概述：精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病，多起病于青壮年。临床表现为特殊的感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调以及精神活动与环境的不协调，一般无意识及
智能障碍。其病程多迁延，约占我国住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右。
精神分裂症的概念至今已有百年。100年来，尽管大家都认为精神分裂症只是一个综合征，但在习惯上仍把它当作疾病对待，在其病因、症状、治疗等方面做了很多研究，大致分为4个阶段。
第1阶段：从19世纪末至20世纪初。欧洲
精神病学家曾将本病的不同症状分别看成为独立的疾病。如法国Morel(1857)建议，将在青年发生的无外界原因而精神衰退的病例，称之为早发性
痴呆(demence precoce)。德国Kahlbaum(1874)将一种具有特殊
精神障碍并伴有全身
肌肉紧张的
精神障碍，称之为紧张症。Hecker(1871)则将发生于青春期，具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春
痴呆。1896年，德国克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为上述种种不同的描述，并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。这一疾病多发生在青年，最后发展成衰退，故合并上述类型，统一命名为早发性
痴呆(dementia praecox)。此阶段中，症状和器质性病因方面曾有过很多研究，病因研究主要在病理解剖和病理组织学方面，但没有得到肯定的结果，精神分裂症因而被认为属于非器质性精神病范畴。
第2阶段：包括20世纪初至该世纪50年代初。瑞士
精神病学家布鲁勒(E.Bleuler，1911)对本病进行了细致的临床观察，指出本病的临床特点是精神分裂：联想障碍(association)、情感淡漠(apathy)、意志缺乏(abulia)和继之而来的内向性(autism)，提出了—精神分裂―的概念，并建议命名为精神分裂症。这一阶段在临床遗传学调查方面研究较多。在心理病因方面也做了许多工作，特别在美国，—心因论―很受重视。临床方面，挪威的Langfeldt提出了将该病按预后好坏，分为
分裂样精神病和真性分裂症两大类型，被广泛接受；德国的Schneider提出一级症状，也被广泛接受，一直影响到今天。20世纪30年代提出的电
休克和胰岛素治疗，成为以后二三十年内精神分裂症的主要治疗手段。
第3阶段：从20世纪50年代初氯丙嗪的合成至20世纪70年代中期。在病因研究方面，由于精神药物取得了无可辩驳的疗效，因而认为精神分裂症是某种代谢障碍(当时认为主要是氨基酸代谢障碍)引起的看法又重新抬头，在当时的技术水平上做了很多研究，虽然没有取得肯定的结果，但在当时动力
精神病学占压倒优势的美国，形成一支强大的生物
精神病学队伍。在临床方面，由于精神药物的广泛应用，精神病院的面貌大为改观，同时由于大量患者可以在门诊服药治疗，所以住院的需求明显减少。在诊断方面，由于电脑的普及，量表及数据的统计处理被广泛应用，不可捉摸的心理现象走向量化(准确地说是—半定量化―)，大大有利于症状研究和资料交流。治疗方面，继氯丙嗪之后合成了一系列治疗
精神障碍的药物，出现了精神药理学这样一个新的分支学科，研究这些药物的作用机制。由于血锂检测技术的普及，碳酸锂重新得到应用和推广，胰岛素治疗则被淘汰。
第4阶段：从20世纪70年代中期至目前。这20多年来由于分子生物学和影像学技术的进步，为精神分裂症的研究带来许多新方向、新成果，在临床诊断和治疗方面也有许多新内容。
概念的历史回顾
十九世纪中叶以来，欧洲精神病学家将本病不同陡状分别看成独立的疾病。法国的Morel(1857)首先报道了一组发病于青少年而有严重智能衰退的患者，并首次应用早发性痴呆(demence precoce)一词，认为这些患者有先天性遗传基础。E．Hecker(1870)对发病于青春期且很快导致愚蠢衰退的患者进行了描述，称之为青春型痴呆(hebephrenia)。Kahlbaum (1874)描述了一种具有特殊的精神症状并伴有全身肌肉紧张的精神病，经观察发现并无神经系统的器质性改变，称之为紧张症(catatonia)。直到1896年，Kraepelin在对上述观点进行仔细的观察和分析后，将Morel的早发性痴呆、Hecker的青春型痴呆、Kahlbaum的紧张症及结合他本人所观察到的姜想痴呆(dementia paranoids)归纳在一起，统称为“早发性痴呆(dementia praecox)”，首次作为一个疾病单元来描述，认为是同一疾病的不同亚型，有共同的临床特点，多起病于青年且以衰退为结局。
二十世纪瑞士精神病学家E．Bleuler(1911)对本病进行了细致的临床学研究后指出，情感、联想和意志障碍是本病的原发症状，而中心问题是人格的分裂，故提出了“精神分裂(splitting of the mind”的概念，加之本病的结局并非都以衰退而告终，因此，建议命名为“精神分裂症”。他认为，4A症状，联想障碍(abnormal association)、情感异常(abnormal affect)、矛盾意向(ambivalence)及内向l性(autistic behavior and thinking)
是本病的基本症状，而幻觉、妄想等症状是附加症状，这一观点，被其后的多数精神病学家所接受。Bleuler也认为，尽管不同的精神分裂症患者其临床表现具有很大的差异，但均具有相似的病因学和病理生理学基础，是一个单一的疾病单元(a single disease entity)。
Kraepelin和Bleuler的理论为精神分裂症的概念奠定了基础，后来的精神病学家在本病的某些方面虽有所补充或发展，但基本观点并无重大变更。
目前， 将精神分裂症定义为：一组病因未明的精神病， 多起病于青壮年。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延。
精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。
临床分型
一、偏执型分裂症
符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。
二、青春型(瓦解型)分裂症
符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。
三、紧张型分裂症
符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。
四、单纯型分裂症
(一)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状。
(二)社会功能严重受损，趋向精神衰退。
(三)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。
五、未定型分裂症
(一)符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状。
(二)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。
六、其他型或待分类的分裂症
符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如儿童分裂症、晚发性分裂症等。
精神分裂症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常有特殊的感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的互不协调；一般无意识障碍；病程多迁延，易复发；慢性状态时致残率甚高；大量研究表明其发病与遗传、神经生化以及社会心理等因素有关。
临床表现：精神分裂症是一种主要以感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调为表现精神病。临床症状十分复杂和多样。其主要症状如下：
1.精神症状 本病的不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它均具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。布鲁勒(E.Bleuler)认为，本病的主要临床特点是人格的分裂。从症状机制出发，分为原发性症状和继发性症状。布鲁勒所指的原发性症状包括人格解体在精神分裂症有一定特点，如病人感到脑袋离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻得好像风能吹得起来，走路时感觉不到下肢的存在等。有时此类体验较复杂抽象，如病人诉述丧失了完整“我”的感觉，“我”分裂成为2个或3个，自己是其中的一个，只有部分精神活动和肉体活动受自己支配等。于清汉将其归纳为3类：即精神人格解体——感到精神活动不存在或不属于自己；躯体人格解体—躯体某部分不存在或不属于自己的身体；现实人格解体——对环境缺乏真实感。
