发病机制：

    1.病理

    (1)大体类型：

   
    ①早期直肠癌：早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变，一般无 淋巴结转移，但癌肿侵至黏膜下层者，约有5%ｖ10%可发生局部 淋巴结转移。大体所见可分为3型：A.息肉隆起型：外观为局部隆起的黏膜，可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况，此型多为黏膜内癌；B.扁平隆起型：黏膜略厚，表面不突起或轻微隆起，呈硬币状；C.扁平隆起伴溃疡：如小盘状，表面隆起而中心凹陷，见于黏膜下层癌(图1)。

   
    ②中晚期直肠癌：中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部 淋巴结转移。可分为3型：A.隆起型：特点为 肿瘤向肠腔内生长，状似菜花或息肉样，边界清楚，有带蒂和广基2种；B.溃疡型：又称局限溃疡型，状如火山口，形状不规则，边缘隆起，此型 肿瘤组织向肠壁深部生长，易侵犯邻近器官与脏器或发生 穿孔；

   
    ③浸润型：浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者 肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清；后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高，较早出现 淋巴结转移，预后较差。

    (2)组织学类型：

   
    ① 腺癌：癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度，按Brodeis法可分为?ｖ?级，即高分化、中等分化、低分化和 未分化癌四级(图2)。

   
    ②黏液癌：其最大特点是癌组织内存在大量黏液，黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。细胞外黏液可表现为：A.形成大片—黏液湖―；B.出现囊 腺癌结构，囊内含有大量黏液。细胞内黏液表现为胞浆内充满黏液，将胞核推向一侧，整个细胞形同印戒，又称印戒细胞癌(图3)。

   
    ③ 未分化癌：癌细胞较小，呈不整齐的片状排列，无腺管结构，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管。

   
    ④ 类癌：起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞，多属非亲银性，不会分泌生物活性物质，临床上无 类癌综合征表现。病理学上有4种组织类型：A.腺样癌：癌细胞排列成腺管样；B.条索型：癌细胞排列成实性条索，间质反应明显，酷似硬癌；C.实心团块型：癌细胞排列成实心团块状；D.混合型：即上述3种类型的任意混合存在。 类癌的生物学行为偏向良性，生长较缓慢。

    (3)扩散与转移：

   
    ①直接浸润：癌肿一旦在黏膜上发生，在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长，一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长，一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm，绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润，浸润越深，发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与 肿瘤恶性程度有关。

   
    ②淋巴转移：癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方，反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧，只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下。这些淋巴引流方向实际上也代表了 肿瘤淋巴道转移的方向。淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围、深度、 肿瘤类型及恶性程度密切相关。Fenoglo等明确指出，结直肠黏膜层无淋巴管，癌肿局限于黏膜时不会发生 淋巴结转移，只有当癌肿侵犯黏膜下层后，才有可能发生淋巴转移。郁宝铭等对886例 结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现，局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移；浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移；浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移，高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%。

   
    ③血行播散：直肠的静脉主要汇流到门静脉系统，因此肝脏是最易受累的脏器。诊断 大肠癌时已有10%ｖ15%的病例有肝转移。可有许多个 肿瘤细胞转移到肝脏，但转移的大多数癌细胞处于休眠状态，只有少数 肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面，一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关，腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌，而且离肛门越近，血行播散发生率越高。

   
    ④种植转移：常见于3种情况：A.腹腔内种植：当癌细胞向肠壁深部浸润突破浆膜时，可脱落到腹腔内其他脏器表面继续生长，形成腹腔内种植性转移。好发部位有大网膜、肠系膜、盆腔腹膜等，以盆腔Douglas窝附近较为常见。腹膜种植广泛时常伴癌性 腹水。B.肠腔内种植：癌细胞在完整的黏膜上一般不易种植，但如黏膜有破损，则可在破损处发生种植；C.手术伤口种植：手术时可将癌细胞带到手术野及伤口引起医源性种植。

    2.临床病理分期  结直肠癌的临床病理分期是根据 肿瘤局部浸润扩散范围、区域 淋巴结转移情况以及有无远处脏器转移三项指标进行评估的结果，其意义在于为判断病情的发展、决定治疗方案以及估计预后提供依据。目前常用的分期方法有2：Dukes分期和国际TNM分期。

    (1)Dukes分期的改良方案：自1932年Dukes提出对 结直肠癌的分期标准后，几经改良，已使其各期含义完全不同，如不注明何种改良，已无法了解其所指病情究竟如何，同时也使各组资料无法对比。为此，1978年我国 大肠癌工作者在全国第一次 大肠癌科研协作会议上对Dukes分期的改良方案作了统一使用标准，这一改良方案的原则是在尊重Dukes原始各期含义的基础上进行更细致地划分，具体方案如下：

    A期  肿瘤局限于肠壁

    A ₀  肿瘤局限于黏膜层或原位癌

    A ₁  肿瘤侵及黏膜下层

    A ₂  肿瘤侵犯肌层

    B期  肿瘤穿透肠壁，侵入肠周脂肪结缔组织或邻近器官，无 淋巴结转移，尚可切除者。

    C期  不论 肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴侵犯者。

    C ₁  肿瘤附近 淋巴结有转移

    C ₂  肠系膜血管根部 淋巴结有转移

    D期  远处脏器有转移如肝、肺、骨骼、脑等；远处 淋巴结如锁骨上 淋巴结转移；肠系膜血管根部 淋巴结伴主动脉旁 淋巴结有转移；腹膜腔广泛转移；冰冻盆腔。

    (2) TNM分期：1950年国际抗癌联盟(UICC)提出国际上应统一采用TNM分期作为 恶性肿瘤的临床分期以便正确反映和比较各组资料的情况和疗效。以后由美国癌症分期和疗效总结联合委员会(AJC)承担对 大肠癌分期的研究，并建议采用UICC的TNM分期系统。至1978年AJC的建议在UICC会议上得到认可和推荐，他们的意见如下：

