脑干网状结构受损，此外受伤时颅内压急剧变动和脑血管功能紊乱也起助长的作用。

(2) 脑挫裂伤：

①一般改变：头颅受到外力作用致脑组织发生器质损伤时，称为脑挫裂伤。这类外伤的特征是意识障碍较为严重和持久(超过半小时)，临床表现除全脑症状外，可有局灶性症状，并且因脑血管损伤常伴发损伤性蛛网膜下腔出血。

A.由脑损伤直接引起的精神障碍：脑挫裂伤的主要病理改变为出血、水肿和坏死，由于这些变化引起颅内压增高，并从而产生一系列生化、循环以及电生理改变。这些改变似可解释外伤后昏迷的发生以及从昏迷向清醒过渡的一些中间状态，如谵妄、意识模糊等。

脑损伤局部可引起相应的局灶性症状，比较突出的综合征为额叶、颞叶和脑底部，这些部位在颅脑外伤时容易受到冲击。

颅脑损伤一旦发生，立即引起脑功能障碍，这与其他脑器质性疾病不同，缺乏疾病发展过程。因此之故，患者事前缺乏心理准备，在功能缺陷面前不可避免地发生补偿行为。有关脑器质疾患者补偿行为的研究，大多取自颅脑外伤病例(Goldstein，1942)。

根据一些学者(Hillbom，1960；Achte，1969；Levin，1979)大宗颅脑损伤精神障碍研究的报道，精神分裂症样精神病的患病率为2.1%ｖ2.6%，远远超过精神分裂症在一般人口中的患病率。这些患者一般在外伤后近期发病，家族精神史率低，半数伴有智力缺陷，1/2ｖ1/3有脑萎缩，常伴脑衰弱和自主神经症状，提示精神分裂症样精神病直接由脑损伤引起，损伤部位在额颞叶和边缘系统。

幼年颅脑外伤如波及间脑部位，则招致间脑结构缺陷( 脑萎缩、脑室扩大)和功能不足，由于其时大脑处于未成熟和蛰伏阶段，尚无行为改变，及至达到青春期，内环境开始剧烈活动，间脑功能不能适应这些变化，才开始发病，临床表现为周期性病程(T．E．Cyxapeba，1958)。此类病例属于早期损害，后来发病。

颅脑损伤引起癫痫的几率较高，有的表现为精神性发作，Achte(1969)分析的3552例颅脑损伤病例中，癫痫性精神病占1.3%。

颅脑损伤也可引起其他形式的精神障碍，在Achte(1969)报道中情感性障碍占1%，【病因】

病因：颅脑损伤是否出现精神障碍以及精神障碍的表现形式，与颅脑损伤程度和部位有关。损伤越严重，部位越广泛，越容易引起精神障碍。精神症状出现的时间与外伤严重程度有直接关系。此外，与神经类型、环境因素、个体素质以及损伤前后和损伤期间的心理状态等相关因素也有一定关系。其发生机制可能为一过性脑血液循环性障碍；脑细胞紊乱致神经传导通路阻塞；中枢神经细胞膜放电致神经组织兴奋性改变；脑神经元受损引发意识障碍；脑干网状结构受损等。另外，对颅脑损伤的消极评价可能是引起心因性障碍的主要原因。

3 流行病学展开

流行病学：随着社会不断变革，工业化、都市化、现代化建设的发展，和平时期在施工生产和交通以及日常生活中，颅脑损伤并不少见。国内仅交通事故一项，1992年有22.8278万起，其中死亡者约5.8729万人，致伤者14.4264万人，后遗精神状态不良者为数更多。交通事故中，颅脑损伤当不在少数。每年美国人口中有0.5%因头部外伤求助于医生，每年该国国家健康统计中心登记的头外伤人数为180万，每年有5.48万人死于汽车轮下(其中60%死于颅脑外伤)。从出勤率统计，在任何一天，每100名劳动能力受到损害者，1人系头外伤(Turk等，1975；Peterson，1978)。不列颠王国年轻人死亡原因中，15%由于外伤(Jennet，1981)，在苏格兰每1000名就诊者中，18人为外伤(Adamovich等，1984)。有资料显示脑外伤后各类精神障碍的发生率约为90.2%，其中智能障碍为77.6%，中度以上的智能障碍占15.8%，有智能障碍者多能找到脑干损伤、颅内血肿或3个以上脑叶损伤的证据。

由脑震荡引起的后遗神经症样精神障碍，被称为脑损伤后综合征，是脑外伤后常见的并发症，约有50%以上的病人在脑震荡恢复期出现，20%ｖ30%患者可迁延呈慢性状态。

脑外伤伴发的精神病性症状，指脑外伤意识恢复后或经历若干时间而发生的精神病性症状，如精神分裂症样症状，偏执性精神病、情感性精神病样症状。男性多于女性。

外伤性癫痫是由于外伤后遗留的脑膜及脑实质的粘连、瘢痕牵扯及局限性萎缩所引起。闭合性脑外伤伴发的发病率为5%，开放性脑外伤者可高达30%ｖ50%，是20ｖ35岁继发性癫痫病人的最常见的原因之一。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：颅脑损伤引起或伴发的急性和慢性精神障碍的鉴别诊断问题主要反映在如何区分脑震荡后综合征和神经症，以及如何判定一些慢性外伤性精神障碍中的器质性和非器质性成分。