②妄想：妄想是精神分裂症最常见的症状之一。内容以关系妄想、幻觉、内心被洞悉感相结合出现，即所谓康金斯基-克拉伦波精神自动症综合征。精神自动症最早由Clerambault描述，分感觉性(各种感觉异常)、运动性(强制性冲动行为)和言语性思维(内部的语声、思维云集、思维鸣响)3种，认为后者对精神分裂症最具有特征意义。躯体方面的影响妄想，如电流感、烧灼感等，可见于意识障碍较浅的癫痫朦胧状态和某些器质性精神病，特异性较前者差。
③紧张综合征：此综合征最明显的表现是紧张
精神分裂症的临床症状复杂多样。可以这样说，在前述症状学章节中所描述的各种精神症状均可见于不同的精神分裂症患者中，只是出现的频率不一。不同个体、不同疾病类型、处于疾病的不同阶段其临床表现可有很大差异。不过，这类患者均具有感知、思维、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境的特点。
(一)前驱期症状
前驱期症状是指在明显的精神症状出现前， 患者所出现的一些非特异性的症状。这些症状不具有特异性， 在青少年中并不少见，但更多见于发病前。最常见的前驱期症状可以概括为以下几方面：
① 情绪改变：人格解症状， 表现为感到自己的精神活动不属于自己、躯体的某部分不存在或不属于自己，或变形、移位等。有的患者可表现为对环境缺乏真实感。精神分裂症患者人格解体的特点是内容多变，不固定， 多种内容同时或交替出现。
精神分裂症的情感淡漠。另一种形式是患者对情绪刺激的反应过度或不适当，表现为一点小事极端情感倒错(高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验)。
行为障碍 多数患者可见意志减退甚至缺乏，表现孤僻离群，活动减少，行为被动，缺乏应有的积极性和主动性，严重者整日卧床少动， 个人生活不知自理，本能欲望缺乏，毫无一点精神动力。少部分患者(如有偏执观念的患者)可表现意志活动增强，常千方百计为自己收集某些证据。少数患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体。有的患者可表现违拗， 被动服从。幻觉妄想的支配， 而预测的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。约50% 的患者有幻听，逃避精神痛苦等则是常见的促发因素。有的患者可出现怪异行为，如扮鬼脸，做一些常人不能理解的动作， 或一些幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等。
5．定向、记忆、智能与自知力 精神分裂症患者对时间、空间和人物一般能进行正确的定向，意识是清晰的。一般的记忆和智能没有明显障碍， 慢性衰退患者， 由于缺乏社会交流和接受新知识，可有自知力缺乏。自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。临床医生应仔细评估评价自知力的各个方面：对症状的自知， 与人相处时是否有麻烦，导致这些问题的原因。自知力评估有利于治疗策略的制定。
1．联想障碍是精神分裂症的特征性症状。表现为思维联想散漫，缺乏目的性、连贯性、具体性和现实性；严重者甚至出现句与句、词与词之间无任何逻辑关系，呈破裂性思维；或出现逻辑倒错性思维；或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)；或病理象征性思维和语词新作。
2．妄想是精神分裂症的常见症状，其特点是内容离奇荒谬，缺乏系统性，具有泛化趋势，或呈原发性妄想。常见的妄想有关系、被害、夸大、嫉妒和钟情妄想等。
3．情感淡漠，也常出现与客观刺激和内心体验不相称或截然相反的情绪反应，即情感不协调或思维中断，常具有特殊的诊断价值。
7．意志减退较发病前明显孤僻、懒散、退缩、被动，对社交、工作和学习缺乏要求，对基本的日常活动缺乏主动性。有的还可出现意向倒错或矛盾意向。
①1号染色体：加拿大多伦多大学的科学家首先在1号染色体上发现了造成精神分裂症的微小区域。从这一区段中再准确地鉴别出精神分裂症的致病基因，只有一步之遥。多伦多大学的这项研究历时12年，对加拿大22个精神分裂症高发生率家族中的300人进行全基因组扫描研究，其成果发表于。科学〃杂志上。这是迄今找到的造成精神分裂症最明显的基因证据。在该项调查的家族中，每家至少由2人患有精神分裂症家系组成，每个家系平均13.8人，其中5个家系由20ｖ29人组成。平均每个家系中有3.6个精神分裂症患者或分裂样 情感障碍患者。最大的家系中有15人患病。27%的家系为3代家系，45%的家系有3代或4代的家族病史。共288人参与试验。精神分裂症与1q21-q22区域高度连锁(LODs=6.50)。在中国，由蔡贵庆等(2002)于广州地区的32例高发家系中研究证实，1q21-23与中国汉人群中的家族性精神分裂症连锁。
②6号染色体：Dielh等于1994年首先报道6号染色体短臂的SCAI基因与精神分裂症关联，拉开了6号染色体与精神分裂症研究的帷幕。随后，来自美国、德国的家系研究均证实染色体6p22-24区域与精神分裂症的连锁，目前这一区域的候选基因研究正在进行之中。
③8号染色体：8号染色体与精神分裂症有关的最初证据也来自于Pulver的研究报道。通过57个家系的基因组扫描研究，将精神分裂症致病基因定位于染色体8p的D8S136、D8S258标志邻近区域。而另一项全球范围的家系研究中，8p21-23区域也与精神分裂症连锁。由于该区域存在影响神经连接的基因，提示精神分裂症伴有 胼胝体和相关的边缘系统 发育不全。
④13号染色体：约翰斯·霍普金斯大学的科学家1998年在。自然遗传学〃杂志上发表的研究报道认为，导致精神分裂症的基因位于人体第13对染色体。这项研究成果是通过对冰岛高发家系中的400名精神分裂症患者及400名未患此病的家庭成员进行全基因组扫描，并加以比较得出的。2000年，Blouin等在相同的54个高发家系中进行进一步基因组扫描时，同时证实了13q32和8p21-22区中存在精神分裂症的可疑基因位点。他们按一级亲属中所出现的症状类型分层后发现，精神分裂样 人格障碍与8p21区域相关，而精神性 情感障碍与1号染色体短臂有关，表明高发精神分裂症家系中疾病基因的检出能力将因该病的不同亚型的分类而提高。目前研究较多的精神分裂症功能候选基因5-羟色胺 2a(5-HT 2a)受体基因即位于染色体13q14-21区域，亦提示13号染色体特定区域在精神分裂症遗传学病因中的潜在意义。
⑤X染色体：性别差异是导致精神分裂症异质性的一个重要因素。与女性相比，男性患者在发病初期症状不明显，阴性症状较多，神经认知功能参差不齐，药物反应不敏感。尤为重要的是，女性的精神分裂症发病风险高于男性，提示精神分裂症发生的性别差异可能与性染色体有关。近年来的连锁和关联研究也进一步证实了X染色体区域的精神分裂症易感基因的存在。国内，由魏军等研究小组对精神分裂症患者染色体Xp11.3-12.1区域的3个基因富含区(HS212C6、HSU9330S和HS884M20)进行研究，结果证实HSU99305区域与精神分裂症的连锁关系。而该区段中存在突触调节素基因，后者的基因表达水平在精神分裂症患者的后脑、扣带回皮质区域存在异常。
⑥22号染色体：22号染色体与精神分裂症间的联系来源于两方面的证据：A.腭-心-面综合征(velo-cardio-facial syndrome，VCFS)的研究。约10%的VCFS患者出现精神分裂样症状，而导致VCFS的遗传学病因是22q11染色体区域的微小缺失。B.精神分裂症的连锁和关联研究均提示22q染色体区段中精神分裂症易感基因的存在，如儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)、IL-2受体基因、CYP2D6基因等直接或间接参与中枢神经递质代谢的功能候选基因等。Pulver等首先报道22q12-13与精神分裂症的可能连锁关系，而其后的11个独立研究资料的荟萃分析结果也提示了22号染色体D22S278标志与精神分裂症的连锁，但仅与3%ｖ5%的精神分裂症相关。李涛等在中国汉族人群的精神分裂症同胞对核心家系中，选择了22号染色体的6个微卫星标记(IL2R ?、D22S994、D22S264、D22S303、D22S278、CYP2D6)进行与精神分裂症的连锁不平衡研究，发现IL2R?标记与精神分裂症连锁不平衡，证实了22号染色体与中国人群中精神分裂症的相关性，亦显示了不同人种中精神分裂症遗传异质性。