    T  原发 肿瘤

    T ₀  临床上未发现 肿瘤

    T _is  原位癌

    T ₁  癌肿局限于黏膜或黏膜下层，包括 腺瘤 癌变

    T ₂  癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越肠壁

    T ₃  癌肿穿透肠壁累及邻近组织器官

    T ₄  癌肿穿透肠壁并侵入邻近器官形成瘘管者

    T ₅ T ₃或T ₄、局部侵犯已超出邻近组织或器官者

    T _x  局部浸润深度不详

    N  区域 淋巴结

    N ₀  淋巴结无转移

    N
【病因】

病因：导致 结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类。

    1.饮食因素

    (1)脂肪、纤维素与热卡：饮食因素在 结直肠癌发生中具有极其重要的地位。目前在世界范围内 结直肠癌占 恶性肿瘤的第2位，在西方发达国家它占第2位，而在一些不发达国家中它仅占第8位。流行病学观察和实验研究表明饮食在 结直肠癌发生中具有决定性地位，脂肪消耗量的增加与 结直肠癌发病率的上升是平行的，直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群，其 结直肠癌的病死率也高。从低脂肪饮食区至高脂饮食区的移民研究发现其 结直肠癌的发生率与原来国家相比明显增高了。从日本移民至夏威夷的移民患 结肠癌的死亡明显增加，从波兰移民至澳大利亚的移民也呈现这种病死率的增高。许多对照病例的研究均支持脂肪摄入与 结直肠癌的相关性。但其他流行病学资料并不证实这种相关性，尤其在同一国家的不同地区，例如美国犹他州 结肠癌的发病率比美国平均发病率低得多，而按人口每人的脂肪的消耗量则是相同的。流行病学资料之所以出现这种矛盾现象是因为没有考虑那些对抗 结肠癌发生的保护性饮食因素。从北欧的一个研究发现丹麦人的 结肠癌发病率明显比芬兰人高，虽然脂肪摄入是相同的，但芬兰人摄入纤维素量比丹麦人高，从而表明纤维素可能具有调节脂肪的致癌作用。最近，Willett等再次证实 结肠癌的发生与动物脂肪的消耗量呈正相关。此外，最近的一个流行病学研究分析脂肪摄入与各种癌肿的关系中发现脂肪摄入与结直肠等6种癌肿的发生有肯定的关系。

    大多数流行病资料表明 结肠癌与总的脂肪消耗量相关而不是与特殊的食物脂肪有关。但也有流行病学研究阐述脂肪类型与 结肠癌关系的；一些研究认为与动物脂肪相关，另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)诱发的实验性 结肠癌中，高浓度植物油和多不饱和脂肪膳食的动物具有较高的发病率。反之，高度多不饱和鱼油和单不饱和橄榄油则在动物的化学性诱导的 结肠癌中却并无增强作用。Reddy等(1991)报道在一组化学性诱发的 结肠癌实验中发现，脂肪类型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所处的时间均对 结肠癌的发生有作用。有两个报道表明单不饱和脂肪对 结肠癌则起保护作用。Anti等(1992)报道一个双盲对照研究的结肠 腺瘤病员对补充12周鱼油进行活检。在补充鱼油2周内结肠隐窝的上端部分增生速度减慢。这种减慢被认为是抑制 腺瘤的形成。

    食物脂肪在结肠中促发癌肿的生化机制尚未肯定，推测有几个机制：
    ①食物脂肪引起胆汁中类固醇的增高，而后者对结肠上皮有损害作用，并可引起结肠上皮的过度增生；
    ②在脂质过氧化过程中产生的自由基有促进致癌作用；
    ③某些脂肪酸通过结合细胞膜、引起细胞膜流度的改变和对致癌物质反应的变化而促进其致癌作用；
    ④亚油酸过多可增加某些前列腺素的合成，而后者则起促癌剂的作用，刺激细胞增生；
    ⑤食物脂肪决定肠道细菌的性质，而肠道细菌在致癌原的代谢中具有重要地位；
    ⑥脂肪的致癌作用并不在于其化学成分的特殊，而与其热卡密度相关。因为脂肪的热卡密度最高，故其致癌性最强。

    现在还不知道食物脂肪应限制到什么水平能达到减少其对结肠的致癌作用，在美国和某些西欧国家饮食中平均脂肪含量约占总热量的40%，这与第三世界国家饮食中脂肪仅占总热量的10%ｖ25%形成鲜明对照，动物的研究显示当食物脂肪从总热量的10%增至40%时，有诱发结肠 肿瘤的剂量效应。

    饮食中另一个与 结直肠癌发生有关的因素是纤维素。Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人饮食中含纤维素较高，因而 大肠癌的病死率较白人低，而白人摄入纤维素极少。但此后的流行病学研究结果却是不一致的。这种不一致可能由于食物纤维素并非一种特殊的化学性实体，而是一个多种多样的复合物，其惟一的共同点是来自于植物并对人的消化酶的作用具有抵抗力。不同的纤维素具有不同的生理化学特性，并可通过各种途径影响结肠的环境和结肠黏膜。有些食物纤维素如麸糠通过结肠并无变化。另一些纤维素如果胶几乎完全被结肠内细菌所粉碎，且大部分变为短链脂肪酸。这些脂肪酸调节结肠pH，并被结肠细胞用作主要能量来源。

    大多数流行病学研究只是从总体来分析含纤维素食物与 结肠癌的关系，并不研究特殊的纤维素。但有些研究中 结直肠癌的危险性是与特殊的纤维素或特殊的含纤维食物相关，Kunes等发现十字花科的蔬菜如花茎甘蓝、花椰菜、卷心菜、汤菜对 结肠癌具有防护性抵抗作用。但无法知道其保护作用是由于这些蔬菜中的纤维素还是由于所含化学预防物质如萝卜硫素，它能刺激酶来中和自由基，动物模型中显示特殊的食物纤维素麸糠和植物纤维素具有保护抵抗致癌原引起的 结肠癌，但果胶则不能。但某些纤维素则能引起结肠黏膜的变化，表示具促进致癌过程。在实验性诱发的 结肠癌中，食用小麦麸糠、果胶可增加DNA合成、黏膜团块和细胞移行、但燕麦麸糠则不能起这些变化。必须强调这些效应可能不一致，并可能与种族、性别或其他因素有关。考虑到食物纤维素由不同的生理化学组成，看来如果确有保护作用的话，可能对某些纤维素特异。

    纤维素对防护 结肠癌发生的作用机制尚未阐明，但有下列几种可能性：
    ①结肠中传递时间缩短，从而使肠腔内致癌原与结肠黏膜的接触时间缩短；
    ②纤维素与肠腔内的致癌原结合和稀释，从而中和了其有害作用；
    ③代谢胆汁酸的结肠菌种改变；
    ④食物纤维素在结肠内代谢为短链脂肪酸后使结肠内pH降低。pH的下降引起可能有害的游离脂肪酸和胆汁酸去离子化。最近Cummings报道12个国家