1. 脑震荡后综合征与神经症的区别可参考以下几点

(1) 脑震荡时第三脑室和第四脑室受到冲击，从而使周围的自主神经结构和前庭装置受到损害，故有头晕、头痛、恶心呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压改变、心悸等自主神经症状。神经症虽然也可伴发自主神经症状，但较轻微。

(2)某些脑震荡后综合征患者可检出脑电图、脑诱发电位不正常，而神经症则属正常。

(3) 头痛可因喧闹声、工作疲劳、精神刺激、眼部劳累、气候变化、体位和头位改变等因素的影响而加重，神经症患者无此特征，或仅受劳累、精神刺激的影响。

(4)治疗的反应二者是不同的，脑震荡后综合征对抗抑郁剂和抗焦虑剂有一定疗效；神经症则缺乏特异性，患者信任的治疗均有助于改善其病情。

(5)影像技术(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)问世，可检出传统检查( 神经系统检查，脑脊液检查，脑电图)不能发现的一些异常(Lishman，1988)，今后宜在疑难病例酌情应用。脑震荡后综合征需与心理创伤后应激障碍(PTSD)区别，后者是在极端严重或灾祸性心理创伤后引起，临床以闯入性回忆(包括噩梦和梦魇)，精神麻木和回避行为为特征，PTSD虽然常见于战争条件下，甚至躯体也可能受伤，但却无颅脑损伤史。

2. 颅脑损伤所致慢性精神障碍需与精神分裂症和躁郁症区别。颅脑损伤可诱发或促发这2种非器质性精神障碍已无疑义，颅脑损伤后直接引起的精神分裂症样精神病已提上日程，而且也发现一些特征，但其与精神分裂症的区别仍需结合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，临床症状，病程以及对治疗的反应，结局等方面予以探讨。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：由于受伤前人格和受伤场合在外伤后精神障碍的发生上所起的作用较损伤本身的严重程度更重要，故在意外发生后医生和亲属都不要表现出恐惧。长期卧床休息意味着伤势严重，有助于外伤后综合征的发展。因此患者留在医院的时间不宜过长，在可能情况下尽早返回工作岗位。颅脑损伤时有意识障碍应卧床休息1ｖ2周，以防止脑震荡后综合征的发生。出院前应对周围做好社会干预工作，为患者创造条件提供支持性社会环境，从而有利于康复，因为家庭纠纷和关注赔偿问题可使症状持续不退。

外伤后到出现脑震荡后综合征之间有一段时间，其时可通过预防性心理治疗加以防止。外伤后不久即开始康复治疗是明智的，此时患者不仅焦虑而且有高度的暗示性，应向患者讲清损伤的本质并对疾病的预后予以解释。一旦病情允许，应有计划安排患者活动，活动量宜采取渐进式的，以不增加患者智力、体力和情绪的负荷为度。

慢性缺陷患者的康复、治疗和处理较为困难，除安排参加工疗、娱疗、体育等活动外，最主要的是要恢复患者的自信心，使他们觉察到自己尚保留完成任务的能力。

对慢性脑损伤病例宜开展再教育治疗，如那些具有抽象态度、语言障碍和知觉障碍的患者。首先应对他们的缺陷进行评定，然后通过再训练使他们恢复功能。对他们存在的情绪问题应给以心理治疗，并通过社会工作员的活动为他们解决处境中存在的问题。

外伤后慢性精神障碍的处理，可根据表现的形式予以抗焦虑药、抗抑郁药或抗精神病药物治疗。

预防措施包括战时和和平时期两方面对策。应开展科学研究以防止军事对抗中对头颅的损伤或最大限度地减轻外力对人体的作用。和平时期交通事故和建筑工地意外是最常见的两种头颅外伤来源，应强调安全行车，安全生产，健全和提高交通管理。个人因素在和平时期头颅外伤的发生中也起一定作用，要学会在日常生活中注意安全。耉年人、酒精中毒和癫痫患者易于发生外伤，宜加以防范。拳击术外伤所致脑病为数虽不多，但应从人类健康出发，取消这一类竞赛项目。

1.积极抢救和治疗原发病是非常重要的，因精神症状的好转决定于此。

2.休息治疗，一般应卧床，时间依据损伤程度、类型和残存体征来定。卧床时间最好为1ｖ2周，鼓励病人尽早恢复工作。

3.保证良好的社会家庭支持。

4.慢性缺陷病人的康复治疗，重点放在心理治疗。

5.药物治疗针对不同的精神障碍特点适当选择。如对精神病性症状，给予抗精神病药或抗抑郁药等。神经症样症状可给予抗焦虑药、抗抑郁药并可配合心理、音乐、体育疗法等。人格障碍的病人应给予行为、心理治疗，抗精神病药和卡马西平等对冲动行为有一定疗效。智能障碍，康复训练有一定作用。昏迷者降低颅内压，脱水剂选用甘露醇、呋塞米等；对有颅内出血者可应用静脉给药止血。谵妄状态的处理应在生命体征稳定的情况下，给予肌注或静滴地西泮(安定)，也可用氯丙嗪25ｖ50mg肌注，严重者可用10% 水合氯醛直肠灌注；要预防感染及电解质紊乱。癫痫治疗与原发性癫痫类似。

6.营养支持疗法保证营养供给，补充维生素，保持水电解质平衡，及促进脑细胞功能恢复和神经营养药物如细胞色素C、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物( 脑活素)、三磷腺苷(ATP)等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

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