①COMT基因：COMT是一种儿茶酚胺神经递质的降解酶，参与多种中枢神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素的分解代谢。COMT可降解多巴胺，广泛存在于前脑、基底神经节及边缘系统。其基因含6个外显子，已被定位于22号染色体的22q11.2区域，具有多种类型多态性，其中Val-158-Met多态性，即COMT基因的第158密码子可出现G与A碱基置换，从而导致氨基酸Vol与Met的置换，可导致COMT活性(包括热不稳定性)降低3ｖ4倍，进而影响多巴胺的降解。因此，COMT活性可分为低、中和高，分别由3种基因型所制约，即COMT LL、COMT LH和CMOT HH。由于点突变形成NIa?内切酶的RFLP，李涛等(1996)曾在中国汉族178个单发精神分裂症家系中发现高活性COMT等位基因Val-158可优先从父母传递给精神分裂症患者同胞，但在该研究组随后的扩大样本研究中，这种传递不平衡性丧失。来自北京精神卫生研究所胡宪章(2000)的报道中，高活性的Val-158等为基因则较多的传递给非患病同胞，对精神分裂症产生保护作用。来自Danicls(1996)的研究结果也不支持COMT基因在精神分裂症中的作用。部分研究将精神分裂症患者分为暴力行为和非暴力行为两组后，证实COMT与暴力行为相关联(P=0.03)。具COMT *LL基因型患者中64%有攻击性行为，而COMT HH基因型患者的80%为无攻击性，提示COMT基因的低活性表型可导致精神分裂症患者的 行为障碍。我国，由李涛等(2000)应用COMT位点上6个SNP标志，采用TDT分析方法，在198个中国精神分裂症的核心家系中，论证了染色体22q11区精神分裂症易感基因的存在。
②多巴胺转运体基因(dopamine transporter，DAT)基因定位于人类染色体5q15.3，在其cDNA的3?端有一段40bp重复序列，这段可变串联重复序列(VNTRs)可影响mRNA成分，导致对基因调控表达的影响。1994年李涛对中国人群中精神分裂症与DAT 1基因所进行关联分析，获缺乏关联结果。其后林嗣萃等(2000)进一步将精神分裂症分为阳性和阴性症状两个亚型作关联分析，支持李涛研究结果，均无遗传关联存在。迄今为止，国内外多项研究都未能证实DAT 1基因与精神分裂症的关联。
③多巴胺受体基因：多巴胺受体可分为D 1和D 2两个家族。D 1家族包括D 1和D 5两个亚型，可激活腺苷酸环化酶；D 2家族包括D 2 、D 3和D 4 3个亚型，它们对腺苷酸环化酶有抑制作用。目前精神分裂症与多巴胺受体间研究，主要集中于D 2受体家族。
【病因】
病因与发病机制
1．遗传国内外大量有关精神分裂症的家系调查、双生子及寄养子研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。与患者血源关系越近、亲属中患病的人数越多， 则患病的风险度越大。单卵双生子的同病率约为双卵双生子的3倍，为普通人群的35～60倍；寄养子(将单卵双生子分开抚养， 将精神分裂症患者的子女由正常家庭抚养， 或将正常人的子女由患有精神分裂症的父或母亲的家庭抚养)研究亦提示遗传因素在本病的发生中起主导作用。
精神分裂症是一个遗传学模式复杂、具有多种表现型的疾病，确切的遗传模式不清。近年来， 分子遗传学的连锁与关联分析的大量研究提示，有8个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关，即1q21-22，6p22-24，6p21-22，8p21-22，10p11-15，13q14-32，15q13-15以及22q11-13。对这些染色体位点的进一步分析提示， 目前最可能成为精神分裂症致病候选基因的是：α-7-烟碱受体，DISC1，GRM3，dysbindin，儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)基因，NRG1，RGS1，RGS4及G72。研究还显示，这些基因对精神分裂症的易患性起了部分作用。然而，究竟还有哪些基因参与了精神分裂症的发生、这些基因之间是如何相互作用的以及这些基因所产生的蛋白质是如何影响精神分裂症的病理生理过程的， 对于这类问题，至今尚无一致性结果。
2．神经发育精神分裂症的发生可能与神经 发育异常有关。精神分裂症的神经发育假说认为： 由于遗传因素(易患性) 和某些神经发育危险因素(妊娠期与出生时的并发症、怀孕期间暴露于流感病毒或母爱剥夺、Rhesus (Rh) 因子不相容、冬季出生等) 的相互作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变， 主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。 其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，导致了精神分裂症症状的出现。精神分裂症脑 发育异常的证据可概括如下：
脑解剖和神经病理学研究发现：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构的缩小，半球不对称；精神分裂症患者的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱， 推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，这些脑结构改变的同时不伴有 神经系统退行性改变的特征，故其组织学改变更倾向于神经发育源性。
脑影像学研究发现： 部分患者有脑室(尤其是侧脑室和第三脑室) 扩大和脑皮质萎缩，脑结构的变化在病前就明显存在， 与神经发育损害一致； 部分患者有额叶功能低下，表现为： 与正常人群比， 在认知刺激作用下， 额叶代谢低下、血流不足、激活较差，且与病前的神经心理缺陷(执行功能)有关；不少研究者发现，脑部的上述影像学改变也见于患者的一级亲属，与病程及药物治疗无关； 在单卵双生子的研究中， 发病的个体脑室扩大较未发病者明显。以上这些发现提示遗传因素可能是构成精神分裂症脑结构异常的基础。
临床研究发现：脑 发育异常的外部表现体现在以 几方面：
①病前轻度躯体异常：常见的有腭部升高，上眶凹陷或突出， 内呲赘皮，眼剩下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等。
②社会适应与个性特征异常：体现在童年期表现出发育延缓，并有 认知障碍，语言智商和操作知识的成绩较差，尤其是有语言发育迟缓和面部异常运动者，预示柯可能发生精神分裂症；部分患者病前(儿童期)表现体育、品行成绩较差，而且常缺课，朋友少，孤独倾向增加，社交自信感较低及社交 焦虑感增强等；
③神经功能异常： 神经系统软体征主要表现在运动协调、感觉统合和神经 反射的形成等方面，如大多研究发现精神分裂症患者的眨眼频率增快；平稳眼跟踪(smooth pursuit tracking)异常；视觉或 听觉诱发电位测验提示患者一般有脑的警觉水平下降，但有妄想的患者则处于过度警觉状冽，如P300波幅减低和两侧不对称以及对视觉和听觉刺激的反应延迟。
④神经心理异常： 量研究显示，精神分裂症患者的 神经心理测验结果类似于脑 器质性精神障碍患者的结果， 只是程度较轻。患者在注 意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害。其中以语义记忆(semanticmemory)，执行功能和注意广度(attentional domains)受损更为明显。
3．神经生化精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个方面的假说：
(1)多巴胺(dopamine，DA)假说：此假说在20世纪60年代提出，即认为精神分裂症是中枢DA功能亢进，或由于DA受体增加导致对DA的敏感性增加所致。该假说支持的证据主要包括：长期使用促进多巴胺释放剂如苯丙胺，会使正常人产生幻觉和妄想； 抗精神病药物因拮抗多巴胺D 2受体对精神分裂症的阳性症状有效；大量研究提示精神分裂症患者血清DA主要代谢产物高香草酸(HVA)增高，尸体脑组织中DA或HVA高于对照组；PET研究发现未经 抗精神病药物治疗的患者纹状体D 2受体数量增加等。
(2)5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)假说：该假说源于5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺(LSD)能导致幻觉。近年来，由于非典型(新型)抗精神病药，如利培酮、奥氮平等在临床上的应用，而使5-HT在精神分裂症 理生理机制中的作用再次受到重视。这类药物除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT 受体有很强的拮抗作用。5-HT 2A受体可能与情感、行为控制及DA 调节释放有关。5-HT 2A受体激动剂可促进DA 的合成和释放，而5-HT 2A 受体拮抗剂可使A 10DA 神经元放电减少，并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放，这与非典型 抗精神病药物的炕精神病作用及锥体外系反应的减少均有关系。
(3)谷氨酸假说：该假说认为中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。该假说源于谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶(phencycli。dine，PCP) 拮抗谷氨酸受体亚型N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体可在受试者身上引起幻觉、妄想及情感淡漠、退缩等症状。谷氨酸是皮层神经元重嚷的兴奋性递质，脑发育早期突触的形成、突触的维持及突触的可塑性均受到谷氨 酸系统的影响。相当多的证据表明，与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域(如中颞叶)谷氨酸受体亚型减少， 抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。