中20个人群 结肠癌的发生率与粪便量呈负相关，并指出当纤维素摄入＞18g/d使粪便量＞150g/d时，可预防 结肠癌的发生。

    动物研究和一些流行病学资料提示热卡摄入过多和肥胖可增加各种器官癌的发生率。Tanaenbaum的早期和最近的研究都证明限制热卡摄入和降低体重可抑制化学性诱发的 肿瘤包括 结肠癌。国际流行病学关系研究和 病例对照研究表明增加热卡消耗和增加体重都提高患 结肠癌的危险性。美国癌肿学会的研究发现体重指数与 结肠癌的发生率呈正相关。在居住在夏威夷的日本人中也看到有这一现象。但也有流行病学研究未发现体重与 结肠癌之间有关系。在最近举行的—癌肿发生中热卡和能量消耗―的研讨会中得出结论：—营养过度直接与癌肿的高危险性有关―。但必须注意到热卡摄入、能量消耗、体重和内分泌环境之间有着复杂的关系即使热卡摄入确实增加癌肿发生，尚需判断其主要因素究竟是热卡、代谢率或体重的直接作用或综合作用。

    根据上述情况，最近几年中美国和其他国家都推荐一些预防癌肿的饮食要求，下列是美国癌肿学会(ACS)国立癌肿研究所(NCI)推荐的方案：
    ①减少脂肪摄入至总热卡的30%以下。
    ②增加纤维素摄入至20ｖ30g/d，最高达35g/d。
    ③包括各种蔬菜和水果。
    ④防止肥胖。
    ⑤适度饮酒。
    ⑥尽量少吃腌和烟熏的食品。

    NCI的食谱中脂肪减至总热卡的30%可能太少，如减少至总热卡的20%ｖ25%可能更为恰当。

    (2)维生素和矿物质： 结肠癌的发生率受到环境
出版社：人民卫生出版社
作者：汪建平（中山大学中山医学院）
】描述为：">    1．病因 直肠癌的发病原因尚不清楚，其可能的相关因素如 结肠癌所述。
2．大体分型 也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。
(1)溃疡型：多见，占50％以上。形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易 出血，此型分化程度较低，转移较早。
(2)肿块型：亦称 髓样癌、菜花形癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。
(3)浸润型癌：亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。
3．组织学分类
(1) 腺癌：结、直肠 腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状 腺癌和乳头状 腺癌，占75％～85％，其次为粘液 腺癌，占10％～20％。
    ①管状 腺癌：癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化 腺癌、中分化 腺癌和低分化 腺癌。
    ②乳头状 腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。
    ③粘液 腺癌：由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性度较高。
    ④印戒细胞癌： 肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。
(2)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌， 肿瘤由 腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。
(3) 未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。
结、直肠癌可以在一个 肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全致，这是结、直肠癌的组织学特征。
4．临床病理分期 参照 结肠癌分期。
5．扩散与转移
(1)直接浸润：癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1．5～2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。
(2)淋巴转移：是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围 淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的 淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌(以腹膜返折为界)向上方和侧方转移为主。大宗病例报道(1500例)，发现 肿瘤下缘平面以下的 淋巴结阳性者98例(6．5％)；平面以下2cm仍有 淋巴结阳性者仅30例(2％)。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟 淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。
(3)血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。直肠癌手术时约有10％～15％的病例已发生肝转移；直肠癌致 肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。
(4)种植转移：直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌偶有种植转移发生。

流行病学： 结直肠癌是我国常见 恶性肿瘤之一。近年来其发病率正呈上升趋势，并以 结肠癌发病率的增高尤为明显，直肠癌的发病率则保持不变，因而在 结直肠癌中， 结肠癌与直肠癌的比例正在发生明显的变化，在 结直肠癌高发地区中这一现象表现得尤为突出。但就全国范围而言，至少目前我国直肠癌仍占整个 结直肠癌的60%ｖ70%。在 结直肠癌低发地区如印度、塞内加尔和东欧，直肠癌的发病率可高于 结肠癌。在直肠癌中约有3/4的病变位于腹膜返折平面以下，这是我国直肠癌的一大特点。一般直肠癌以男性好发，男性与女性发病率的比例为1.5∮1ｖ2.0∮1。我国男女发病率的比例较为接近，为1.3∮1ｖ1.4∮1。

    从美国不同种族的发病情况中发现，文化和社会经济的差异如生活方式(饮食习惯，吸烟和/或饮酒，生育情况，体力活动，高危职业)或可能是基因和环境因素的相互作用。在少数种族中，发病率，病死率和生存情况可受到优质保健护理和预防性医疗的影响。在美国不同种族和民族发病率的分布上可分为3个水平，日裔美国人和美国的白人与黑人发病率最高，华裔和菲律宾美国人发病率居中，墨西哥裔和美国土人的发病率最低。

    从移民的研究中清楚显示出移居美国的年代越久，其发病率越接近美国而不同于原来国家，这一特点在第2、3代移民中表现得非常明显，从而再次显示出所谓种族或民族的差异主要在于环境因素或更简单地说是生活方式、饮食习惯的改变。移民发病率的变化不但见于美国，澳大利亚的资料也足以说明这一点，例如来自波兰、南斯拉夫、希腊、意大利的澳大利亚移民在移居前死于 结肠癌的危险性为澳大利亚人的0.3ｖ0.7倍，但在澳大利亚居住16年以上后，波兰移民死于 结肠癌的危险性就与澳大利亚出生的人相同。但来自南斯拉夫、希腊和意大利移民患 结肠癌的危险性仅0.7。而移民澳大利亚的波兰人一般具有较高的社会经济地位和远离农村，这必然要影响移民前 结肠癌病死率的基础水平。

    世界各国城市中 结直肠癌的发病率比农村高，居住在城市比出生在城市更具有重要意义，但这一情况在我国有例外。例如浙江省嘉善县地处农村，但 结直肠癌的发病率则高居全国榜首，这是因为该地区为 血吸虫病流行区，又是 结直肠癌的高发区。上海市的青浦县也是 血吸虫病流行区，其 结直肠癌的发病率也较某些大城市高。据美国的统计报道认为城市较农村高发的原因在于社会经济状况，社会经济发达越高的地方 结直肠癌的病死率也越高。Baguet等报道作为城市发达标志的人口密度与 结直肠癌的发病是平行的。在美国文化程度极高的阶层中，白人直肠癌的发病率比黑人高，但 结肠癌则无差异。对目前美国和其他发达国家 结直肠癌的相对危险性来说社会和经济因素已经不明显了。