除了上述3种主要的神经递质外，精神分裂症硎能还与其他系统如γ-氨基丁酸(GA-BA)、神经肽、肾上腺素受体、乙酰胆碱、第二信倒等的改变和/或这些系统间的相互作用有关。不过， 以上所述的神经递质的变化是因、 果，是相关因素还是伴随状态， 至今尚无定论。
4．心理社会因素尽管不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关，但至今为止，尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。某些应激事件确实使健康人导致了精神异常，但这种异常更多的是应激所致 精神障碍。目前的观点认为，心理、社会因素可以诱发精神分裂症，但最终的病程演变常不受先前的心理因素所左右。
流行病学
精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域 。该病在成年人口中的终生患病率将近1% 。总的来看，男性发病率略高于女性，城市发病率高于农村。这种差异除了地域、种族、文化等因素之外，更多的可能是诊断标准的采用与掌握上的不同所致。精神分裂症的发病高峰年龄段集中在成年早期：男性为15～25步。女性稍晚。精神分裂症患者发展成物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料显示，约90% 的患者共患尼古丁依赖。50% 的精神分裂症患者曾试图自杀，约10%的患者最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短约20% 。
我国1993年的全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6．55‰ ，与1982年的流调结果5．69‰ 相比差别不大。最近，浙江省(2001年)的流调资料显示15岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为3．01‰ ， 而河北省(2004年)的流调资料显示18岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为5．46‰ ，终生患病率为6．62‰ 。国内的大多数流调资料都提示女性患病率略高于男性，城市患病率高于农村。同时发现，无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。
由于精神分裂症常起病于成年早期，其明显的功能损害和慢性化的病程对医疗资源的消耗、患者本人及家属的劳动生产力损失非常巨大。据美国1990年估计， 由于精神分裂症所引起的直接和间接花费达到330亿美元。
实验室检查：本病目前尚无特异性实验室检查，当出现合并症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。
其他辅助检查：自从提出精神分裂症的概念以来，已从多方面进行过脑形态学变化及某些有毒代谢物研究，尚未取得肯定结果，直至近二三十年，由于检查技术的进步，发现了一些肯定的结果。脑影像学技术研究发现该病存在器质性基础。过去的20年里，影像学技术为人们了解活体脑的功能和结构提供了便利途径，而关于精神分裂症脑部异常的研究主要涉及3个方面。第一，通过CT或MRI寻找使精神分裂症易感性升高的脑部损伤部位；第二，应用功能性影像学技术，如PET、SPECT、fMRI，观察局部神经元活动情况，从而建立神经系统功能障碍与精神分裂症临床特点之间的相互联系；第三，通过脑组织的分子结构图像，明确神经元功能缺陷的病理过程的本质，如采用PET、SPECT观察神经递质受体，或用MRS检测神经化学的变化。
1.结构性影像 精神分裂症的全脑体积缩小和脑室扩大是比较一致的观点，而且灰质的体积缩小更为明显。CT发现精神分裂症患者脑室扩大而脑组织体积缩小。关于脑组织缩小的部位说法不一，有的认为在颞叶，特别是左侧颞叶，有的认为存在普遍的体积缩小，而以额、颞和枕叶明显。脑室扩大在疾病的早期就可被查出，与病前功能缺损、阴性症状、治疗效果差及认知功能缺损有关。与病程无明显相关性。虽然CT异常具有临床意义，但无诊断特异性。因为同样的异常在AD和酒精中毒的患者中也可见到。部分精神分裂症患者脑室扩大，而另一些具有活动性症状的患者使用多巴胺阻断剂疗效良好，这些现象使Crow(1980)提出精神分裂症两类病理过程的假说，这就是?型和?型精神分裂症。Crow认为，阴性症状与脑组织缺失和脑室扩大有关，但CT未提供这方面的证据。大多数研究显示，脑室扩大与临床的认知功能和神经心理学功能缺损有关。另一些学者试图寻找特异的认知损害与脑组织缺失的定位关系，如Raine等(1992)发现，额叶体积缩小与神经心理测试中额叶功能检查得分减少相关。以血浆高香草酸水平作为多巴胺能活性的指标，Breier等(1993)发现，精神分裂症患者在药物诱导的应激状态下多巴胺能活性异常增高，并认为多巴胺能反应的幅度与额叶体积呈负相关。
MRI的优势是能够区分灰质和白质，能测出特别脑区结构的大小。使精神分裂症脑部结构异常的研究从大体结构异常，发展到研究特异区域的异常。然而，尽管与精神分裂症有关的可能脑区较多，但肯定的区域较少。最早的MRI研究发现，精神分裂症患者存在选择性的额叶、大脑总体积和颅内体积缩小，提示上述异常与神经发育不完善有关，而非日后的退行性改变。
关于额叶的变化是众多研究的焦点之一，由于前额叶执行着较多的皮质功能，这些功能在精神分裂症患者中受损明显，包括执行功能、抽象思维和工作记忆能力等，因此对这一部位的研究较多。近年来研究发现，慢性和首发患者中存在额叶萎缩，同时还有丘脑、杏仁核、海马、基底核和颞叶萎缩，其中颞上回的体积缩小与幻听有关。Andreasen是首次用MRI研究并报道额叶缩小的学者，以后有不少研究证实了这一点。如对前额叶皮质进行的研究结果提示，前额叶背外侧皮质区面积与认知能力存在负相关。国内研究人员在对38例精神分裂症和34例对照组脑部MRI的研究中发现，精神分裂症的哈氏值，侧脑室体部指数，第三脑室、左额叶脑沟、胼胝体前后径及面积均与对照组有显著差异，这提示精神分裂症存在侧脑室，尤其是侧脑室前角和第三脑室、左侧额叶脑沟的扩大和胼胝体缩小，再一次表明额叶结构的改变在精神分裂症中的重要意义。该项研究还发现，?型精神分裂症患者的侧脑室前角、第三脑室和左额叶脑沟大于?型的患者，胼胝体前后径和面积小于?型，表明阴性症状与脑萎缩有关。＜30岁的患者与＞30岁的患者相比，脑部结构异常无差异，由此提示早年的神经发育障碍可能是引起患者脑部异常及后来发生精神分裂症的原因。
颞叶－边缘系统对精神活动具有不同寻常的意义。目前大量研究证实精神分裂症患者的这一部位也存在萎缩，体积减小约8%，以左侧更明显。此外，颞上回的变化与幻听、思维障碍等阳性症状的关系密切，很值得进一步研究。
2.功能性影像 SPECT研究发现精神分裂症患者脑血流从前到后发生阶梯性改变，最严重的损害发生在额叶，左侧重于右侧。患者几乎每个感兴趣区与其他任何一个感兴趣区的血流灌注之间均存在显著相关性，而在正常人中只有特定区域之间存在相关性。这一结果提示，大脑各区域之间的互动关系在精神分裂症和正常人之间存在差异，可作为精神分裂症脑神经功能变化及失调的一种信号。
比较静息和激活状态下精神分裂症患者的脑血流灌注，发现在静息状态时，患者背侧前额叶皮质区血流量显著减少。在激活状态时，正常人该部位的血流灌注增加，而患者并没有增加。未曾用药治疗的精神分裂症患者在静息状态下前额叶灌注高于正常人；在激活状态下患者该部位灌注不会增加，而正常人则会显著增加，提示精神分裂症患者在发病时就存在前额叶功能障碍，与结构性影像学的发现一致。
国内研究人员提出，精神分裂症脑血流灌注的异常主要在额叶，并与视觉诱发电位P300振幅的异常相吻合，因此可认为精神分裂症存在额叶整合功能异常，与其阴性症状密切相关。对首发的精神分裂症患者进行认知激活前后的SPECT检查，比较激活前后SPECT图像变化的情况。结果为静息状态下患者与正常人相比，存在颞叶和额叶的灌注改变；激活时，阴性症状为主的患者额、颞叶血流无明显增加，而阳性症状为主的患者上述部位血流灌注增加明显高于阴性症状为主者。症状越轻，增加越明显。
晚发和早发精神分裂症的图像特点不尽相同，前者表现为双侧额叶和颞叶血流灌注下降，左半球与右半球的灌注比值下降。左颞叶血流灌注下降对判别患者和对照组最敏感。后者也表现为额叶的低灌注，左额更明显，但颞叶血流灌注下降不明显。
精神分裂症各症状群的脑血流灌注特点研究表明，思维形式障碍及夸大妄想与双侧额叶及颞叶灌注正相关；妄想观念、幻觉行为及猜疑与双侧额叶、扣带回、左侧颞叶和左侧丘脑灌注负相关；阴性症状中刻板思维与左额叶、左颞叶及左顶叶灌注负相关。经药物治疗及临床症状改善后，残存的阳性症状与脑局部血流灌注之间无相关性，而阴性症状与双侧额叶、颞叶、扣带回、基底核及后脑的灌注负相关。
以SPECT技术作为研究药物作用机制的手段，该方面的研究主要包括抗精神病药对局部脑血流灌注的影响及其与临床疗效关系，以及药物治疗前后特定部位的受体结合率的变化。血流灌注方面的研究结果不尽一致，从某种程度上提示抗精神病通过作用于特定的受体和神经递质，而不是通过改变局部脑血流灌注起效。神经递质方面的研究发现，精神分裂症患者D2受体密度指数高于正常人，且变异较大。服药患者的配体结合率均下降，提示其D2受体占有率升高。服用典型抗精神病药者纹状体D2受体占有率较未服药或服用非典型抗精神病药者高，发生锥体外系不良反应者占有率也较高。基础状态时患者和健康人D2受体利用度无差异，使用苯丙胺后患者的D2受体利用度明显下降，而过度的多巴胺释放与患者某些症状的加重有关。从未用药的精神分裂症患者，用药3天后，基底核与额叶的配体结合率比值的变化与疗效和锥体外系不良反应明显相关：疗效好，不良反应小的患者比值下降；而疗效差，不良反应大的患者比值上升。这提示抗精神病药会引起后一类患者基底核D2受体的上调。
PET能更清晰地观察不同刺激下脑部的激活状态、某些药物对脑部的激活情况、特异性中枢部位的受体占有率、各相关部位的动态变化，以及药物血浓度及临床疗效间的关系等。PET的受体研究结果表明，精神分裂症患者5HT2受体并不减少。患者的锥体外系不良反应与D2受体占有率有关，后者是剂量依赖性的，且与患者的年龄有关。
精神分裂症的fMRI研究常与其认知缺陷症状研究联系在一起。认知功能研究发现精神分裂症患者的认知缺陷症状涉及多个领域，如记忆力、注意力、执行功能及整合功能等。不同学者针对上述不同认知缺陷设计使用了不同fMRI认知研究模式，其中，记忆力(尤其工作记忆)的fMRI研究最多。精神分裂症患者工作记忆的fMRI研究结果并不一致，较多研究支持精神分裂症患者(包括高危后代)额叶背外侧(DLFC)及顶叶后下部的激活低下，但也有一些相反的结论，得出额叶激活增加。此外，Fletcher等研究发现随着言语性工作记忆容量的增加，对照组的DLFC激活增加，而精神分裂症患者上述部位的激活却随着容量的增加而减少；Stevens等和Barch等研究发现言语性工作记忆较非言语性工作记忆激活低下更明显，可能反映精神分裂症患者言语性工作记忆的缺陷更明显。至于治疗前后的fMRI研究极少，Wexler等用系列单词位置记忆测验研究了认知训练对认知功能的影响，8例病情稳定的患者接受为期10周的记忆训练，发现认知训练后精神分裂症患者左侧额下回的激活较训练前明显增强；Wykes等用倒数n项测验(n=2)研究精神分裂症患者认知治疗前后的变化，发现认知治疗后精神分裂症患者与工作记忆有关的脑区(尤其额叶)激活明显增加。国内刘登堂及江开达等也运用fMRI对首发精神分裂症患者进行了研究，以倒背数字作业测验作为刺激模式，倒背数字作业测验主要测定被试者对语言材料信息的保持功能，同时有选择性注意及执行控制的认知成分参与。研究发现，治疗前首发精神分裂症患者的左侧DLFC(主要是左侧额上回)、左侧额叶腹外侧(VLFC)及左侧顶叶后下部(左侧顶上小叶及左侧缘上回)的激活低下，这与上述已知有关研究结果基本一致，提示精神分裂症患者在发病初期就存在工作记忆(主要是言语性工作记忆)缺陷。用利培酮或氯丙嗪治疗2个月
①急性期有某些精神症状；
②病后功能有所减退；
③起病在45岁以前；
④不是由于器质 性障碍或 精神发育迟滞；
⑤病期在6个月以上。症状标准包括思维形式障碍，即言语不连贯、思维联想散漫、思维明显不合逻辑或言语内容显著贫乏。但对各种思维形式障碍的确定时，要求至少合并有下列的1项：如情感迟钝、平淡或不恰当；妄想或幻觉以及紧张症或其他显著的行为紊乱。其病期的规定较严：至少持续6个月。此外病后功能有减退。如病期超过2周不到6个月，称精神分裂症样障碍(schizophreniform disorder)。DSM-?取消了起病年龄标准，症状学标准较简化，合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱和阴性症状。
精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查的结果来做出，典型病例诊断一般不难。
1．症状特点尽管目前尚无能特异性的标示为精神分裂症的特征性症状，但出于实践的目的， 诊断标准对某些症状或症状群界定为对作出诊断有特殊意义。一般来说，患者在意识清晰的基础上出现下述症状就要想到精神分裂症的可能， 出现的症状条目越多，诊断的信度和效度就越高。
(1)思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；
(2) 明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；
(3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉；
(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想， 如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力(例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)；
(5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；
(6)思潮断裂或无关的插入语， 导致言语不连贯， 或不中肯或词语新作；
(7)紧张性行为， 如兴奋、摆姿势， 或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；
(8)“阴性” 症状， 如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调， 常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；
(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
临床上患者首先要符合精神分裂症的症状学诊断标准，且症状持续至少1个月；单纯型起病缓慢，病程至少2年。若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。
目前精神分裂症的诊断主要依据临床现象学，因此应详细了解患者的家族史、个人史和现病史，并进行全面的精神检查。必要时可作精神障碍，并排除心境障碍。
神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑神经衰弱和强迫性神经症的症状。鉴别要点：
① 神经症的患者自知力充分，患者完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈，而精神分裂症患者早期虽有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症患者的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。
② 仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。
③ 一时难以诊断则需要一定时间的随访观察，药物治疗反应也可提供参考线索。
4．抑郁患者思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度，此时需与紧张性木僵鉴别，两者有本质的不同。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心询问可得某些简短、切题的回答，患者的表情动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情，表明患者与周围仍有情感上的交流。而紧张性木僵的患者不管你作多大的努力，均不能引起患者作一些相应的应答和情绪反应，患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。
部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动， 行为动作增多需与躁狂患者相鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，外部表现反映其思维活动， 与外部环境亦协调，保持着与周围人情感上的交流，躁狂患者常主劫接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致。而精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调， 且还有分裂症的其他症状，如思维破裂，幻觉妄想等。有一种伴妄想结构有严密系统，妄想内容有一定的事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展而来；思维有条理和逻辑；行为与情感反应与妄想观念相一致；无智能和妄想内容常离奇、荒谬、常人不能理解， 有泛化，结构松散而不系统。常伴有幻觉， 随着病性的进展， 常有精神或人格衰退。
6．病态人格， 特别是青少年起病，病情进展缓慢者。鉴别要点是：详细了解患者的生活、学习经历，要追溯到童年时期。病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。
① 氯丙嗪：治疗剂量一般为300ｖ400mg/d。60岁以上耉年人的治疗剂量，一般为成人的1/2或1/3。