    一般认为 结直肠癌不是一个职业性疾病，然而由于社会阶层和生活方式的危险因素或由于工作中有特殊的接触或暴露，在某种职业群中 结直肠癌的危险性有增高。例如在汽车制造工业中，由于暴露在木头、金属、塑料、玻璃纤维以及各种浓烟和溶剂，这些技术工人 结直肠癌的发生率和病死率的危险性增高2ｖ3倍。有报道在石棉与 结直肠癌间也有一些关系，尤其是温石棉，因为在与石棉接触的 结直肠癌病员中 肿瘤组织内可见石棉纤维与石棉体的形成，但也有报道在一个人群基础的对照研究中 结直肠癌的发生率与石棉暴露的密度、时间、潜伏期等均无关。

    此外，还发现 结直肠癌与体力活动呈负相关，尤其与左半结肠关系密切，右侧结肠和直肠也有此现象。据报道久坐工作(工作时间内活动＜20%)的发病率为活动量＞80%工作时间者的1.6倍。

    结直肠癌在一些高发国家中被认为是一耉年的常见病，美国的资料显示90%发生在50岁以后的患者。但我国 结直肠癌的发病年龄比西方国家要年轻，30岁以下的达11%ｖ13%。40岁以下约占1/3。因此患者平均比国外年轻10岁以上。

诊断：本病的诊断并不十分困难，约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶。但直肠癌的误诊率却很高，其主要原因是医生忽视了直肠指诊。基于直肠癌属于常见的消化道 恶性肿瘤，但又极易误诊，临床医师应对每一个具有 便血、直肠刺激症状或大便习惯改变者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查，以及早发现病变。

鉴别诊断：在肛肠科诊疗过程中，通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观，良恶性一时也难于鉴别，因此常易误诊。直肠黏膜外肿块其起源复杂，可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织。根据病 变性质这些肿块可分为3类：
    ① 良性肿瘤，如 平滑肌瘤、 纤维瘤等；
    ② 恶性肿瘤(包括原发和转移)，如 平滑肌肉瘤、 恶性淋巴瘤、 畸胎瘤、 胃癌种植转移等；
    ③炎性肿块或其他良性增生，如 痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化，结核性病性肉芽肿等。

    以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少，多数是以直肠会阴部症状而发现的，这些症状与直肠癌症状又极为相似，所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆，尤其是 肿瘤突破直肠黏膜者。全面地询问病史，对诊断有一定帮助，腔内B超可确定肿块大小及范围，对判别肿块来源也有帮助。对于较大的肿块或来自骶骨的 肿瘤，CT或MRI可了解 肿瘤的占位情况及破坏情况。有一部分 肿瘤来自于胃肠 肿瘤的转移，应注意寻找原发病灶，如胃镜、钡餐等。肿块活检是惟一的确诊手段，活检应在良好的麻醉下进行，松弛肛门括约肌，切开黏膜层，在明视下切取肿块组织。一次活检失败后可多次重复，多数病例可获得确诊。

预防：目前没有相关内容描述。

治疗：

    1.手术治疗的方式  手术治疗是 直肠癌获得根治的惟一方法。目前常用于 直肠癌的手术方式有以下几种。

    (1)腹会阴 直肠癌联合切除术(abdominoperineal resection)：即A-P切除术，又称Miles手术，这是治疗 直肠癌的经典术式，1908年Miles首先详细描述了这种手术的操作过程，手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除，还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等，并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道。现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术，在诸多方面有所改良，这主要表现在：
    ①适应证的改变，许多病例已由后来的一些保肛手术所替代，此种改变的理论基础是对 直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识；
    ②骶前间隙及会阴部伤口的处理，Miles只用敷料填充伤口，任其开放等待二期愈合，而现在一般将会阴部伤口一期缝合，骶前间隙内放置胶管引流；
    ③ 淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保留的功能性扩大 淋巴结廓清；
    ④与Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除；
    ⑤腹壁造口技术，在这方面有了许多的研究和改进。

    (2)低位前切除术(Dixon手术)：是Dixon于1939年倡导的保肛手术。手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8cm以上的 直肠癌或其他恶性 肿瘤，在使用吻合器的条件下，可使距肛缘5cm以上的 直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。

    (3)结肠经肛管拖出术(Bacon手术)：这种手术由Babcock(1932)首创，后由Bacon(1945)推广，现在进行的多为改良的Bacon手术。适应于距肛缘6ｖ10cm的 直肠癌。如乙状结肠系膜太短。切除 肿瘤后无足够长度的结肠拖出肛门，或游离直肠和乙状结肠后血供不良，则不适应做这种手术。腹部操作基本同Dixon手术，会阴部操作是经肛在齿状线上方切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下固定于肛门。10ｖ14天后切除肛门外多余结肠，这种手术由于操作比较繁琐，目前多由Dixon手术取代。

    (4)经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术)：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术，Parks于1972年提出这一手术方法，他在Bacon手术的基础上进行了改良，同时保留了肛门内外括约肌。这要求保留一定长度的直肠，并将保留之直肠残端黏膜自齿状线上剥除(仅保留内括约肌)，然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行单层缝合。这一手术方法适用于距肛缘5ｖ7cm以上的 直肠癌，癌肿远侧直肠切除不少于2cm。经过长期观察，Parks手术的长期效果是良好的，其5年生存率与术后复发率均与Dixon手术差不多。但并发症较多，处理困难。

    (5)直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)：经腹将 直肠癌病灶切除后，将远侧直肠残端关闭，并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠 肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存质量。

    (6)其他：除了以上几种比较常用的术式之外，还有一些术式可供选择：
    ①经肛门直肠 肿瘤局部切除术；
    ② 后盆腔清除术；
    ③ 全盆腔清除术；
    ④经骶尾直肠 肿瘤局部切除术；
    ⑤经腹骶直肠切除术；
    ⑥经耻骨径路 直肠癌低位切除术；
    ⑦腹会阴切除、肛门成形术；
    ⑧腹会阴切除、原位肛门重建术；
    ⑨腹腔镜下 直肠癌切除术；
    ⑩姑息性手术：如乙状结肠造口，姑息性局部切除等。这些术式各有其相

应的指征，可根据病情需要、医者技术而选择。

    2.手术方式的选择  直肠癌手术所面临的关键问题仍是保肛问题，众多的术式也是围绕此问题而产生。如何根据病情选用好最适宜的术式，使患者达到既根治了疾病又有良好生活质量，则是专科医师所经常面临的抉择。