③ 三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用，相反有兴奋、激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩、情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。成人剂量20ｖ30mg/d。
④ 氟哌啶醇：是丁酰苯类药物。本药能较迅速地控制精神运动性兴奋，有抗幻觉妄想作用，对慢性症状亦有一定疗效。锥体外系副作用较明显。成人治疗剂量12ｖ20mg/d。
⑥ 珠氯噻吨(氯噻吨，高抗素)：本药对妄想、幻觉以及兴奋、冲动等行为障碍效果较好。每片10mg，治疗剂量40ｖ80mg/d。起效较快，1周可出现疗效。
⑦ 氯氮平：因其有明显抗精神病作用，而锥体外系副作用甚轻，而开始应用于临床。其主要缺点是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用，出现率约1%左右。需要定期检测，治疗开始2个月需每周1次，3个月后需每2周1次。一旦出现粒细胞减少，应立即停药。国内外双盲研究资料显示， 氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与 氯丙嗪等相等同，但对难治性精神分裂症疗效优于 氯丙嗪(Meltzer HY，1995)。国外对难治性精神分裂症6周双盲、多中心协作资料(Kane，1988)，发现 氯氮平600mg/d的疗效优于 氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者为4%。常用治疗剂量300ｖ400mg/d。
⑨ 利培酮(维思通)：是5-HT 2/D 2受体平衡拮抗剂。其主要优点是锥体外系副作用较轻，除对妄想等阳性症状有效外，亦能改善阴性症状。国内多中心研究发现， 利培酮治疗精神分裂症对阳性症状及阴性症状均有效，患者对该药的耐受性及依从性也较好(顾牛范，1998)。成人治疗剂量为3ｖ4mg/d，个别可达6mg/d。
⑩ 奥氮平(奥兰扎平)：作用于D 4、D 3、D 2受体及5-HT 2、Ω 2受体。较 氯氮平的优点是无粒细胞缺乏的严重副作用，无锥体外系副作用。国内临床研究发现， 奥氮平对阳性、阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效，锥体外系不良反应少(舒良，1999)。成人治疗剂量为5ｖ20mg/d。
不论是首次发作或复发的精神分裂症患者， 抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工疗娱疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和/或有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，急性治疗期可以单用或合用 电抽搐治疗。
（一）药物治疗
由于 抗精神病药物种类繁多， 本章只介绍药物治疗的某些规则， 不对每一药物的应用方式，常规剂量，毒副作用作具体描述。
1．一般原则 药物治疗应系统而规范， 强调早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药的原则。治疗应从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度视药物特性及患者特质而定， 维持剂量可酌情减少，通常为巩固治疗期间剂量的1/2～ 2/3 (要个体化)。高剂量时应密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整。一般情况下不能突然停药。
2．选药原则药物的选择应根据患者对药物的依从性， 个体对药物的反应， 副作用大小， 长期治疗计划，年龄，性别及经济状况等而定。当今国外治疗指南建议。一般推荐非典型抗精神药物如 利培酮、 奥氮平、 喹硫平作为一线药物选用。第一代及第二代 抗精神病药物的 氯氮平作为二线药物使用。而就我国目前的实际用药情况来看，典型药物 氯丙嗪、 奋乃静、 舒必利在不少地区仍广为使用，可作为首选药物选用。由于 氯氮平诱发不良反应(EPS除外)较其他 抗精神病药物多见，建议谨慎使用。此外， 既往治疗有效的药物，本次治疗仍然有效。
3．药物治疗程序与时间治疗程序包括急性治疗期(至少6周)、巩固治疗期(3～6个月)和维持治疗期(一年以上)。如患者为首次发作，且在一年的维持治疗期间无阳性症状及复发迹象，可试行停药观察方案； 对目前症状控制良好已一年，但既往有1次或多次发作的患者，应长期维持治疗， 除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证的出现。
4．合并用药如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状， 即使 抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合用辅助药物。如患者已接受合适的 抗精神病药物治疗，甚至包括了 氯氮平，但仍表现持续的阳性精神病性症状， 应合用辅助药物(增效药物)，或电 抽搐(ECT)治疗，或联合使用不同种类的 抗精神病药物，亦可单独应用ECT治疗。辅助药物包括苯二氮革类、情绪稳定剂、 抗抑郁药等。联合用药以化学结构不同 、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜， 作用机制相似的药物原则上不宜合用。
5．安全原则在开始 抗精神病药物治疗前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能和血糖，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。
（二）心理与社会干预
仅仅让患者消除精神症状是不够的。临床症状消失， 自知力恢复， 仅达到f临床痊愈的标准。理想状态是，患者恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系， 这样才算达到全面的社会康复。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。常用于分裂症患者康复的心理社会干预措施简述如下：
1． 行为治疗( 社会技能训练) 基于学习理论，运用各种方式训练患者的各种技能，如正确决策和解决问题，处理好人际关系， 正确应对应激和不良情绪， 和一些生活技能训练等。大多数研究认为， 本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使患者获得某些有目的的技能， 能改进个体的社会适应能力。
2．家庭干预家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合。
(1)心理教育： 目的在于提高患者和监护人对疾病的理解，对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解：
① 疾病的性质特征；
② 精神疾病和药物治疗的基本知识；
③ 正确的态度对待患者；
④ 如何为患者提供某些支持(如督促服药)；
⑤ 如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。
(2)家庭 危机干预： 目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法。减轻患者压力。要求家庭做到：
① 能接受患者精神症状的存在；
② 能确认可能诱发精神病的应激源；
③ 能预防可能导致下次急性发作的应激源；
④ 能提供避免或降低疾病发作的对策． 包括复发先兆症状的识别等。
(3)家庭为基础的 行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处， 如何解决日常生活中所遇到的问题， 如何强化与保持患者所取得的进步等。
3．社区服务精神分裂症患者最终都需要生活在社区， 因此如何在社区中 管理精神分裂症患者， 如何在社区中为他们提供方便、合理和高效的服务一直为世界各国所重视。上世纪70年代西方国家所倡导的非住院化运动， 经过几十年的 临床应用而发展出了针对精神病患者(尤其是精神分裂症患者) 的一种新的社区服务模式：个案 管理(case management，CM)。在该模式中，治疗者首先将各种不同的务措施进行调整后综合成一最适合于某一患者需要的个体化治疗方案， 每一个患者都有一个负责联络的个案 管理者，然后由个案 管理者负责督促与协调治疗小组对个体化治疗方案的执行，整个治疗过程均在社区中完成。其最终目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进患者心身的全面康复。以个案 管理为基础的社区服务模式包括多种形式，而其中以主动性社区治疗(asser-tive community treatment，ACT)和职业康复(occupation rehabilitation) 为多数国家所推崇。
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治疗方案及原则