    (1)直肠的外科分段与术式选择：直肠解剖学上的上中下段分界尚无统一标准，多数学者认为肛管长约3.5cm，距肛管3.5ｖ8.0cm为直肠下段，8.0ｖ12.0cm为直肠中段，12.0ｖ16.0cm为直肠上段。尽管直肠的长度相对恒定，但个体之间仍有较大差异，因此规定这样一个国际公认的标准似乎不切实际。而从外科学角度提出直肠的外科分段应该更符合实际需要，有人认为其分段的大致标准是：肛管-齿状线以下到肛缘的距离，为2.0ｖ3.0cm；直肠下段-距肛缘6.0cm以下；直肠中段-距肛缘6.0ｖ8.0cm范围内的直肠，上界为腹膜反折水平以下；直肠上段-距肛缘8.0cm以上的直肠，即腹膜反折水平以上的直肠。

    根据这样的直肠分段标准，在单一考虑 肿瘤所在部位因素的情况下，术式选择宜遵循：
    ①直肠上段癌原则上都可选作直肠前切除术，但对癌肿已浸透肠壁向周围浸润者，为了切除的彻底性，可考虑行Hartmann手术或Miles手术等术式；
    ②直肠中段癌，腹膜反折以下的癌肿，在直肠得以从盆底充分游离后，并保证 肿瘤远侧肠管能被足够切除(一般为2ｖ3cm)的情况下，肛提肌以上残留的直肠长度是决定手术方式的重要因素。残留直肠大于2cm者考虑作Dixon手术，小于2cm者可用吻合器作超低吻合术或Bacon手术或Parks手术；紧贴肛提肌者作Miles手术；
    ③直肠下段癌主要采用Miles手术，近年来对早期病例也行局部切除。

    (2) 肿瘤病变特点与术式选择：
    ①当癌肿已侵犯肛管直肠环时，Miles手术是惟一可供选择的术式；
    ②当癌肿位于直肠前壁，侵犯女性阴道或子宫者可选作 后盆腔清除术；侵犯男性 前列腺或 膀胱而无其他组织结构受累可作 全盆腔清除术；
    ③病灶位于腹膜反折线以下，局限于黏膜或黏膜下层，分化程度高， 肿瘤直径＜3cm者，可作经肛门或经骶或经会阴局部 肿瘤切除术；
    ④对原发病灶能切除伴有孤立可切除性转移灶者，可争取一期切除原发灶和转移灶；对转移灶不能切除者，宜将原发灶切除，术后给予其他辅助治疗；
    ⑤癌肿局部浸润、固定，经分离后虽能切除，但对局部切除的彻底性有怀疑，估计局部复发的可能性较大，而肛提肌又可保留者，可选用Hartmann手术，局部标上银夹，术后辅以 放射治疗，2年后如局部无复发，而患者有恢复肠道连续性的要求，可再次剖腹探查，如确无异常情况，可行结肠直肠吻合术；
    ⑥癌肿局部浸润、固定，分离切除困难而又无远处转移，可先作乙状结肠襻式造口，同时经直肠上动脉插管作区域性 化学治疗或作 放射治疗，如治疗后 肿瘤缩小，则可考虑作二期 肿瘤切除；如 肿瘤变化不大或进一步发展，则继续保持乙状结肠造口状态，以防止梗阻；
    ⑦癌肿浸润、固定，伴有远处转移或腹腔内广泛播散，宜作横结肠襻式造口，防止梗阻。笔者根据以上的原则，对某些病例采用了下列的选择：A.为了改善患者术后的生活质量，对8例直肠中下段癌并肝转移患者，因原发灶能切除，而 肝脏转移灶又不能切除，所以采用了Dixon手术；B.对16例 直肠癌并肝转移患者，因原发灶能切除，而对 肝脏的转移灶采用了不同方式处理：6例行肝叶切除；4例行肝 肿瘤局部切除；6例行肝动脉结扎、栓塞、 化疗，均取得良好效果。

    (3)患者特点与术式选择：
    ①某些高龄或有重要脏器功能障碍者，无法耐受经腹部的直肠切除术， 肿瘤?3cm时可作经肛 肿瘤局部切除，手术前、后应加做 放射治疗。晚期有梗阻者作为姑息处理，用电灼、液氮冷冻或激光部分去除 肿瘤组织以疏通肠道。
    ②患者心理状态：这主要涉及保肛问题，原则上应在最大可能达到治愈的前提下才考虑患者的生存质量。但如患者一味追求保肛，就要考虑患者的意见，在有可能牺牲根治的情况下保留肛门。然而这种做法应是在患者具有强烈书面要求的情况下作为不得已的选择。
    ③患者的经济情况：如患者仅有勉强进行手术治疗的经济条件，而无法保证后续的综合治疗，手术则以根治性切除为主。
    ④患者的肥胖程度和盆腔大小：有些病例尽管直肠 肿瘤位置不很低，但如果患者肥胖或骨盆狭窄，使得作结肠直肠手术吻合十分困难，这样很难保证吻合严密性，在无吻合器的情况下不妨改行其他术式。

    (4)双吻合技术的应用：自20世纪70年代开始管状吻合器在我国逐渐得到应用。吻合器的问世尽管解决了手工缝合的困难，但由于在盆腔深部进行直肠残端的荷包缝合仍十分困难，即使后来有了荷包缝合器，也未真正解决超低位吻合问题。双吻合器的出现则改变了这种困境，使得结直肠低位或超低位吻合变得容易而从容，从而使原本切除后无法进行对端吻合的病例完成了低位或超低位吻合，不但提高了保肛率，而且吻合口漏的发生率有了显著降低。目前结直肠双吻合器吻合和结肠J形袋肛管吻合已成为当前保肛手术中两个主要术式，手术方法。

    上海瑞金医院(1993ｖ1996)报告了183例 直肠癌手术，其中124例为低位 直肠癌，占同期 直肠癌的71.26%，其中有61例属超低位前切除术(即吻合口距肛缘?3cm)，占全部 直肠癌病例的35.06%。全组吻合口漏发生率为4.03%，局部复发率为6.45%。湖南医科大学附属第二医院外科自1998年以来采用双吻合器为低位 直肠癌病人行低位前切除术30例，吻合口最低者距肛门仅3cm或小于3cm，除了在短期内排便功能有一定影响外，未见其他并发症。为了确保疗效，选择病例时以病变属早、中期为好(Dukes A和B期)，中晚期病例酌情选用，但要求术前、术后采用综合治疗。

    有资料显示双吻合器吻合术后排便功能要优于Parks手术，一般认为在距肛门7cm以上的吻合，其功能良好；在距肛门5cm的吻合口常有排便功能不良，特别是吻合口距肛门仅3cm者症状更重，主要表现为排便次数增多、里急后重。但这种排便功能不良随着时间的推移一般均可恢复，通常不超过1年。近年国外为了改善术后的排便功能，有学者将结肠J形袋肛管吻合术取代结肠肛管直接吻
    1．治疗原则
(1)当前对 直肠癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，包括 化疗、放疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗。而综合治疗的应用则需根据病期、 肿瘤恶性度以及病人的具体情况而定。
(2)外科手术的主要目标是根除 肿瘤以达到长期生存目的，但还必须兼顾力争术后有良好的生活质量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。但不应为追求术后生活质量而放弃根除手术的原则。
(3)对进展期病变已无法行根除l生切除的病例，治疗目的是延长生存，减轻病痛和改善生活质量。鉴于肠道 肿瘤最终会发生梗阻、溃烂 出血而引起穿孔，故只要 肿瘤可以切除，均应争取作原发 肿瘤的姑息性切除，并进行综合性治疗。
(4)对 肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切除的病例，若无远处转移可采用以放疗和 化疗相结合的综合治疗。在临床上无梗阻症状时，无须考虑作预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造口；如开始时即伴梗阻症状，则宜先行造口手术，再给予放疗。对 肿瘤局部广泛浸润伴远处转移的病例，则不宜放疗，只能行以 化疗为主的综合治疗。
(5)对伴远处器官单发转移的病例，可行一期切除原发 肿瘤与转移 肿瘤，或先期切除原发 肿瘤二期切除转移 肿瘤，手术前、后辅以 化疗。对伴远处器官多发性转移的病例，如原发性 肿瘤尚能切除者、则可作原发 肿瘤的姑息性切除加手术前、后化疔，对原发 肿瘤已无法切除的病例、则给予以 化学治疗为主的综合治疗。
(6) 直肠癌伴急性梗阻时如经积极非手术治疗能得到缓解，则可行择期手术；但经积极非手术治疗不能缓解时则可行急症手术，并争取一期切除原发 肿瘤，对可恢复肠道连续的病例应先行结肠造口，二期再予吻合恢复肠道连续。
(7) 直肠癌并发急性穿孔时，应在积极抗 休克的同时进行急诊手术。 肿瘤能一期切除者应尽量一期切除， 肿瘤不能切除时应尽量在 肿瘤近端作结肠造口，并清除造口远端肠腔内粪质，防止粪便继续通过穿孔处进入腹腔。
2．手术前准备同 结肠癌。
3．手术方式的选择原则 当前在 直肠癌中保留肛管括约功能的手术已成为首选的术式，但并非所有的 直肠癌病例均能选作保肛手术，还有一定比例的病例无法选作保肛手术，故在手术方式的选择上有几条原则是需要遵守的：
(1)手术方式的选择需根据下列几个因素来决定：
1) 肿瘤距肛缘的距离：距肛缘5cm 以内的病变，首选腹会阴切除术(即Miles术)。
2)病变的浸润范围：浸润范围广的原则上不宜选作保肛手术。
3)病变的恶性程度：恶性度高的切除范围要大一些，保留肛门的机会要低一些。
4)病员的体形及性别：男性肥胖者保留肛门的难度大，可能性低，反之女性、瘦的病员，保肛成功率会高一些。
5)病员的年龄、 体质以及原有肛门括约肌功能：老年原有肛门括约肌功能较弱的病员，保肛手术后会出现失禁现象，故还不如选作腹会阴切除术，反之老年体弱但肛门括约肌功能仍强者，符合保肛条件者仍以保肛手术为选，因为保肛手术的创伤比腹会阴切除术小。
(2)最终的术式选择应在术中根据病员情况全方位考虑后决定，不能完全凭术前检查作定论。
(3)女性位于直肠前壁的 肿瘤或 肿瘤侵犯肠周径≥1／2者，为降低术后局部复发的几率，可选作包括子宫、附件在内的 后盆腔清除术。
(4)选作 肿瘤局部切除术的病例应符合下列条件：
1)局限于黏膜或黏膜下层的 肿瘤(即原位癌和早期癌)；
2) 肿瘤大小≤3cm；
3) 肿瘤呈增生隆起型或浅表溃疡型；
4) 肿瘤属低恶性或一般恶性；
5)无直肠系膜 淋巴结肿大；
6) 肿瘤距肛缘＜7cm；
7)老年、体弱伴心、肺、肝、肾功能不全，对经腹手术不能耐受的局限于肠壁内的 肿瘤，可以考虑采用以局部切除术为主的综合治疗。
(5)术式的选择除上述因素外，还受到器械设备、病员经济条件、术前辅助治疗的应用，以及外科医师的技术因素等多方面的限制与科技发展新技术、新术式的出现和影响，因此最终还必须根据具体情况来决定。
4． 放射治疗 以往认为 直肠癌对放疗是不敏感的，现已肯定放疗对 直肠癌有一定疗效，属中度敏感，不能取代外科手术但可用作辅助治疗，目前常用的有下列几种方法：
(1)术后放疗：这是比较传统也是欧洲推荐的方法，主要适用于Dukes’B、C期病例，其优点是 肿瘤负荷小，照射目标通过术中放置标记可更正确，缺点是手术后影响局部组织的血氧供应，故放射敏感性降低；放射的副反应增强，并发症增多，特别对保肛手术后放射性直肠炎和吻合口狭窄的风险均较大，对提高 肿瘤切除率和保肛成功率并无影响。对降低局部复发率的疗效肯定，对提高生存率的作用不明显，术后放疗剂量常在6OGy左右，术后放疗常在伤口愈合、术后1个月左右给予。
(2)术前放疗：这是当前美国采用的方法，主要用于Dukes B、C期病例，主要优点是局部血氧供应好，放疗敏感性高，可使 肿瘤缩小，降低病期，提高手术切除率和保肛成功率；重建肠道连续不受放射影响，放射性直肠炎和吻合口狭窄的发生率低；总的放疗副反应发生率低。对降低术后局部复发率疗效肯定，与术前 化疗合用可进一步提高放疗疗效，并可提高术后生存率。因此在有条件的情况下，可优先考虑选用。术前放疗剂量以40～45Gy为宜。放疗结束后应休息4～6周再行手术，手术时间过早有增加术中 出血和组织器官损伤以及增加术后并发症的危险。复发再手术病例宜常规术前放、 化疗后再手术。
(3)夹心放疗：特别适用于老年、体弱、对经腹手术耐受性差而术前检查 肿瘤尚局限于肠壁的低位 直肠癌，可于术前1天给予一个较大剂量的照射，第2天立即行 肿瘤局部切除，术后待伤口愈合即再继续化、放疗的病例，术前给5～10Gy，术后再给45～50Gy。放疗剂量可视病员耐受程度作适当的调整。
(4)术中放疗：在有条件的医院，对术中发现 肿瘤局部浸润或手术不能根除的部位可采用术中放疗，其效果较术后放疗佳，副反应也可较轻，但必须注意控制剂量不能按体外放射剂量来计算。因其作用要增加好几倍，如给同样剂量将造成严重的毒副反应。
(5)直肠腔内放疗：这种放疗由于其穿透力小，故仅适用于浅表的病变，亦即黏膜和黏膜下早期癌不适宜于局部浸润深的病变，不能用于取代术前或术后放疗。
5． 化疗治疗 同 结肠癌。