精神分裂症的治疗目前仍以 抗精神病药物治疗为主，且剂量和疗程足够。必要时可进行 电抽搐治疗，控制紧张症状群和兴奋冲动。在缓解期需加强心理和康复治疗，以增加患者对治疗的依从性和对疾病的认识，促进患者的社会功能康复，使患者及早回归社会。
1．药物治疗急性期应保持足够的治疗剂量治疗6～8周，以迅速控制患者的精神症状为主要目的。剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。日剂量较高者，一般宜分次给药。在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3～6个月(巩固期)，同时辅以适当的 心理治疗。维持期的药物治疗剂量应因人而异，充分个体化。一般至少维持2年以上，反复多次发作者宜长期服药。
(1)第一代 抗精神病药物：通常包括酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。
1)酚噻嗪类：以往常作为首选药物，包括 氯丙嗪、 奋乃静、 三氟拉嗪、 硫利达嗪及 氟奋乃静等，适用于妄想幻觉、兴奋躁动、 思维障碍等阳性症状。严重兴奋冲动、拒绝服药者可肌注或静脉点滴 氯丙嗪。有效剂量： 氯丙嗪200—600mg／d， 奋乃静20—60mg／d。
2)硫杂蒽类：主要是 氯普噻吨(泰尔登)、氯噻吨和 三氟噻吨。目前已很少作为首选药物使用。泰尔登有效剂量200—600mg／d。
3)丁酰苯类：较常用的是 氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。主要适用于精神分裂症的阳性症状和兴奋、激越等行为异常。有效剂量6—20mg／d。
4)苯甲酰胺类：代表药物是 舒必利，该药低剂量时有一定抗焦虑和抗抑郁的作用，高剂量有控制幻觉妄想的作用，静脉滴注能有效缓解紧张症的症状。有效剂量800—1600mg／d。
第一代 抗精神病药物的副反应甚多。 神经系统常见的不良反应有：帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍和迟发性运动障碍等锥体外系症状，过度镇静和 癫痫等。抗胆碱能样副反应有：口干、 便秘、排尿困难、 心悸和视力模糊等。治疗初期可见体位性低 血压。长期用药可致泌乳、 闭经和体重增加。少见的严重不良反应有药源性恶性综合征、肝功能损害、粒细胞减少等。如有副反应发生，应对治疗需要及不良反应的严重程度做权衡，根据具体情况，采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症处理乃至紧急处理。
(2)第二代 抗精神病药物：临床上已越来越多地应用较新一代的 抗精神病药物。包括 氯氮平、 利培酮、 奥氮平和奎硫平。该类药物除适用于妄想幻觉、兴奋躁动等阳性症状外，还对情感淡漠、社会退缩等阴性症状有一定疗效，对认知功能有一定的改善作用。治疗剂量一般为： 氯氮平200—600mg／d， 利培酮2～6mg／d， 奥氮平5～20mg／d，奎硫平300～750mg／d， 阿立哌唑10～30mg／d。
总体而言，第二代 抗精神病药物较第一代 抗精神病药物的副反应少一些，轻一些，特别是锥体外系不良反应较少发生。值得注意的是， 氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果应立即停药，并对症处理。
2．辅助治疗
(1) 电抽搐治疗：包括传统 电抽搐治疗和改良 电抽搐治疗，适用于木僵等紧张症状群，兴奋躁动、消极抑郁及严重的幻觉妄想等症状。
(2) 工娱治疗：在 抗精神病药物治疗症状改善之后，可以有组织地安排精神分裂症患者参加某些工作、劳动、娱乐和体育活动等，以促进病情恢复，改善情绪，增强 体质，建立信心，提高社会交往和适应环境的能力，防止长期住院形成的退缩懒散的生活习惯，促进社会功能的恢复。
(3) 心理治疗与家庭教育： 心理治疗在精神分裂症的恢复期非常重要。在精神症状得到有效控制后应积极地开展和加强 心理治疗，一般以支持性 心理治疗为主， 目的在于使患者正确认识和对待自己的疾病，增加对治疗的依从性，减少复发。家庭教育在缓解期也非常重要，旨在帮助患者的家庭成员很好地度过应激期，了解精神分裂症的知识，充分理解患者，积极面对问题，尽可能得到家庭成员对治疗的理解和支持。
3．社区康复：尽管上述辅助治疗中也包括康复的内容，但就整个病程而言，重点在于社区康复，即在相当长的时期内，在社区中接受康复治疗、教育和培训。社区康复应该是本病治疗计划中必不可少的一部分。常用的社区康复形式有13间医院、家庭病床和工疗中心。患者及其家属组成的自助团体也能起良好的作用。康复治疗的目的是减轻致残因素所造成的后果，尽量改善其社会功能，最大限度地发挥其功能水平。包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。
①过分紧张：此阶段患者表现出明显增加的 焦虑和激惹；
②冷淡退缩：以生活热情下降和情感淡漠为特点；
③失抑制：此时患者自我保护、自我警戒能力受损，精神病性症状重现。其后Herz等(1980)调查了精神分裂症患者及其核心家庭成员，让他们回忆病情复发前的早期表现。70%的患者与93%的亲属给予肯定的回答。他们所报道的早期症状虽不如精神分裂症发作时的表现那样典型，但远较 抑郁或 焦虑障碍的前驱表现更具特征性。这些精神分裂症复发的早期症状包括：紧张感和不安宁体验、饮食减少、注意力集中困难、 睡眠障碍及压抑感等。而在典型的症状出现以前，这些现象往往会持续1周以上。
①年龄分布与复发：总体趋势上，患者年龄越小，特别是首次发病年龄越小者，复发率越高；临床上通常可见于40岁以上发病者复发率低，预后则较好。
②婚姻、性别、职业、文化等与复发的关系：一般认为这些因素多数与复发关系不大，亦有人认为离婚者、独身者复发率较结婚者高。似乎良好的婚姻关系作为社会支持系统的一部分可助病情稳定。而在Goldberg及Hogarty等所进行的精神分裂症急性治疗及维持治疗随访研究结果显示，女性患者对 抗精神病药物的反应更好，这一结果似乎表明性别的差异会造成对 抗精神病药物的反应有所区别，但这一结论尚无法排除抽样、生物、社会环境等方面因素的作用。目前大多数学者的看法是性别不同并不会造成精神分裂症的复发出现明显差异。
①起病形式：急性起病或亚急性起病的精神分裂症患者治疗效果好，复发机会少；而隐匿起病者则可能更易复发。
②病期：病期越短，预后越佳，复发率也低；反之则复发率高。有研究资料表明，病期在6个月以内的精神分裂症患者，复发率低。而1年以上病期者比3个月以内者复发率高1倍，5年以上病期的患者复发率则高达71%。
③住院时间：一般认为，住院时间的长短与复发率高低成正比，精神分裂症患者长期住院往往与其病情迁延、治疗效果不佳、 人格衰退、社会适应不良等存在关联。
④既往发作次数：初次发病的患者，经治疗后，其复发的可能性较之既往有过多次发作的患者要小。当然，既往发作次数越多，则该患者的整个治疗情况必须考虑在内。有些患者有可能是原来症状的恶化，而非真正的复发。
⑤残留症状：一些精神分裂症患者经单位治疗后，病情缓解，但会存在 睡眠障碍、 人格改变等残留症状。有残留症状的患者，其复发机会较高。有时，这些残留症状不易与精神分裂症复发的早期症状明确界定，以致耽误积极的临床诊治。
①生活事件与精神分裂症的复发：众所周知，生活事件与许多 精神障碍的发生密切相关，而不仅仅是精神分裂症。但至今少有生活事件与精神分裂症发生、发展相关的系统性探讨，较明
【预后】
1．自然病程 有人对1925年首次住院但从未使用抗精神病药物的70例瑞典精神分裂症患者的终生记录(lifetime records)进行分析并使用DSM-
Ⅲ诊断，结果发现其最终结局状况为良好、中等与明显恶化者分别占33% 、24% 和43% 。通过对从1895年～1992年间的320个有关精神分裂症结局的前瞻性研究的荟萃分析(涉及51800例患者， 平均随访期5．6年)， 结果显示：40%的患者有明显改善， 其中从1956～1985年期间患者的改善率明显高于1895~1955年期间的患者。此结果提示，抗精神病药物的出现， 使患者的预后有明显改善。
2．长期预后 分析1990年以来国外有关精神分裂症病程与结局的相关研究(随访时间为2年～25年)发现：痊愈和完全缓解的比例为12% ～32%； 总体上约2/3的患者可获得满意疗效，即有较满意的社会功能，生活自理，并能从事部分劳动；未临床痊愈并在早期就出现恶化者占20%~35%。
3．病程类型与结局状态 一般认为，精神分裂症主要表现以下几种病程类型：
① 单次发作， 完全持久的缓解；
② 单次发作， 不完全缓解；
③ 2次或多次发作， 间歇期完全或基本正常；
④ 2次或多次发作， 间歇期残留部分症状；
⑤ 首次发作后即表现为持续的精神病态(无缓解期)。
精神分裂症患者的结局大致有以下5种形式：
① 完全持久的恢复正常。
② 病情多次复发， 间歇期正常或基本正常。
③ 社会性缓解伴人格缺损， 可自我照顾或需督促。
④ 维持在慢性状态。
⑤ 逐渐衰退。
4．影响预后的因素 大多数研究认为女性，文化程度高， 已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗、人际关系好，病前职业功能水平高， 以阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多， 家庭社会支持多， 家庭情感表达适度，治疗及时、系统， 维持服药依从性好等因素常是提示结局良好的因素，反之， 是为结局不良的指征。