出版社：人民卫生出版社
作者：汪建平（中山大学中山医学院）
】描述为：">    手术切除仍然是 直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗和 化疗可一定程度上提高手术疗效。从外科治疗的角度，临床上将 直肠癌分为低位 直肠癌(距齿状线5cm以内)；中位 直肠癌(距齿状线5～1Ocm)；高位 直肠癌(距齿状线10cm以上)。这种分类对 直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠，这两种分类有所不同。
1．手术治疗 凡能切除的 直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行 直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。
手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。最近大量的临床病理学研究提示， 直肠癌向远端肠壁浸润的范围较 结肠癌小，只有不到3％的 直肠癌向远端浸润超过2cm。这是选择手术方式的重要依据。
(1)局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的 直肠癌。手术方式主要有：
    ①经肛局部切除术；
    ②骶后径路局部切除术。
(2)腹会阴联合 直肠癌根治术(Miles手术)：原则上适用于腹膜返折以下的 直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域 淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3～5cm的 皮肤、 皮下组织及全部肛门括约肌(图4O-21)，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。

(3)经腹 直肠癌切除术( 直肠低位前切除术、Dixon手术)：是目前应用最多的 直肠癌根治术(图40-22)，适用于距齿状线5cm以上的 直肠癌，亦有更近距离的 直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋与直肠下段或肛门吻合，近期内可以改善控便功能，减少排便次数。是否 制备J形结肠储袋，主要是根据残留的直肠长度；残留的直肠长度少于3cm，J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直接吻合好。
(4)经腹 直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的 直肠癌病人(图40-23)

直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合)，但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对 淋巴结清扫，周围被侵犯脏器的处理尚有争议。 直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫； 直肠癌侵犯 膀胱，行直肠和 膀胱(男性)或直肠、子宫和 膀胱切除时，称为全盆腔清扫。
施行 直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。二者有时需权衡利弊，选择手术方式。晚期 直肠癌，当病人发生排便困难或 肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。
2． 放射治疗 放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于晚期病人或手术未达到根治或术后局部复发的病人。
3． 化疗 结 直肠癌的辅助 化疗或 肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。给药途径有动脉灌注、 门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注 化疗等，以静脉 化疗为主。 化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。目前一线联合 化疗药物的组成主要有三个方案：
    ①FOLFOX6方案： 奥沙利铂100mg／m ²，亚 叶酸钙(CF)200 mg／m ²， 化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2．4～3．6g／m ²持续48小时滴注，每两周重复 共10～12疗程。
    ②XELOX方案：为 奥沙利铂和Xeloda的联合用药。
    ③MAYO方寨 是5-Fu和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助 化疗能明显提高
    Ⅱ～
    Ⅲ期结、 直肠癌的5年生存率。
最近几年，大量文献报道新辅助 化疗(即术前 化疗)可使 肿瘤降期，提高手术切除率。
4．新辅助放 化疗 在欧洲， 直肠癌行新辅助放 化疗得到众多医疗中心的认同。 直肠癌在术前行直线加速器适型放疗2Gy／次，5次／周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的 化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案2～4个疗程，术后再辅以 化疗。术前放 化疗能使 直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放 化疗对 直肠癌的治疗是有益的。
强力推荐在
    Ⅲ、
    Ⅳ期结、 直肠癌病人中应用辅助 化疗、新辅助 化疗；而在中低位、中晚期 直肠癌建议新辅助放 化疗，大多数文献报道在
    Ⅱ期病人中也可获益，
    Ⅰ期结、 直肠癌病人不建议使用辅助 化疗。
5．其他治疗 目前对 直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出良好的 临床应用前景。低位 直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状。
肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。施行根治术时，若腹股沟 淋巴结已证实有转移，须同时清扫已转移的两侧腹股沟 淋巴结。如无转移，术后亦应在双侧腹股沟区施行预防性放疗。

并发症：

    1.结 肠梗阻  是直肠癌的晚期并发症之一，可为突然发生，也可为逐渐发生。多由 肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致，也可由于 肿瘤处发生急性 炎症、充血、 水肿、 出血等所致。

    2.肠 穿孔  直肠癌并发 穿孔有2种情况： 穿孔发生在癌肿局部；近侧结肠 穿孔，系癌肿梗阻的并发症。 穿孔发生后，临床可表现为弥漫性 腹膜炎、局限性 腹膜炎或局部 脓肿形成。弥漫性 腹膜炎常伴有 中毒性 休克，病死率极高。

预后：近年来，直肠癌在诊断和治疗方面已取得了较大的进展，直肠癌根治术后5年生存率由过去的30%提高到50%左右。但总的预后改善并不明显，其原因是影响直肠癌预后的因素众多。

    1.临床因素与预后

    (1)年龄和性别：青年人 结直肠癌的预后早已引起国内外学者的关注。据国内统计，30岁以下的青年人 结直肠癌预后较差。在3147例 结直肠癌中，青年人术后5年生存率为40.1%，而耉年患者则为51.4%。影响青年人 结直肠癌预后不佳的原因可能是：
    ①青年人患病后就诊较晚，从而延误诊断，影响及时治疗；
    ②青年人患浸润型病变的比例明显高于耉年组。组织类型则以 黏液腺癌、中分化 腺癌、低分化 腺癌和印戒细胞癌较多；
    ③青年人患直肠癌侵及浆膜外的比例和 淋巴结转移的比例均高于耉年组。总之，青年人 结直肠癌预后差的主要原因可能与 肿瘤分化较差、诊断偏晚、印戒细胞癌较多有关。男女病人预后的差异不大。