一、症状标准至少有下列2项(单纯型分裂症另规定)：
(一)反复出现的言语性幻听。
(二)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。
(三)思想被插人、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。
(四)被动、被控制，或被洞悉体验。
(五)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想。
(六)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。
(七)情感倒错，或明显的情感淡漠。
(八)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。
(九)明显的意志减退或缺乏。
二、严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损，或无法进行有效交谈。
三、病程标准
(一)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。
(二)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
四、排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
临床诊疗指南——精神病学分册
精神病学
临床疾病——诊断与疗效判断标准
｜ 谷氨酸 ｜硫利达嗪 ｜奥氮平 ｜癸氟哌噻吨 ｜银杏黄酮苷 ｜氟哌噻吨 ｜氯丙嗪 ｜奋乃静 ｜乙水杨胺 ｜利培酮 ｜癸氟奋乃静 ｜喹硫平 ｜舒必利 ｜苯海索 ｜齐拉西酮 ｜珠氯噻吨 ｜癸氟哌啶醇 ｜氯氮平 ｜氯哌噻吨 ｜三氟拉嗪 ｜氟哌啶醇 ｜氯普噻吨 ｜佐替平 ｜棕榈酸哌泊塞嗪 ｜五氟利多 ｜氟奋乃静 ｜卡马西平 ｜癸酸氟哌啶醇 ｜三氟哌多 ｜氟哌利多 ｜醋奋乃静 ｜三氟丙嗪 ｜美索达嗪 ｜哌泊塞嗪 ｜丙氯拉嗪 ｜左美丙嗪 ｜替沃噻吨 ｜氟司必林 ｜氨磺必利 ｜莫沙帕明 ｜哌罗匹隆 ｜匹莫齐特 ｜氯噻平 ｜吗茚酮 ｜阿立哌唑 ｜米氮平 ｜替米哌隆 ｜舒托必利 ｜奈莫必利 ｜瑞莫必利 ｜氯米帕明 ｜曲米帕明 ｜多塞平 ｜左舒必利 ｜谷氨酸钙 ｜芬氟拉明 ｜多塞平 ｜哌泊噻嗪棕榈酸酯 ｜溴哌利多 ｜琥珀酸洛沙平 ｜血液透析液 ｜
｜ 伴有生动鲜明的恐怖性幻视 ｜暴力冲动行为 ｜暴怒 ｜被害妄想 ｜病理性偷窃 ｜不协调性兴奋 ｜痴笑 ｜单次发作抑郁症 ｜儿童行为孤僻 ｜分离性身份障碍 ｜色情行为 ｜毫无情感反应 ｜机械地重复周围人的言语或行为 ｜缄默症 ｜角膜外缘有棕绿色色素环 ｜紧张性木僵 ｜进食异常 ｜精神变态 ｜精神运动性兴奋 ｜精神障碍 ｜绝望感 ｜空间感知障碍 ｜控制能力丧失 ｜老人性格孤僻 ｜类偏狂 ｜模仿言语 ｜木僵 ｜内容难以听清的自言自语 ｜内向性思维 ｜偏执状态 ｜强迫性神经官能症 ｜强迫症 ｜强制性哭笑 ｜情感淡漠 ｜情感倒错 ｜认知功能损害 ｜认知功能障碍 ｜容易发生强迫性症状或疑病观念 ｜神经衰弱综合征 ｜神志恍惚 ｜食欲较差 ｜思维控制异常 ｜思维黏滞 ｜思维破裂 ｜思维松弛 ｜思维紊乱 ｜思维中断 ｜无故发笑 ｜无目的咀嚼舐唇 ｜无羞惭感 ｜无助感 ｜喜怒无常 ｜心理老化 ｜行为及情绪异常 ｜言语凌乱 ｜言语自动症 ｜疑病症 ｜抑郁性木僵 ｜易激惹 ｜意向倒错 ｜运动性兴奋或抑制 ｜
1．偏执型最常见的类型。青壮年缓慢起病。临床上以持续存在的妄想和幻觉为主要表现，而情感、意志和言语障碍及紧张性症状并不突出。病程发展较其他类型缓慢，精神衰退出现的时间较晚，疗效较好。
2．青春型也称瓦解型，多在青少年期发病，起病较急，病情发展较快。以思维、情感和行为的互不协调或分离为主要临床表现，如思维内容荒谬离奇，令人费解，情感明显的不协调，思维明显松弛或破裂，行为愚蠢幼稚，常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。幻觉妄想片段零乱，精神症状丰富易变，预后较差。
3．紧张型 目前临床上不常见，青壮年发病，起病较急。主要症状为紧张综合征，包括紧张性木僵和紧张性兴奋。紧张性木僵表现为缄默不语，动作缓慢或减少，对周围环境刺激无反应。严重者可出现蜡样屈曲、违拗、被动服从、刻板行为、持续言语等。紧张性兴奋表现为突发的冲动行为，不可理解，毫无目的，且突然消失，偶伴有幻觉和妄想。治疗效果较好。
4．单纯型不多见，青少年发病，起病隐匿，缓慢而持续发展。早期出现类似神经衰弱的症状，常不引起人们的重视。临床主要表现为日益严重的孤独被动、思维贫乏、生活懒散、意志缺乏、社会性退缩、情感淡漠及行为古怪。此型预后较差。
5．未定型(混合型或未分化型) 通常指符合精神分裂症的诊断标准，具有明显的阳性精神病性症状，如幻觉、妄想等，但又不符合上述各型诊断标准或为各型的混合者。
6．分裂症残留期 过去符合精神分裂症的诊断，且症状至少持续2年，一直未完全缓解，残留个别症状，但相对稳定，社会功能受损不明显，自知力缺乏不显著。
7．分裂症衰退期符合精神分裂症的诊断标准，最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受损，已发展为精神残疾。
8．分裂症后抑郁最近1年确诊为精神分裂症，精神分裂症症状有好转但未完全消失时出现抑郁症状，以持续2周的抑郁症状为主要临床相。
当疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床表现可分成若干类型， 不同的类型除临床表现有差别外， 在起病形式，病程经过均有所不同， 当然， 也许还有病因学的不同。临床分型对药物选择、预后估计及病因学研究有一定的指导意义。
(一)单纯型(simplex type)
本型较少见， 约占精神分裂症患者的2% 。多为青少年起病，病情进展缓慢，持续。以阴性症状为主症，极少有幻觉妄想，或仅出现一过性的幻觉妄想。表现为逐渐加重的孤僻离群， 被动退缩，生活懒散，对工作学习的兴趣日益减少， 缺乏进取心， 本能欲望不足。情感日益淡漠，冷淡亲友， 对情绪刺激缺乏相应的反应。此型患者早期常不易被觉察，或认为是“不求上进”、“性格不够开朗” 或“受到打击后意志消沉” 等等。往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。
(二)青春型(Jaebephrenic type)
青年期起病， 起病常为急性或亚急性，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。表现为思维破裂，言语零乱，话多，内容荒谬，情感不协调，喜怒无常， 多变，表情做作，好扮鬼脸，傻笑，行为幼稚愚蠢奇特，动作杂乱多变。常有本能活动亢进(性欲、食欲)，意向倒错(吃脏东西，大小便、痰)， 可出现生动幻觉， 而妄想却片断且内容荒谬多变，亦可出现象征性思维。病情进展较快，可有波动，甚至有短暂的自发缓解， 但易复发。既往认为此型易于衰退，目前发现，只要系统治疗、维持服药，可望获得较好预后。
(三)紧张型(catatonic type)
本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急， 常为发作性病程， 以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生， 以木僵为多见。
紧张性木僵：患者表现为运动抑制， 轻者动作缓慢，少语少动(亚木僵)，重者终日卧床，不语不动， 对周围刺激无反应，唾液留在口中都不咽不吐， 任其自流。患者肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗，模仿动作和模仿言语。患者意识清，能感知周围事物，病后能回忆。常持续数周至数月。幻觉妄想少见。
紧张性兴奋：突然发生，行为冲动， 不可理解， 言语内容单调刻板，行为无目的性，可出现伤人、毁物行为。持续时间可为数小时，数日或数周。紧张性兴奋可自发缓解， 或转入木僵状态。此型预后较好。
(四)偏执型(paranoid type)
在群体普查中约占半数。其临床表现以相x,-t稳定的妄想为主， 往往伴有幻觉(特别是幻听)。多中年起病，缓慢发展，初起多疑敏感逐渐发展成妄想， 以关系，被害妄想最多见。妄想内容多离奇、荒谬、脱离现实， 妄想的范围常逐步扩大， 泛化， 不少患者常几种妄想同时存在。幻觉以讽刺、批评、评议、威胁命令等使人不愉快的内容多见。患者在妄想、幻觉的支配下表现出相应的行为，如闭门不出、恐惧不安、报复、跟踪等。大多数患者不愿暴露自己的病态体验，沉湎于妄想或幻觉体验之中，行为孤僻，不与外界接触。部分患者由于起病缓慢隐蔽， 而患者又因可保持部分工作能力，抑郁(post schizophrenia depression)
指患者在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁持续2周以上，此时可残留有精神症状， 一般以阴性症状多见。抑郁程度常为轻、中度，但自杀的危险性增高，应予注意。