    (2)临床症状和并发症  一般认为，有临床症状和无临床症状的两组病人5年生存率不同，Beahrs报道，有症状组的5年生存率为49%，普查时发现大便有隐血而提示病人就诊的无症状组，其5年生存率则为71%。   

    当病人患病过程中出现并发症时，预后较差。根据不同的并发症判断其预后也有差异。

   
    ① 出血：以 出血为主要症状的病人预后较好。这与病人早就诊、早治疗有关，Thoms报道，以 出血为主就诊者，5年生存率为54%。

   
    ②梗阻：合并梗阻的病人预后较差，切除术后的5年生存率为30%ｖ40%。其主要原因是病人出现梗阻时仅50%的病人可行根治术，无 肠梗阻的病人约80%以上可行根治术。

   
    ③ 穿孔：合并 穿孔的病人预后较差，游离 穿孔和限局性 穿孔的预后也有差异。Glonn报道，1815例 结直肠癌病人中癌性 穿孔病人89例，其中41例 穿孔至腹腔内，5年生存率仅为7.3%；另48例 穿孔至肠腔周围形成炎性包囊，5年生存率为41.1%。

    (3)原发 肿瘤的部位： 结直肠癌发生的部位与预后有关。右 结肠癌的预后最好。Diron报道，右 结肠癌病人的5年生存率为72%，降 结肠癌为68%，乙状 结肠癌为44%，直肠癌为47.4%。我国的统计以回盲部及升 结肠癌病人的预后最好，5年生存率分别为57%和58%。就直肠癌而言，病变部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的预后也不同，Gifehrist报道，腹膜返折以下无 淋巴结转移的直肠癌病人5年生存率为49%，腹膜返折以上伴 淋巴结转移者则为40%。另外， 结直肠癌 肿瘤的大小与预后也有关系。据统计， 肿瘤小于2cm时，病人5年生存率为73.2%，大于2cm时，5年生存率为50%左右。

    2.病理因素与预后

    (1)癌肿的组织学类型和分化程度：组织学类型反映了癌的生物性质，是判断预后的最基本的因素，它与分化程度密切相关。近年来，Grinnell根据组织腺体排列结构、核极性及核分裂提出的分级法应用最广。组织学类型中高分化组有高分化 腺癌、乳头状 腺癌，其预后最好；中分化组有中分化 腺癌、 黏液腺癌，其预后次之；低分化组有低分化 腺癌，预后最差。三组5年生存率分别为70.3%、49.6%和26.6%，差异显著。鳞癌和腺鳞癌5年生存率为54%和55%。印戒细胞癌预后最差， 类癌预后最好。 黏液腺癌的预后也不好，5年生存率仅为34%。

    (2) 淋巴结转移和浸润深度：有无 淋巴结转移及转移 淋巴结的数目对预后有很大影响(表2)，浸润深度与预后也有密切关系，浸润越深，预后越差(表3)，而 淋巴结转移情况对预后的影响比浸润深度更为明显。

    (3)远处转移：是否有远处转移是判断预后好坏的重要标志， 结直肠癌发生远处转移的比例较大。在诊断时已发现10%ｖ25%的 大肠癌病人有肝转移，根治术后发生肝转移(异时性肝转移)的病人为16%ｖ22%。据报道，1387例孤立性肝 转移瘤切除术后的5年生存率为36%。同时性肝转移与 结肠癌同期切除后的5年生存率为27%，异时性肝转移切除后的5年生存率为31%。同时合并其他器官转移时预后较差。脑转移并非少见，约为10%，预后更差。

    3.生物学参数与预后

    (1)癌胚抗原(CEA)：CEA是从大肠 腺癌及胚胎大肠黏膜组织中分离出来的抗原，为糖蛋白。CEA的血清正常值在5mg/ml以下。大量临床资料证明， 大肠癌病人术前血清CEA值升高，表示病变范围较广，术后预后较差。CEA、CA19-9和CA-50的测定对预后的判断有一定的意义。单项检测敏感度不高，联合检测有诊断价值。瑞金医院报道，182例 结直肠癌根治术后，随访在2ｖ10年间，用CEA检测，敏感性为63%，两项联合检测，敏感性为86.36%。因此，联合检测可作为判断预后的指标。

    (2)癌细胞核DNA：应用细胞流式仪测定 肿瘤细胞DNA的倍性来判断病人的预后已成为热点，但对 结肠癌预后的判断价值仍有争论。Kokal等分别分析了77例及147例原发性 结直肠癌细胞核DNA含量与其复发和预后的关系，发现癌细胞核DNA含量与其复发和预后的关系密切，非整倍体直肠癌无复发期及生存期明显低于二倍体 肿瘤病人。回归分析表明， 结直肠癌细胞核DNA倍体是预测复发及预后最有意义的指标。

    4.治疗方式与预后  结直肠癌的预后受多方面的影响，但最重要的是根据 肿瘤侵犯的范围，按Duke＇s分期采取合理的以外科手术为主的综合治疗措施。目前直肠癌根治性切除术后5年生存率仍在50%左右，故单纯外科手术治疗不能令人满意。为提高治愈率，获得最佳的预后，早期诊断和治疗仍然是提高生存率的关键。对结直肠的癌前病变不容忽视，息肉或 腺瘤应根据病理特征及时处理。以手术为主，既要彻底切除，又能保存机体功能，提高生活质量，降低手术病死率。手术中尽量做到不触摸 肿瘤所在肠段，以避免由于触摸 肿瘤而导致播散，由此可使5年生存率提高16%。加之在术前、术后进行综合治疗，如辅助放疗、化疗、免疫治疗，可进一步消灭局部残留癌灶或远处微小转移癌灶，进一步提高生存率。

    在诸多影响预后的因素中，放疗对于直肠癌的预后有着密切的关系，曾有学者报道，225例术前经40Gy/3周光子束照射，然后行根治手术，该组病人的生存率与局部复发率比对照组有明显差异，其5年生存率达到60%ｖ70%，而且局部复发率明显降低。国外资料报道，手术中加用放疗和不加用放疗的5年生存率与局部复发率也有差异(表4)。